ARTÍCULOS ESPECIALES

CONSENSOS

 

Construcción de cuidados enfermeros culturalmente competentes*

Building culturally competent community nursing care

 

 

Ponente: Jody Glittenberg

PhD, RN, FAAN, AHNC, TNS. University of Colorado. Colorado Springs, USA. jglitten@msn.com

*Contenidos de la Mesa Redonda desarrollada dentro del Simposio Internacional sobre Investigación en Enfermería Comunitaria, moderada por la Dra. Sally Kendal, Director of CRIPACC and Professor of Nursing. University of Hertforshire, UK. Granada, Escuela Andaluza de Salud Pública, 4 y 5 de octubre de 2007.

 

 

Introducción: "Un nuevo comienzo"

"Acércate a la gente, convive con la gente, ámalos, aprende de ellos, empieza a partir de lo que ellos ya conocen, construye sobre lo que ellos desean, para que cuando te marches puedan decir: "lo hicimos nosotros"".

Sobre la pared del hospital Doc Berhorst, situado en las montañas guatemaltecas, yacía este proverbio chino el día en que conocí por primera vez (en 1971) a un hombre con visión de futuro, un médico misionero que pensó que otorgando competencia a la población maya, pobre y analfabeta, se podían construir comunidades saludables de gentes saludables. Ya entonces Doc se dio cuenta de que la prestación de asesoramiento y asistencia sanitaria era la mejor forma de resolver los grandes problemas sociales y de salud de este pueblo, que eran fundamentalmente la malnutrición, la salud, el analfabetismo, la pobreza y la falta de competencia para actuar. Tras once años de trabajo en esta República en vías de desarrollo, apliqué el sistema de apoyo social integrado de Doc para enseñar a los graduados universitarios una nueva forma de entender las sociedades y los sistemas. Le puse a este método, Proyecto GENESIS (que corresponde a las letras iniciales de General Ethnography and Needs Evaluation In a System; en español, Evaluación General de la Etnografía y Necesidades de un Sistema), el título de ‘un nuevo comienzo' y utilicé un método de investigación etnográfico (que viene a significar "una representación de las ideas de la sociedad"). Este sistema se ha utilizado durante más de 25 años con los graduados en Salud Comunitaria de la Universidad de Colorado. Otras universidades también han utilizado este modelo tipo de apoyo social integrado para diseñar y sostener comunidades saludables.

Comenzamos el método aplicando el proverbio chino -"Acércate a la gente…"- con cada grupo de estudiantes. Los estudiantes comparten los problemas de la comunidad con sus vecinos antes incluso de comenzar a elaborar conjuntamente su extenso proyecto semestral. Conviven con la gente, conocen la visión que tiene el pueblo de los problemas sanitarios y se informan sobre los recursos de que disponen para solventarlos. Las comunidades objeto de este estudio no han sido siempre ciudades, también se ha aplicado el método a otro tipo de sistemas, como, por ejemplo, una residencia de ancianos o una prisión. Finalmente, se expone públicamente el plan de actuación previamente elaborado de forma conjunta. A partir de este proyecto GENESIS inicial surgen nuevos proyectos de investigación en enfermería comunitaria.

 

Un destino social compartido

Como especialistas en salud comunitaria, no podemos seguir limitándonos simplemente a tratar las enfermedades, también debemos construir sociedades que permitan mejorar las condiciones sanitarias y sociales a todos los niveles (ANA 2000; Anderson, Gutherie, Schirle 2002; Winkler and Wallerstein 1997; Roberson 1999; y www.health.govdhealthypeople. Leading Health Indicators, 4-10-02) Todas las partes que componen una comunidad, no sólo la institución sanitaria pertinente, sino también la familia, la religión, la educación, los poderes político y jurídico, y la economía, son puntos críticos para la creación sociedades saludables. Se otorga a sus ciudadanos competencia para que por sí solos puedan continuar potenciando sus fortalezas y eliminando sus debilidades. La diversidad cultural se considera una fortaleza (Drevhahl 1999; Glittenberg 2001).

 

La comunidad como entidad cultural

Otorgar competencia a las comunidades implica, entre otras cosas, entender la diversidad cultural como una fortaleza. Una comunidad es una entidad cultural que incluye las creencias y comportamientos culturales de todos los individuos que forman parte de ese sistema. La migración es un fenómeno internacional, y las comunidades se enfrentan continuamente a sucesivas transformaciones y a nuevas culturas. La cultura actúa de agente protector, estableciendo los criterios y normas que determinan qué es un comportamiento aceptable y qué es un comportamiento inaceptable. Es importante discernir y comprender las normas culturales de cada comunidad o sistema concreto si las distintas culturas tienen que convivir en una misma sociedad. La cultura implica no sólo el comportamiento de una comunidad, sino también su historia, ecología, demografía, y su primera lengua hablada y escrita. La cultura une a los diferentes grupos sociales, religiosos y étnicos. Por tanto, la comunidad podría considerarse un sistema de individuos integrados en una red de culturas compartidas (Glittenberg 1997). Según Glittenberg (1988), debemos rechazar el concepto tradicional de asistencia sanitaria, que define la salud en relación únicamente con lo que ocurre dentro de los límites del hospital o con la limitada definición de una enfermedad determinada. Debemos ir más allá y ser plenamente conscientes del papel que representamos como impulsores de la salud y bienestar social de todos los ciudadanos.

 

Proyecto GENESIS: un modelo etnográfico de investigación

El siguiente trabajo de investigación, llevado a cabo en una comunidad violenta, Esperanza (un seudónimo), demuestra la utilidad del Proyecto GENESIS para afrontar las transformaciones que sufren las comunidades. El problema detectado en el estudio es la violencia, el principal problema de salud del mundo.

Las estadísticas sobre la tasa de delincuencia rompieron todos los récords en 1993, por lo que se le dio el nombre de "El Verano Violento". La muerte por disparo de un joven en una carretera local desencadenó la protesta de los vecinos de un pequeño pueblo fronterizo de la comunidad de Esperanza, que se manifestaron para gritar "basta ya". Durante décadas los vecinos del lugar habían vivido atemorizados por las bandas armadas y los traficantes de droga rivales. Me pidieron a mí, una investigadora, que los ayudara a descubrir por qué su comunidad era más violenta que otras. Aplicamos entonces el método de investigación Proyecto GENESIS, subvencionado por el National Institute on Drug Abuse (Instituto Nacional de Toxicomanías). Convivimos con los vecinos del lugar en un piso de renta baja en medio de una de las zonas más violentas de la ciudad. Asimismo, abrimos una oficina de consulta en la calle principal. Unos 50 estudiantes de distintas especialidades procedentes de tres universidades de la zona realizaron cortos periodos de prácticas con nosotros. Vivimos como buenos vecinos, como socios, como un miembro más de esta comunidad azotada por la pobreza.

Como buenos vecinos, participamos en todo tipo de actividades comunitarias, fuimos a las fiestas, plantamos jardines, fuimos a la iglesia, proporcionamos asistencia sanitaria, defendimos a las víctimas, dirigimos grupos de trabajo social, rellenamos las solicitudes de subvención para la policía y las agencias de servicios sociales, patrocinamos fiestas infantiles y proporcionamos asesoría individualizada a las familias. La gente nos aceptó y confió en nosotros, conocimos todos los aspectos de la vida de la ciudad y descubrimos por qué esta comunidad era más violenta que otras. Los miembros de la comunidad eran nuestros socios.

Descubrimos tres subgrupos culturales diferentes en la ciudad: (a) una minoría (1/3) de veteranos bien adaptados al lugar; (b) una mayoría (2/3) de inmigrantes mexicanos indocumentados; y (c) un número desconocido de traficantes de droga, incluyendo bandas criminales y prostitutas. La presencia secreta de este tercer subgrupo suscitaba el miedo en los demás vecinos. Tras recopilar información sobre los miembros de la comunidad, los vecinos solicitaron y recibieron, del Ministerio de Justicia de los EE.UU., una subvención del programa "Weed and Seed" (la parte "weed" o erradicación se dedica a la lucha contra la delincuencia y la parte "seed" o sembrado, a la política de apoyo al desarrollo comunitario). Con los fondos de la subvención para el desarrollo comunitario, que alcanzaban un total de 13 millones de dólares, la ciudad, con una población de tan sólo 5.500 habitantes, comenzó a experimentar un proceso de transformación.

El dinero de la subvención fue administrado por los mismos ciudadanos para cambiar el aspecto físico de la ciudad. Se pavimentaron las calles, se pusieron aceras, se demolieron las casas agrietadas... Las fuerzas policiales se duplicaron y además trabajaron más cara a cara con los vecinos, gracias a lo cual la tasa de delincuencia bajó a la mitad. La gente perdió el miedo y comenzó a salir de sus casas. Las mujeres se movilizaron para reducir el consumo de alcohol. En una ocasión, por ejemplo, se concentraron alrededor de un bar donde se llevaban a cabo actividades delictivas y permanecieron allí 24 horas al día durante más de un mes para poner fin a la situación. El bar fue cerrado y nunca más volvió a abrir sus puertas.

A pesar de estas visibles mejoras en la ciudad, continúa el tráfico de drogas en la frontera. La gran diferencia de riqueza económica entre Estados Unidos y México -a tan sólo unos 70 kilómetros de distancia- provoca la envidia en los ciudadanos mexicanos, que ven en EE.UU. una oportunidad para progresar. Los inmigrantes ilegales cruzan la frontera hacia los EE.UU, donde algunos acaban viviendo del tráfico de droga. La mayoría de los vecinos de la comunidad es gente muy trabajadora pero muchos están involucrados en el tráfico de drogas. Otros se muestran indiferentes, y te dicen: "¿qué otra cosa podemos hacer?". Hasta que no cambie la política del gobierno en materia del uso y venta de drogas y no se equilibren los niveles de riqueza económica entre los dos países, lo más probable es que el tráfico de drogas y la delincuencia sigan existiendo en la ciudad. A pesar de este problema permanente, se están haciendo progresos y la esperanza está creciendo.

 

Concluyendo

La competencia cultural en una comunidad concreta se adquiere estudiando su cultura a partir de la información recabada sobre sus propios ciudadanos. Ellos son los profesores. Si somos conscientes de la diversidad cultural, podemos crear sociedades y planes de actuación a partir de las percepciones y recursos de los propios miembros de la comunidad. Una comunidad culturalmente competente puede ser una entidad construida conjuntamente.

 

Bibliografía

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Roberson M (1995). Towards a new paradigm of community development. Community Development Journal 30(1): 21.        [ Links ]

 

 

Manuscrito recibido el 23.12.2007
Manuscrito aceptado el 27.8.2008