ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

La Racionalidad Medicalizadora. Contornos del pensamiento de la enfermería policíaca

The medicalized rationality. Outline of nursing as a government agent knowledge

 

 

Xabier Irigibel-Uriz¹

¹DUE, Nafarroako Unibertsitate Publikoa. Maestría de Ciencias de Enfermería, Universidad de Costa Rica. Costa Rica.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

La contextualización del ejercicio profesional de la enfermería en los sistemas sanitarios medicalizadores, caracterizados por la influencia de las lógicas de mercado y los cálculos políticos de las fuerzas hegemónicas, permite desarrollar una descripción, narrativa e histórica de los principales rasgos y características del contorno del pensamiento, las lógicas y racionalidades que sustentan el ejercicio de la enfermería policiaca. Una aproximación a las prácticas discursivas desde donde se cuestiona la hegemonía biomédica, el reduccionismo al que remiten las tendencias fenomenológicas de las principales teorías y la influencia de la ideología liberal en el conocimiento de enfermería.

Palabras clave: Enfermería, Epistemología, Medicalización, Conocimiento, Biopolítica.

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ABSTRACT

The contextualization of the infirmary professional exercise in the medicalizated sanitary system, characterized by the influence of the market's logic and political calculus that belong to hegemonic powers let's us; develop a historical and narrative description of the leading traits and characteristics surrounding the thought, it's logic and rationalities that substain the exercise of nursing as a government agent. An approximation to the discursive practice from where the biomedical hegemony, the reductionism to which the phenomenological tendencies of the main theories and the influence of a liberal ideology in the nursing knowledge are questioned.

Key words: Nursing, Epistemology, Medicalization, Knowledge, Biopolitics.

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Introducción

Como consecuencia de las transformaciones sanitarias, políticas y económicas acontecidas con los procesos de ajustes estructurales en Costa Rica y concretamente con los cambios impuestos con la "modernización" del sector salud, la enfermería ha quedado relegada a un ámbito meramente asistencial e intramuros. Excluidos de los equipos de atención primaría, la enfermería lucha por perpetuar su existencia aferrándose al ejercicio asistencial a través de la configuración de un perfil técnico, fragmentador, patocéntrico y medicalizador. La población, inmersa en un contexto de desigualdades sociales y paciente frente a los cuidados de los profesionales de salud, adolece de un sistema sanitario público cuyo debilitamiento y desmantelamiento, modernización para algunos, obliga a mendigar servicios médicos públicos. No ya servicios de salud, sino servicios médicos.

Las listas de espera, la burocracia sanitaria y la deshumanización de unos servicios de cuidado regidos por los compromisos de gestión, parecieran constituir la mejor campaña publicitaria de las lucrosas clínicas y hospitales privados. Centros de atención médica al alcance de unos pocos que consiguen "disfrutar" de la calidad y calidez de unos cuidados regidos no ya por los compromisos de gestión, sino por la solvencia de cada tarjeta de crédito.

Alejados de su fin social de construir respuestas a las necesidades y los problemas sociales asociados a la salud, el ejercicio profesional de la enfermería transita entre la servidumbre mercantilista que caracteriza a los cuidados privados y el asistencialismo caritativo al que empuja el debilitamiento del Estado de Bienestar. Ámbitos de cuidado público y privado que se sostienen gracias al ejercicio "profesional" de la enfermería, disciplina cuyo desarrollo histórico y epistemológico pareciera facilitar la perpetuación de un sistema sanitario a todas luces injusto, inequitativo e insalubre.

Frente a estas realidades, la enfermería lucha por generar las condiciones que permiten facilitar el proceso de comprensión y abstracción de la disciplina. Las descripciones desarrolladas en países tan diferentes como Canadá, España, Brasil o Costa Rica, reflejan los esfuerzos de desarrollo de una disciplina construida en clave de sometimiento. Luchas, problemas, anhelos e ilusiones de una profesión cuya coincidencia parecieran unificar la diversidad de cada realidad local.

Estudios como los de Perron, Fluet y Holmes,¹ Holmes y Gastaldo,² Irigibel-Uriz,³ o Lunardi,⁴ coinciden en explicar los diferentes contornos del presente y del desarrollo de la enfermería desde un marco que, a partir de los aportes teóricos de Michael Foucault, podrían identificarse como policíacos. El ejercicio profesional de la enfermería policíaca se refiere a aquel que se constituye en función de los parámetros de gobernabilidad que los grupos que dominan la emergencia de la existencia, consiguen instituir para reproducir las relaciones de fuerza que más les interesa. Hegemonía policíaca que emerge en el mismo instante en el que dejan de emerger otras formas de desarrollar la enfermería, cuyos efectos podrían no articularse con la reproducción del orden social que pretenden establecer las fuerzas que gobiernan la emergencia de la existencia, en este caso, la del ejercicio de la enfermería.

Este trabajo, constituye un esfuerzo de aproximación al conocimiento de la enfermería policíaca de Costa Rica. Un ámbito discursivo identificado como racionalidad medicalizadora y cuya emergencia, facilita, fundamenta y fortalece el ejercicio profesional cuyas lógicas parecieran responder a las necesidades de las fuerzas hegemónicas, más que a las necesidades de las personas y las colectividades.

 

Desarrollo

La teoría de enfermería nace con una fase eminentemente práctica a mediados del siglo XIX. Su principal exponente, Florence Nightingale, escribió la primera teoría de enfermería luego de obtener excelentes resultados en la disminución de la mortalidad en los hospitales militares de la guerra de Crimea. Como reflejo de las realidades sociales desde donde la enfermería se desarrolla y a pesar de considerarse como la madre de la enfermería moderna, fue la propia Nightingale quien tuvo que editar y publicar los tres libros que escribió pues su condición de mujer, la excluía del reconocimiento de ver publicado su pensamiento.⁵

Las formas de pensamiento de la modernidad desde donde emerge la enfermería institucionalizada en Costa Rica fueron dominadas por el peso de la Ilustración, cuya racionalidad instrumental utilitaria sustituye las explicaciones fundamentadas en aproximaciones mágico- religiosas y de tradición empírica e intuitiva que dominaban la racionalidad de los cuidados hasta el siglo XX. Desde esta racionalidad se procura el control del medio y la modificación de la naturaleza en provecho del ser humano y su libertad. En un contexto donde la expansión de la metrópolis exige nuevas formas de regulación y control, la conquista de la naturaleza y su modificación utilitarista, se procura mediante la corriente de pensamiento positivista.

Augusto Comte, fundador del positivismo, postula que solo es posible aprehender la realidad descubriendo las leyes naturales invariables que permiten verificar los hechos. Para Comte un hecho positivo es aquel "experimentable, verificable, repetido, que implica una ley natural, la cual a su vez se convierte en una ley científica".⁶ Comienza en esta época un despegue de pensamiento que disecciona el mundo para comprender los fenómenos y sus leyes, configurando el marco que dará forma a la corriente mecanicista.

La ciencia y su método científico facilitan el "progreso" a través de la conquista de leyes cada vez más universales, permitiendo una representación del mundo cada vez más compleja. Comienzan a extenderse incluso a las ciencias de la salud los principios de objetividad, neutralidad, (des)politización y empirismo que permearán las prácticas discursivas que fundamentan la construcción de la disciplina de enfermería en la modernidad. Estos principios reducen la comprensión de la realidad a acontecimientos lineales unicausales, negando la subjetividad y la complejidad de la vivencia y de las experiencias en el proceso de construcción de la salud; constituyendo una enfermería fundamentada en los valores de las ciencias naturales. Desde este marco de pensamiento, se establecen las bases que configurarán la unidad discursiva que dibuja el contorno del conocimiento posible para el periodo modernista, facilitando el anclaje del conocimiento biomédico, cuya racionalidad medicalizadora fortalece la institucionalización de la enfermería policíaca.³

A pesar de la oposición que enfrentan de la mayoría de los médicos, las escuelas de enfermería comienzan a nacer con el impulso de los éxitos de Nightingale. Desde el contexto utilitario, el control del medio hospitalario, ventilación, iluminación y aireación entre otras, adquiere una importancia fundamental;⁷ a pesar de que los trabajos de Nightingale en los hospitales de la Guerra de Crimea hubiesen destacado también por una perspectiva social que se desprende de la labor que desarrolló al crear salas de lectura y entretenimiento para los militares, y al organizar un sistema de remesas para que los militares enviasen parte de su sueldo a los familiares y evitasen gastarse el dinero consumiendo alcohol.⁴

La segunda teoría de enfermería no llegó sino hasta 1952 de la mano de Hildegarde Peplau. Las principales reflexiones epistemológicas todavía tardaron varias décadas más en aparecer. Meleis⁸ establece una serie de etapas en el desarrollo teórico y sitúa las reflexiones epistemológicas en la fase filosófica, fase en la que se profundiza el desarrollo teórico iniciado en las etapas anteriores y en donde se comienza a desarrollar la ciencia mediante las reflexiones en torno a la naturaleza del conocimiento, los métodos del conocimiento y las metodologías de investigación. Los principales aportes epistemológicos permiten describir el conocimiento que ha predominado desde el marco de la hegemonía de la racionalidad utilitaria:

Kim⁹ afirma que las teorías en enfermería han estado centradas en la inquietud de responder al ¿Qué se debe hacer? frente al ¿Qué es? o el ¿Qué debe ser? Planteamientos que sitúan a la disciplina en la corriente pragmática, característica que varias autoras asignan a la disciplina y que coincide con los principios de la razón instrumental utilitarista constitutiva de la modernidad.

Revisando la literatura de enfermería, pareciera haber un amplio consenso en afirmar que históricamente la disciplina de enfermería ha basado la construcción de su conocimiento desde el marco metodológico que ofrece el positivismo. Marco metodológico que sin embargo es considerado, por lo menos desde el discurso académico, como insuficiente para llegar a comprender la complejidad y la subjetividad propia de las interrelaciones que acontecen en el desempeño de la profesión, así como para acceder a las diferentes experiencias subjetivas de las vivencias de los procesos de salud de cada ser humano.

Gomes y Henríquez,¹⁰ al reflexionar en torno a los paradigmas del conocimiento retoman un estudio de Tinkle Beaton para evidenciar que a pesar de que el discurso académico conciba el paradigma positivista y las metodologías cuantitativas como orientaciones a extinguir en función de otras orientaciones como la Hermenéutica y la Fenomenología, la realidad se traduce en una hegemonía de abordajes empírico-analíticos, donde la necesaria objetividad y neutralidad de la ciencia limita el desarrollo del conocimiento de enfermería al marco biomédico - positivista.

Con la llegada de la revolución industrial, la concepción positivista se nutre de la orientación mecanicista para terminar de delinear el marco de la concepción del ser humano como una máquina formada por la suma de cada una de sus partes, todas independientes entre sí. Sustentada en esta perspectiva, la enfermería se configura en torno al paradigma de la Categorización,¹¹ interesada en eliminar los problemas, cubrir los déficit y ayudar a suplir las necesidades del ser humano, ente desligado de su entorno y convertido en un objeto pasivo en su propio proceso de construcción de la salud.

Desde estas estructuras racionales, la enfermedad y la muerte constituyen las fuerzas negativas que hay que combatir, mientras que la salud representa el estado de equilibrio altamente deseado. La enfermería desarrolla su quehacer ligado a la práctica y dirección médica. Intervenir significa "hacer para", aunque eso suponga relegar al paciente bajo los cuidados de los expertos profesionales. El entorno, separado del ser humano, es percibido negativamente como un ente hostil que debe manipularse y controlarse. Aspectos que junto a la orientación lineal, patocéntrica y el enfoque unicausal, reflejan el reduccionismo al que nos evoca el peso de la modernidad y el pensamiento positivista en la tradición enfermera.¹¹

El paradigma de la Categorización, como perspectiva reduccionista y fragmentaria, permite facilitar la articulación de la expropiación de la salud a la que evoca la medicalización de la vida a través de la presentación de diferentes profesionales de la salud, que en su papel de expertos, controlan la enfermedad a través de la intervención en la regulación del medio patógeno y el control y restauración de los valores normales de salud. El necesario y exclusivo dominio biomédico al que evoca este paradigma, articula el poder pastoral a través de la presentación de un profesional experto que guía el rebaño de pacientes pasivos, personas y colectivos expropiados de su capacidad de autocuidado.

Carper¹² aporta una serie de elementos que facilitan el análisis de las teorías al establecer una clasificación del contenido del horizonte de expectativas al que remite cada esfuerzo de construcción del conocimiento. En sus estudios, identifica cuatro patrones del conocimiento en enfermería: el estético, el empírico, el ético y el personal. El patrón estético y el empírico son los patrones predominantes en la disciplina de enfermería en Costa Rica.⁵ El patrón empírico representa el conocimiento al que se accede a través de los sentidos y se expresa mediante descripciones organizadas de hechos y observaciones. El patrón estético por su parte evoca al conocimiento que se construye para describir y sistematizar el arte de cuidar. Hegemonía empírica y estética que se traduce en el abandono de otros patrones como el ético o el personal y que refuerza los aportes de Kim cuando afirma que la enfermería se ha centrado principalmente en la inquietud de responder al ¿Qué se debe hacer? frente al ¿Qué es? o ¿Qué debe ser? la disciplina.⁹

Munhall¹³ añade a los patrones de Carper el patrón inconsciente y White¹⁴ el patrón sociopolítico. Meza,¹⁵ evidencia la ausencia del patrón sociopolítico en la perspectiva de los profesionales y estudiantes de enfermería justificada por el desarrollo del conocimiento desde un contexto social que no pareciera promover el pensamiento crítico, circunstancia que se refleja en las palabras de Meleis cuando afirma que: "Las enfermeras son conscientes de las consecuencias negativas del pensamiento o del discurso crítico. Por lo tanto, el cuestionar todavía se desalienta, revelarse es impensable, y la desobediencia se castiga".⁸

Meleis es la erudita que más ha profundizado en la descripción del desarrollo teórico en enfermería. Entre sus aportes epistemológicos más reseñables destacan la identificación y descripción de las fuentes que han predominado en el conocimiento en enfermería y los modelos teóricos que describe junto a Schultz.⁸ En relación a los aportes desarrollados por Meleis, pareciera que sus planteamientos, a pesar de asumir una perspectiva feminista, carecen de una perspectiva política, pues describe las fuentes del conocimiento como si fuesen aspectos ajenos a la imposición de determinadas posturas discursivas y al silenciamiento de otras formas posibles de discursos. Por su parte, la clasificación de Carper también pareciera cuestionable pues la categorización de las formas del conocimiento acontece desde una supuesta objetividad que desliga la descripción de las estructuras del conocimiento de cualquier análisis socio-político, llegando incluso a obviar, simbólicamente, el patrón socio-político al que hace referencia White.¹⁴

Kérouac y cols.¹¹ lideran los aportes epistemológicos de enfermería en relación a los paradigmas que han guiado la disciplina. A través de la descripción de los conceptos fundamentales de enfermería, establece las principales concepciones de los conceptos salud, persona, entorno y enfermería en los tres paradigmas que identifica: el Categórico, el Integrador y el de la Transformación. El paradigma de la Integración tiene sus orígenes en América del Norte, en el periodo de 1950-1975 y coincide con el surgimiento de los sistemas de seguridad social que aparecen luego de la Segunda Guerra Mundial y que terminan de dar forma a los sistemas sanitarios medicalizadores. Como prolongación del paradigma Categorizador, integra el contexto específico del fenómeno orientando el ejercicio profesional hacía la persona en su integralidad.

Este periodo es una época muy importante para el desarrollo de la ciencia de enfermería puesto que comienza a nacer en la década de 1950, la visión teórica de la enfermería en la Columbia University Teachers Collage. Preguntas esenciales en torno la naturaleza de la enfermería, su meta y su misión, despiertan la necesidad de transformar los planes de estudio hacia licenciaturas, lo que conlleva a una profunda reflexión y discusión sobre el currículo y la preparación de la enfermera. En ese contexto y desde ese espacio, nacen las teorías de Peplau, Henderson, Hall, Abdellah, King y Wiedenbach entre otras, las cuales supondrán la base para que desde la Escuela de Enfermería de Yale, a través de subvenciones federales, se consiga construir el desarrollo teórico de la ciencia enfermera que más tarde se extenderá a lo largo de todo occidente.⁸

En Costa Rica, la importación de las perspectivas y orientaciones construidas desde este marco acontece mediante una constante llegada de enfermeras "consultoras", financiadas por organismos internacionales como la OPS o la Fundación Rockefeller; y mediante una creciente oferta de becas para estudiar en el extranjero que son disfrutadas por las enfermeras que a lo largo de la segunda mitad del siglo XX influirán notablemente en los planes de estudio y en la perspectiva del ejercicio de la enfermería.

Del mismo modo, y para reflejar el carácter regional de este proceso, es significativo señalar que en la década de 1920, en Brasil, la Fundación Rockefeller con la intención de organizar el mercado de trabajo, fortaleció la salud pública brasileña y ejerció una profunda influencia en la formación de médicos y enfermeras, financiando la escuela de Enfermería de Ana Neri, orientada por enfermeras norteamericanas.¹⁶

Perspectivas integradoras que desde miradas fenomenológicas pudieran constituir una seudo transformación del reduccionismo positivista puesto que a pesar de evocar a ámbitos comunitarios e integradores, parecieran dar continuidad a la tendencia medicalizadora al omitir perspectivas socio políticas y económicas del abordaje del proceso de construcción de la salud. En este sentido, Gastaldo interpela las principales teorías de enfermería, cuyo fundamento es importado a Costa Rica, porque no cuestionan la injusticia a la que evoca los sistemas de salud que facilitan ámbitos públicos y privados; y porque tampoco "politizan la discusión sobre los cuidados de enfermería".¹⁷

Browne,¹⁸ destaca la continuidad a la que parecieran evocar estas nuevas perspectivas fenomenológicas respecto a la ausencia de análisis políticos y económicos, al afirmar que dicha integración, contexto - persona, acontece de forma reduccionista, ampliando el campo categórico a un contexto específico que no va más allá de la aceptación cultural de las percepciones y experiencias individuales. Reducción al ámbito cultural que pareciera no suponer una ruptura respecto al marco de medicalización de la vida, puesto que sigue limitando el ejercicio de la enfermería a perspectivas (des)politizadas. En esta aproximación a las prácticas discursivas que constituyen el fundamento racional de la enfermería policíaca, destaca, en última instancia, la pulsión del capitalismo, que como forma de dominación económica, también tendrá su reflejo en la construcción de la racionalidad que subyace el ejercicio profesional de la enfermería policíaca.

Browne¹⁹ describe en un excelente artículo la influencia de la ideología política liberal en la ciencia de enfermería. Sus principales conclusiones refieren que dicha perspectiva construye una hegemonía individualizadora del foco de la ciencia, alimentando la tendencia competitiva del mercado con una lógica donde prima el "sálvese quién pueda"; una visión esencialmente "igualitaria" y "equitativa" de la sociedad que conlleva una negación de las desigualdades e injusticias sociales como determinantes de los procesos de construcción de la salud; una introducción de la salud en las lógicas de libre mercado; una preferencia por el desarrollo del conocimiento políticamente neutro y el desarrollo de un conocimiento que reproduce el status quo más de lo que lo transforma.

 

Reflexiones finales

El escenario de desarrollo epistemológico descrito, permite identificar los principales rasgos del conocimiento que emerge y el conocimiento que no consigue emerger. Los principales contornos parecieran trazar un marco de desarrollo que transita desde un conocimiento biomédico, hacia perspectivas fenomenológicas e interpretativas, donde la reducción del peso del contexto a categorías culturales, pudiera perpetuar la tendencia medicalizadora de omitir categorías políticas en el ejercicio profesional y el desarrollo del conocimiento de enfermería.

Del mismo modo que el desarrollo anhelado hacia perspectivas fenomenológicas e interpretativas pudiera perpetuar y refundar las lógicas, el pensamiento y la racionalidad medicalizadora, las descripciones epistemológicas que emergen desde este marco podrían estar asumiendo como naturales el desarrollo epistemológico medicalizador, perpetuando, a pesar de su carácter innovador, la misma racionalidad que describen y que parecen criticar.

En cualquiera de las dos vertientes señaladas recientemente, el desarrollo teórico y epistemológico de enfermería pareciera emerger excluyendo perspectivas políticas, personales, críticas y de carácter social. Un conocimiento cuyo rescate pudiera constituir el fundamento racional de un ejercicio profesional que transformase la perspectiva asistencialista e intramuros, así como las desigualdades de salud a la que evocan los actuales sistemas sanitarios. Un mundo y unas realidades que desde el actual silencio, parecieran imposibles de habitar.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
xabier.iu@hotmail.com

Manuscrito recibido el 26.6.2009
Manuscrito aceptado el 12.8.2009