ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

 

La importancia e invisibilidad de las enfermeras en Atención Primaria de Salud

The importance and invisibility of the nurses

 

 

Rafael Serrano-del-Rosal^1,3, Julia Ranchal-Romero^2,3

¹Doctor en Ciencias Políticas y Sociología, Científico Titular.
²Licenciada en Investigación y Técnicas de Mercado, Técnico Superior de Investigación.
³Instituto de Estudios Sociales Avanzados, Consejo Superior de Investigaciones Científicas. Córdoba, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Los estudios realizados para medir la calidad de un servicio sanitario, muestran que la satisfacción del paciente es un instrumento importante para evaluar aquélla y el funcionamiento real de dicho servicio. La información que aportan puede ser una buena guía para los políticos o gestores encargados del diseño y puesta en práctica de programas orientados a aumentar la calidad y eficacia sin olvidar a una parte fundamental: sus usuarios. En este contexto se enmarca un proyecto de investigación que se lleva a cabo en el Instituto de Estudios Sociales Avanzados del Consejo Superior de Investigaciones Científicas en colaboración con el Servicio Andaluz de Salud. Bajo este marco, el objetivo de este trabajo es conocer la importancia que tiene la satisfacción de los usuarios con los profesionales de enfermería, en el conjunto de su satisfacción con el servicio sanitario recibido. Para ello, se exponen los resultados de un riguroso análisis con los datos del estudio de satisfacción del usuario de Atención Primaria del año 2008. Se plantea la siguiente paradoja, los usuarios están claramente satisfechos con los enfermeros, con un porcentaje por encima del resto de los profesionales, sin embargo, cuando dichos usuarios conforman su satisfacción global con el servicio recibido, la importancia de estos profesionales disminuye notablemente centrándose principalmente en el papel de los médicos.

Palabras clave: Enfermeras, Atención primaria, Satisfacción de los usuarios.

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ABSTRACT

The studies carried out to measure the quality of the health services show patient satisfaction as an important tool to evaluate the actual running of the service and its quality. This information can be a good guide in the design and implementation of health programs aimed at increasing their quality and efficiency for policy makers and managers. In this context, the aim is to know the importance of user satisfaction with nursing professionals in all of their overall satisfaction with the health service received. An empirical study is been undertaken at the Institute of Advanced Social Studies of the Higher Council for Scientific Research in collaboration with the Andalusian Public Health Service. Data are obtained from the Primary Care Services User Survey in 2008. As a result of a rigorous analysis, users are very satisfied with nurses but the importance of these professionals focus decreases significantly in favour of the role of doctors when these users make up their overall satisfaction with the service received.

Key words: Nurses, Primary care, User's satisfaction.

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Introducción

Una parte fundamental de las políticas sanitarias en las sociedades occidentales contemporáneas es el proceso de evaluación de las acciones sociales llevadas a cabo, a partir del cual se pueda mejorar la calidad de los servicios que se prestan a los ciudadanos. Para el seguimiento y evaluación de los servicios sanitarios se ha introducido como estrategia la recogida sistemática y el análisis de la opinión de los propios usuarios, fundamentalmente por considerarse que éstos pueden aportar información de primera mano sobre muchos aspectos de los servicios sanitarios que es difícil conocer de otra forma, y sobre la calidad percibida de los mismos, entendida como la percepción subjetiva que éstos tienen sobre el servicio prestado. Esta estrategia de gestión de los servicios públicos implica una concepción de los ciudadanos como parte activa y central tanto en la definición, como implementación y evaluación de las políticas públicas.^1-3

Bajo este enfoque, el análisis de la satisfacción del usuario es de gran importancia para el conocimiento y gestión de estos servicios, básicamente por la estrecha y confirmada relación existente entre la calidad y la satisfacción con las prestaciones ofrecidas.⁴ El instrumento más utilizado para determinar cuál es la satisfacción con un servicio es la encuesta a usuarios,^5,6 que permite recoger y sistematizar las opiniones de éstos. Mediante este instrumento, se logra que el individuo realice una valoración de todas las características contempladas del servicio sanitario y, en función de sus necesidades y expectativas, les de un valor.⁷ El conocimiento de dichas opiniones sería la base empírica para una gestión que tenga por objetivo ofrecer un servicio de mayor calidad.^8,9

Cabe señalar que cuando los individuos expresan su satisfacción con un servicio, son capaces de distinguir varias dimensiones del mismo, y evaluarlas separadamente en términos de cuál es su satisfacción en cada una de estas dimensiones.^10-12 Es importante destacar que no todos los aspectos se valoran igualmente por lo que, una vez conocida la satisfacción en cada uno de ellos, puede determinarse cómo contribuyen a la configuración de la satisfacción global con el servicio recibido. En la evaluación de los servicios sanitarios públicos, un elemento fundamental a tener en cuenta es la valoración de sus profesionales, tanto desde el punto de vista técnico, como a nivel relacional y trato con el usuario.

El objetivo de este artículo centrado en el ámbito asistencial de atención primaria es conocer la satisfacción de los usuarios del Servicio Andaluz de Salud (SAS) con los profesionales de enfermería, y comprobar cómo contribuyen estos profesionales a la formación de la variabilidad de la satisfacción global con el servicio sanitario prestado en Andalucía. Para lograr este objetivo, se ha utilizado como material los resultados del proyecto de investigación llamado Opinión y nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios sanitarios públicos en Andalucía para el año 2008. Este proyecto se viene realizado anualmente desde el año 1999 por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados de Andalucía (IESA-CSIC) en colaboración con el SAS.

 

Metodología

En el estudio a usuarios de atención primaria se entrevista a personas que han acudido a alguno de los centros de salud de todos y cada uno de los distritos sanitarios de atención primaria de Andalucía. La encuesta es personal y se realiza a la salida de los centros, tras la visita al médico de familia, pediatra o enfermera. El diseño consiste en tantas muestras independientes como distritos sanitarios, con al menos 400 entrevistas en cada distrito, distribuidas proporcionalmente según el tipo de centro sanitario, tamaño del municipio, grupos de edad y sexo de los usuarios.

El muestreo es estratificado por conglomerados (siendo cada conglomerado un centro de salud), con submuestreo aleatorio sistemático de personas dentro de cada conglomerado, cubriendo cuotas de sexo y edad. Para conseguir estos objetivos, se ha calculado en primer lugar el número de visitas diarias de cada centro, a partir de los datos de población de referencia por edad y sexo proporcionados por el SAS y los resultados obtenidos sobre frecuentación de los ciudadanos andaluces a los servicios de Atención Primaria según el Barómetro Sanitario del año 2007. El tamaño de la muestra total en el año 2008 ha sido de 23.373 entrevistas.

A continuación se describe la metodología del estudio en tres etapas para conseguir analizar la relación existente entre las distintas dimensiones del servicio y la satisfacción global en Atención Primaria.

1^a Etapa: Formación de variable dependiente. El cuestionario del estudio contiene tres preguntas de satisfacción general, que recogen información sobre el nivel de satisfacción con el servicio recibido, confianza con los profesionales y la fidelización al centro sanitario. Estas tres preguntas se han introducido de forma intencional en diferentes posiciones en el cuestionario (una al principio, otra hacia la mitad del cuestionario y otra próxima a su finalización) con objeto de solventar los problemas de posición y sesgos de los que se había dado cuenta en estudios similares. Estas preguntas son las siguientes: P2 ¿Cómo se encuentra usted de satisfecho/a con el servicio que recibe en este centro?, P20 ¿Qué grado de confianza tiene usted en la asistencia que le prestan en este centro? y P54 ¿Recomendaría usted a un familiar o amigo este centro?

En primer lugar, se decide construir una variable de satisfacción global, que sea un resumen de las tres originales y, a la vez, que sea más explicativa que cualquiera de las tres independientemente. Dado que se parte de que estas preguntas miden una misma variable subyacente, que es la satisfacción general con la Atención Primaria, se ha procedido a resumirlas en una sola variable. Las tres variables que se pretenden resumir no están expresadas en la misma escala, ya que dos de ellas tienen cinco categorías (muy insatisfecho, insatisfecho, ni satisfecho ni insatisfecho, satisfecho y muy satisfecho) mientras que la pregunta sobre la recomendación del centro es dicotómica (sí y no).

Para resumir las tres variables, se utiliza el análisis de componentes principales para datos categóricos, y se obtiene la nueva variable que queda definida como "Satisfacción global en Atención Primaria". Con un autovalor de 1,70, esta nueva variable resume el 56,7% de la información contenida de forma conjunta por las tres preguntas anteriores.

2^a Etapa: Selección de las variables independientes. Una vez creada la variable de satisfacción global interesa conocer cómo ésta se relaciona con cada uno de los diferentes indicadores de satisfacción del estudio (el valor 1 para "satisfechos" y el valor 0 para "insatisfechos"). El porcentaje de insatisfechos con un aspecto está formado por las respuestas en las categorías muy insatisfecho, insatisfecho y ni satisfecho ni insatisfecho, y el porcentaje de satisfechos está formado por las respuestas en las categorías satisfecho y muy satisfecho (en una escala de tipo Lickert de 1 a 5). Se excluyen a todas las personas que contestan no sabe o no contesta, y en su caso, no procede.

Tras realizar análisis de significatividad entre la satisfacción global con cada indicador del estudio, se concluye que hay veinticuatro indicadores de satisfacción relevantes para incluir en un análisis más exhaustivo, en el que se combinen los indicadores de tal manera que se pueda predecir lo máximo de la satisfacción global. La descripción de los indicadores de satisfacción utilizados en el análisis se presenta en la tabla 1.

 

Hay que tener en cuenta que muchos de los indicadores tienen una alta correlación entre sí porque explican aspectos muy similares del servicio, por lo que para evitar problemas de colinealidad, se realiza un análisis factorial por componentes principales. El objetivo del análisis de componentes principales es reducir las dimensiones de un conjunto complejo de datos dando cuenta de la máxima cantidad de variación posible encontrada en el conjunto original de variables. Esto es, un conjunto de variables se analiza para revelar las principales dimensiones de la variación. El conjunto original de variables puede ser reemplazado por un nuevo conjunto más pequeño, con una pérdida mínima de información.

Se obtienen cuatro factores o dimensiones, que aportan el 41,4% de la varianza total explicada. Por la forma en que quedan agrupados los factores o dimensiones se les denomina de la siguiente forma: Factor o dimensión 1 (Satisfacción con las instalaciones), Factor o dimensión 2 (Satisfacción con el acto médico), Factor o dimensión 3 (Satisfacción con la organización) y Factor o dimensión 4 (Satisfacción con los otros profesionales). Esta reducción de datos elimina los problemas de colinealidad que existían entre los indicadores, y posibilita una comprensión y explicación más sencilla de las dimensiones de la satisfacción global. La cantidad de varianza de cada indicador original que queda explicada en cada factor o dimensión viene recogida en la tabla 2.

 

 

En este caso, las dimensiones que se forman tras el análisis empírico de los datos son coincidentes con las que otros autores han propuesto teóricamente a partir de la investigación cualitativa y la revisión bibliográfica,^13-15 lo que confirma desde otro punto de vista la solidez de la agrupación realizada.

3^a Etapa: Análisis de la relación existente. Una vez definida la variable dependiente "satisfacción global en Atención Primaria" y las variables independientes (Instalaciones, Organización, Acto Médico y Otros profesionales), se realiza una regresión lineal, que nos cree un modelo que permita determinar la proporción de variabilidad de la variable dependiente que explican las variables independientes. Para investigar la significatividad y la importancia o peso relativo que cada dimensión tiene sobre la variabilidad de la satisfacción global en Atención Primaria, se estiman los índices de Pratt. El índice relativo de Pratt se presenta como el índice más apropiado para determinar la importancia relativa y ordenar las variables.¹⁶ (El índice relativo de Pratt es estricto en ordenar variables según la importancia relativa en las condiciones indicadas en la matriz de correlación, el tipo de distribución del modelo de respuesta, el uso de datos en escala Likert y el número de puntos de escala Likert).

Con el mismo procedimiento y para alcanzar el objetivo propuesto en este artículo, se analiza la variable en la que son valorados a los diferentes profesionales sanitarios: los médicos de familia, pediatras, enfermeros, auxiliares administrativos y celadores con la variable dependiente la satisfacción global en AP mediante una regresión para datos categóricos. El análisis se efectúa sobre todos aquellos usuarios que han emitido una opinión sobre todos los profesionales e imputando a la moda los casos perdidos.

 

Resultados

De los resultados obtenidos en el análisis realizado para este trabajo se interpreta que el 40% de la variabilidad de la satisfacción global con la Atención Primaria en el año 2008 está explicada por los aspectos organizativos, las instalaciones, el acto médico y otros profesionales.

Asumiendo la naturaleza multidimensional del concepto de satisfacción del paciente, examinamos la importancia de cada dimensión del servicio sanitario en la satisfacción global, usando los índices de Pratt para ver su importancia relativa en la satisfacción global con la Atención Primaria, ver tabla 3. La dimensión que más contribuye a la formación de la satisfacción es la referida al acto médico, con un 35,2% de importancia, seguida muy de cerca del sistema organizativo con un 34,9%, los otros profesionales con un 17,5% y el estado de las instalaciones con un 12,5%. Esto significa que, ceteris paribus, si algo negativo ocurre en lo que concierne al acto médico y a las cuestiones de organización, probablemente causará mayor insatisfacción entre los pacientes que en las otras dos dimensiones.

Si analizamos la satisfacción con todos los profesionales, ver tabla 4, tenemos que en la importancia a la hora de contribuir a la satisfacción global en Atención Primaria, son los médicos junto con las pediatras los que tienen más peso, un 51,4%, a continuación les sigue los auxiliares administrativos con un 31,2%, los enfermeros con un 14,9% y por último los celadores con un 2,4%. Estos datos dan cuenta de que la satisfacción del usuario con los profesionales de enfermería apenas varía la satisfacción global con el servicio de Atención Primaria.

 

Por otro lado, se comprueba en el gráfico 1 que los usuarios de los servicios sanitarios públicos de Andalucía valoran, a los diferentes profesionales del SAS, con niveles de satisfacción por encima del 85%. Se aprecian particularidades según el tipo de profesional, siendo los mejores valorados los enfermeros y obteniendo el nivel más bajo los auxiliares administrativos.

 

Los resultados del análisis de la importancia y la satisfacción se reflejan de una forma visual y clara en el gráfico 2. La valoración de los enfermeros es la puntuación más alta de satisfacción siendo su nivel de importancia relativa con respecto a la conformación de su satisfacción global uno de los más bajos en comparación con el resto de los profesionales de los servicios sanitarios.

 

 

Conclusiones

Es esencial destacar que en este estudio, cuyo objetivo está más orientado a la gestión y mejora del sistema sanitario público andaluz, los aspectos de organización tienen casi tanta importancia relativa como el acto médico en la conformación de la satisfacción global con el servicio sanitario recibido. Es más, según otros estudios realizados, los usuarios han situado a esta dimensión como el componente principal de la satisfacción, debido principalmente a que cuando las variables que componen el acto médico han alcanzado porcentajes muy elevados de satisfacción son las cuestiones de organización las que obtienen más relevancia.^17,18

Con respecto a los profesionales de los servicios sanitarios, la importancia de los auxiliares administrativos sobre la variabilidad de la satisfacción global está por encima de la obtenida por las enfermeras. Probablemente ello se deba a la estrecha relación que establecen los usuarios entre auxiliares administrativos y todas aquellas cuestiones relacionadas con la organización, dimensión que como se ha dicho es una de las que tienen mayor importancia para la variación de la satisfacción global con los servicios de Atención Primaria. No obstante, el estudio realizado da cuenta de una interesante paradoja: si se realiza un análisis descriptivo con los datos de Atención Primaria 2008, se observa como los usuarios están claramente satisfechos con las enfermeras con un porcentaje por encima del resto de los profesionales, sin embargo, cuando conforman su satisfacción global con el servicio recibido, la importancia de estos profesionales disminuye notablemente centrándose principalmente en el papel de los médicos y auxiliares administrativos. Probablemente los primeros como depositarios de las esperanzas^19,20 y bondades del sistema y, los otros, los administrativos, como los profesionales en los que se hace recaer la mayor parte de las dificultades organizativas. Todo ello, podría ser síntoma de un hecho muchas veces expuesto pero poco sustentado empíricamente cual es la invisibilidad de los enfermeros en la valoración global del servicio sanitario, lo cual probablemente sea el reflejo del papel secundario o subsidiario que este colectivo de profesionales sanitarios ha tenido hasta muy recientes fechas. No obstante, a nuestro juicio, la clara identificación de estos profesionales por parte de los usuarios, su alta valoración y el innegable papel que tienen actualmente como profesionales sanitarios independientes y fundamentales en la prestación de los servicios sanitarios, junto con la mayor visibilización que le esta dando el sistema sanitario andaluz con, por ejemplo, las consultas de enfermería, repercutirá a medio plazo en la superación de la paradoja descrita.

 

Agradecimientos

Los autores de este trabajo quieren hacer un agradecimiento a todos los miembros de nuestro grupo de investigación. Sin ellos no hubiera sido posible este trabajo, no solo por colaborar en la producción de los datos que son la base empírica de este trabajo, sino también por colaborar en las primeras versiones del mismo, aportar ideas y sugerencias y, sobre todo, por crear el mejor de los climas de trabajo posibles.

 

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Dirección para correspondencia:
Rafael Serrano del Rosal.
Instituto de Estudios Sociales Avanzados.
Campo Santo de los Mártires 7. 14004 Córdoba, España
rserrano@iesa.csic.es

Manuscrito recibido el 27.4.2009
Manuscrito aceptado el 28.7.2009