ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Prevención de la Infección en Atención Primaria: prácticas y creencias de los profesionales

Prevention of infection in Primary Care: Practices and beliefs of professionals

 

 

Gema Calderero Castellanos¹, Esther Nieto Blanco² Pilar Ledo García³, Ana Pargaña Rodríguez⁴

¹Enfermera. Centro de Salud Galapagar. Madrid, España.
²Unidad de Docencia e Investigación Atención Primaria. Área 6. Madrid, España.
³Enfermera. Centro de Salud Collado Villalba Estación. Madrid, España,
⁴Enfermera. Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid), España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Las personas tratadas en un centro sanitario pueden presentar incidentes relacionados con la propia atención. Los efectos adversos, como consecuencia de procedimientos invasivos, conllevan una elevada morbi-mortalidad y son las infecciones adquiridas en esos ámbitos, una de las complicaciones más frecuentes.
Objetivo del estudio: Identificar y describir las prácticas de los sanitarios en relación con la prevención de la infección en Atención Primaria. Metodología cualitativa de tipo emergente y abierta que ha permitido indagar y sumergirse en una realidad compleja y poco conocida. La recogida de datos se realizó mediante grupos de discusión.
Ámbito: Centros de salud de atención primaria del área 6 de Madrid.
Sujetos: Médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería que cumplían los criterios de inclusión. La selección fue intencional, de máxima variabilidad.
Resultados: La reflexión y el análisis de los datos condujeron a la toma de conciencia sobre el problema y a una estrategia de mejora.

Palabras clave: Atención primaria, Infección nosocomial, Práctica clínica, Enfermería, Metodología cualitativa.

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ABSTRACT

Patients treated in a health centre can present conditions related to the caregiving process itself. The negative effects, as a consequence of invasive procedures, imply high morbimortality, and infections acquired in those settings are one of the most frequents complications.
Study aim: Identifying and describing the practice patterns of clinicians in terms of prevention in Primary Health Care. The qualitative methodology used was an emerging and open design that allowed for an in-depth insight of a complex reality that is barely known. Data collection was carried out through discussion groups.
Setting: Primary care centres from the sanitary Area 6 of Madrid (Spain).
Subjects: Physicians, nurses and nursing assistants that met the inclusion criteria. The sampling was purposeful, of maximum variability.
Results: Data pondering and analysis led to awareness of the problem and adoption of an improvement strategy.

Key words: Primary care, Nosocomial infection, Clinical practice, Nursing, Qualitative methodology.

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Introducción

Las personas tratadas en cualquier ámbito de atención de salud (hospital, centro de salud, atención domiciliaria) pueden presentar incidentes relacionados con la propia atención sanitaria. Los efectos adversos como consecuencia de procedimientos invasivos, tratamientos farmacológicos y otras técnicas, conllevan una elevada morbi-mortalidad, siendo las infecciones adquiridas en esos contextos de atención, una de las complicaciones más frecuentes que pueden sufrir los usuarios de la sanidad. En la actualidad el término nosocomial no engloba solamente la infección contraída por usuarios en su ingreso en una institución cerrada, también incluye la adquirida en otros escenarios sanitarios; por tal motivo, la infección ligada a la atención sanitaria es el término más acertado en la actualidad. Este tipo de infecciones se transmite generalmente de forma indirecta, siendo las manos de los profesionales uno de los vehículos de transporte de microorganismos infecciosos más importante.^1,2

Una práctica sencilla y económica como es la higiene de las manos, accesible en todos los ámbitos de la atención sanitaria, y cuya efectividad se evidencia en numerosas publicaciones científicas, goza de escaso cumplimiento entre el personal sanitario debido a diferentes factores, ya sean de tipo individual, grupal o institucional.^3-5 Pittet ha estudiado diversos factores que influyen en el incumplimiento de las prácticas recomendadas: unos están relacionados con el lugar de trabajo, con los recursos humanos y materiales; otros lo están con determinadas creencias (por ejemplo, que el uso de guantes hace innecesario el lavado de las manos); y por último, la ausencia de modelos de actuación y de cultura institucional.⁶ La Organización Mundial de la Salud aprobó en el año 2002 una resolución que instaba a los países a prestar mayor atención a este problema. En el año 2004 se presentó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. El tema que eligieron (2005-2006) para el primer Reto Mundial por la Seguridad del Paciente se refiere a las infecciones relacionadas con la atención sanitaria, con el siguiente eslogan: "Una atención más limpia es una atención más segura".⁷

En la actualidad, la tendencia a facilitar altas hospitalarias precoces para acortar las listas de espera y también evitar las infecciones nosocomiales (IN), favorece que los profesionales de Atención Primaria (AP) asuman tratamientos cada vez más complejos por un lado, y por otro, realicen técnicas y procedimientos invasivos que evitan la derivación a aquel medio, es por tanto común realizar procedimientos que pueden conllevar riesgo de infección.⁸ Sin embargo, factores y circunstancias de diversa índole contribuyen a que en el marco de la AP no se perciba el riesgo de infección nosocomial y, en ocasiones, se observe la realización de determinados procedimientos sin seguir las normas y criterios internacionales de calidad.⁹ Además, en la búsqueda y revisiones bibliográficas realizadas no se han encontrado estudios que analicen la práctica de los profesionales relacionada con la prevención de este tipo de infección en el contexto de la atención primaria en nuestro país, lo que justifica la pertinencia de realizar un estudio de esta naturaleza.

El objetivo general de este estudio fue identificar y describir las prácticas de los profesionales sanitarios en relación con la prevención de la IN en el ámbito de la Atención Primaria de Salud. De forma específica se pretendió identificar los elementos que pueden contribuir a la IN; explorar opiniones, actitudes, creencias y prácticas de los trabajadores sanitarios respecto a la prevención de la infección en AP; y comparar las prácticas que llevan a cabo los profesionales con las recomendaciones establecidas por las organizaciones científicas.

 

Metodología

El estudio comienza en noviembre 2006 y finaliza en julio 2008. Se ha utilizado una metodología cualitativa de tipo emergente y abierta que ha permitido indagar y sumergirse en una realidad compleja y poco conocida. Las variables del estudio están ligadas por un lado, a la consideración sobre los diferentes valores que tienen cada uno de los profesionales sobre este tipo de prácticas, según su categoría dentro de la organización de los centros de salud; y por otro lado, a la "invisibilidad" de los agentes susceptibles de transmitir infección, que favorece la creencia de que la limpieza o la asepsia no son esenciales.

Diseño. Emergente y abierto mediante grupos de discusión (GD). Se realiza en los centros de salud del área 6 de Madrid.

Población de estudio. Médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería de este área y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: (a) Experiencia profesional superior a un año en el área 6 de AP, (b) Historial laboral: menor o mayor de 8 años, (c) Tutores de alumnos de enfermería o MIR, (d) Profesionales que realizaran cirugía menor en su práctica clínica, y (e) Coordinadores y responsables de enfermería. Esta selección estratégica se basa en un esquema conceptual que contempla la hipótesis sobre diversidad de opiniones, percepciones y prácticas que pueden tener los trabajadores de AP a cerca de la infección y sus riesgos en su práctica diaria, en función de esas características antes mencionadas.

Muestra. Intencional, que ha permitido incorporar unidades de análisis no previstas inicialmente y que fueron convenientes para mejorar la riqueza y la calidad de los resultados, así como prescindir de las mismas una vez conseguida la saturación del discurso.

Tamaño de la muestra. Se realizaron cinco GD con un total de 38 participantes y distribuidos de la siguiente manera: 2 GD médicos, incluidos pediatras, y de ambos sexos, 2 GD enfermeras, 1 GD auxiliares de enfermería, sólo mujeres.

Preparación y desarrollo de los grupos. Se realizó la invitación para la participación en los grupos en función de la segmentación y los perfiles de la población antes descrita y a través de un enunciado homogéneo. Las reuniones se realizaron en un espacio ajeno a la propia Dirección-Gerencia del área y fuera del lugar donde se desarrolla la actividad laboral de los participantes para no interferir en la libertad del discurso. Los GD fueron coordinados y moderados por una persona experta en esta técnica y desconocida para los participantes. Para las tareas de observación de los GD, se eligió a una persona integrante del grupo de trabajo, que se ocupó de observar el desarrollo de los mismos, de la interacción grupal y de cuestiones organizativas.

Procedimiento de análisis. Las grabaciones de los GD fueron transcritas y constituyeron el material para su posterior análisis. El grupo de investigación realizó varias lecturas individuales y grupales de los textos transcritos, proceso que sirvió para comprobar la autenticidad de los mismos. Posteriormente se definieron las categorías y códigos que, emergiendo de los datos y relacionados con los objetivos propuestos. En el análisis del discurso se valoraron tres propiedades y se siguió la propuesta de Jesús Ibáñez:¹⁰ (a) Un análisis de las características internas del discurso (elementos nucleares y estructurales); (b) Un análisis relacionado con las propiedades de quien pronuncia el discurso y de quien lo recibe, descomponiendo éste según la categoría profesional, el género, el tipo de centro, etc.; (c) Un análisis interpretativo de los discursos, en función del contexto sociocultural del que forman parte.

Este análisis del discurso se realizó a tres niveles:

Fase primera: identificación de temas, ideas y desarrollo de conceptos y proposiciones.

Fase segunda: disección, codificación y categorización de los datos en consonancia con los temas del estudio. Búsqueda de temas emergentes y de casos negativos.

Fase final: interpretación y comprensión de los "resultados" en el contexto en que éstos fueron recogidos.

Consideraciones éticas. A todos los participantes en los GD se les solicitó el consentimiento informado. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético del Área.

 

Resultados

Los datos obtenidos de todos los GD se clasificaron en categorías que exponen a continuación.

1. El ámbito de la actividad asistencial. Del trabajo en equipo se ha pasado a una práctica clínica individualista inducida en parte por una mayor presión asistencial y por la inclusión de prestaciones y actividades nuevas. El discurso de los grupos muestra que los profesionales identifican los centros grandes y el ámbito urbano como obstáculos para organizar y coordinar el trabajo y las actividades relacionadas con el control de riesgos. El debate sobre el medio de trabajo rural ocupa una parte importante del discurso. Este medio aparece ligado a valores positivos; la naturaleza, más cercana, puede proporcionar salud, bienestar físico y emocional. Del mismo modo, el medio urbano aparece como exponente de valores negativos o menos saludables: centros poco ventilados, escasa luz y espacios insuficientes.

2. Centros de trabajo. Hay diversas referencias en todos los discursos sobre el estado de los centros de salud que parecen ser determinantes para la actual situación: la distribución y uso del espacio, su limpieza, desinfección o el control de los sistemas de refrigeración. Es una queja muy frecuente la ausencia de ventilación e iluminación en las consultas. El uso compartido de consultas por ancianos, adultos o niños, enfermos o sanos se identifica como factor de riesgo por todos los grupos. Son críticos con la falta de organización o de control que todos perciben sobre estos asuntos: "Hay mucha aglomeración para que se produzca esa difusión en la sala de espera, está tan aglomerado y eso sí que es un problema de salud pública." "El hall que hay en mi consulta es sala de espera de diez consultas, o sea, diez consultas y gente esperando en la misma sala de espera, fíjate qué foco."

Todos los grupos hacen referencia a la organización de la limpieza de los centros. Para unos, el problema es que hay poco personal y eso repercute en el resultado, otros, lo centran en las coincidencias de los horarios, lo que suscita interferencias en el trabajo de los sanitarios, y para la mayoría, éste es un aspecto básico que necesita un seguimiento y control sobre las empresas encargadas de la limpieza: "En centros muy, muy grandes, a lo mejor una sola señora de la limpieza, la pobre, en un centro de dos plantas, con no sé cuantas consultas, con 20 consultas, no fastidies…por mucho que pongan una por la mañana y otra por la tarde, es que como esté limpiando y vomite un niño..., ya hay centros que es insuficiente totalmente, el servicio de limpieza que hay."

3. Los recursos materiales. Las auxiliares son las responsables del cuidado del material, razón que explica que sea el colectivo que más hable en el GD de esta cuestión. Son muy críticas cuando se refieren a la disponibilidad de los recursos materiales que hay en los equipos para realizar su trabajo: material insuficiente o de mala calidad, productos inapropiados para la limpieza: "El material es malísimo, y se cuida muy poco por parte de todos los profesionales."

Hacen hincapié en los inconvenientes del uso de material reutilizable y en este sentido reclaman que todo el material sea desechable; así mismo, solicitan un lugar apropiado para realizar la limpieza del instrumental. Es común que se "busquen la vida" y resuelvan los problemas con recursos propios, como si de su casa se tratase. Las enfermeras opinan que desaparece mucho material y que no hay un sistema adecuado y eficaz de control; piensan que disponer de material desechable sería una buena solución: "Yo, en lo que más insisto es en el tema de las unidosis que en esto venimos… yo lo llamaría una condena, o sea 20 años y un día, y siempre lo hemos pedido, los betadines, los no sé qué… Bueno, siguen pidiendo las aguas oxigenadas esas grandes, pides salinos pequeños y…".

4. Opiniones y creencias. Todos los colectivos identifican y valoran como modelo de calidad, el control y gestión de la infección que se realiza en los hospitales. En repetidas ocasiones se habla de la diferencias entre la AP y la Atención Especializada (AE), para señalar que en el hospital "todo" se hace mejor. Las auxiliares y enfermeras establecen como elemento de comparación las prácticas que realizaban cuando estaban en el hospital, su referente de la máxima calidad. La mayoría ha trabajado antes en alguno de ellos por lo que aparece como argumento de peso indiscutible y que todas aceptan cuando se evoca: "He trabajado muchos años en un hospital y en ese sentido, yo creo que estábamos más concienciados, aunque te quites un guante, te lavas las manos antes de ponerte otro."

Los pediatras también admiten que en el hospital la atención que se hace a los niños sigue normas y procedimientos más estrictos que los que se llevan a cabo en AP y que ellos procuran mantener a pesar de la presión asistencial y de los insuficientes medios materiales de que disponen: "En pediatría lo del lavado de manos es una cosa que todos tenemos muy presente porque eso en neonatología es una cosa muy importante para los lactantes pues, mis compañeros pediatras, en general, sí que tenemos esa costumbre."

Es quizás en los grupos de médicos de familia donde se ven más sorprendidos por la pregunta del estudio, y algunos manifiestan no haberse preocupado antes por estas cuestiones relacionadas con el riesgo de infección y su práctica. Su percepción es que nunca pasa nada o al menos no tienen constancia de ello: "Sí, habría que empezar por ahí, creo que salvo infecciones para temas concretos no tenemos conciencia de la existencia de eso como un problema real, como un problema teórico no cabe duda, yo, no vivo en el día a día esa complicación."

5. Práctica clínica de los profesionales. Participantes de todos los grupos toman conciencia del riesgo que para el paciente tienen determinados cuidados de salud que se les presta en AP cuando esta cuestión se les plantea en el grupo. Al reflexionar sobre su práctica clínica diaria opinan que la situación es muy mejorable: "Eso me hace pensar que hay una enorme dejación por nuestra parte como responsables, le echamos la culpa a los gerentes pero en la parte de los profesionales hay una enorme dejación en el sentido de que no somos conscientes o no denunciamos con la necesidad que hace falta esas condiciones ambientales."

Identifican diversos factores: problemas estructurales, individualismo, que contribuyen a que la información dentro del equipo sea escasa, a veces contradictoria, y que actúan a modo de barrera para que los conocimientos aprendidos se lleven a la práctica de forma sistemática y rigurosa. Surgen dudas y se identifican opiniones heterogéneas en cuanto a la eliminación de residuos y ante procedimientos de limpieza y desinfección que conllevan prácticas diferentes. Asumen que les falta información y formación: "Yo quiero que vuelvan los cubos negros grandes, a mí me daban seguridad."

En general, son conscientes de que el lavado de manos no es una práctica integrada en su rutina diaria: "Lo que has dicho tú de las diarreas, yo he visto bastantes diarreas y además como vienen de urgencias muchos de ellos pues las vas viendo y sí lo tienes muy claro pero no siempre me he lavado las manos entre un paciente y otro y eres consciente de que acabas de pasar."

El debate en los dos GD de enfermeras sobre el cuidado y tratamiento de las heridas trasluce la heterogeneidad de la práctica diaria, argumentada más por la experiencia que por la evidencia científica: "Entonces te curo yo como yo creo que es mi trabajo y es mi competencia y si quieres que te curen así que te lo haga el cirujano."

6. Motivos que justifican la práctica clínica. Los elementos que se identifican como responsables de una práctica inadecuada son: la rutina, la falta de tiempo, las prisas y uno importante, que los gérmenes no se ven; su invisibilidad es un argumento en todos los grupos: "Tampoco hay datos en Atención Primaria de decir tantas infecciones se dan como consecuencia de… al menos yo no los conozco."

En los grupos de enfermeras se identifica la dejadez como motivo de mala praxis. La mayoría admiten que determinadas prácticas no son correctas: las prisas y un abandono progresivo de la formación recibida son los motivos principales de esta conducta. Algunos enfermeros son tutores de alumnos de enfermería, y no por ello se observa en su discurso diferencias respecto a los que no lo son: "No sólo porque no nos ponemos guantes, salimos con el mismo guante tocando todas las puertas… curas con la mano tal cual y no con guantes estériles, no hay material estéril muchas veces… curas con pinzas pero sin guantes porque no tienes costumbre y se cae el material de las manos."

7. Relaciones con otros miembros del equipo. Las relaciones que las auxiliares mantienen con las enfermeras son de subordinación. Se lamentan por la actitud, en ocasiones, desordenada y poco colaboradora que tienen las enfermeras con su trabajo, generándoles cierto malestar y favorecido todo ello por la indefinición de sus competencias y tareas. Sin embargo hay un silencio absoluto hacia la figura del médico de familia: "El limpiar el carro, todo eso sea mío, pero yo les digo que gente pobre no necesita criados." "En todas las consultas ves los sueros con las agujas pinchadas, yo antes las quitaba, ahora ya no."

Las relaciones que se establecen entre profesionales y pacientes en el ámbito rural son consideradas cercanas, de proximidad, y esto hace que, en ocasiones, aparezca el centro de trabajo como una extensión del propio hogar.

Un aspecto considerado muy positivo por los participantes de ambos GD de enfermeras es la autonomía de su trabajo en AP. No obstante, matizan, que el mismo debe de ir acompañado de un buen trabajo en equipo para minimizar el individualismo, que no permite en ocasiones contrastar el trabajo con los demás. Creen que la relación con los compañeros facilita el aprendizaje y enriquece el trabajo personal: "Yo nunca he estado sola pero debe ser una delicia, tú te lo guisas y tú te lo comes. Si metes la pata sabes que has sido tú y si no, pues también."

Algunos comentarios surgidos en los grupos de médicos y enfermeras denotan cierta relación de poder, de autoridad; estos colectivos se plantean la necesidad de supervisar el trabajo de los demás, el de la auxiliar, si se trata de enfermeras, y el de la enfermera cuando son los médicos los que hablan: "Pero si las tienen yo nunca las he supervisado, nunca me he asegurado de que se cumplan con mis pacientes."

8. Edad y género. Se observa que son las mujeres quienes inciden más o tienen una opinión explícita sobre estas cuestiones. En cuanto a la edad, los profesionales más jóvenes, en alguno de los GD son considerados como los que mejor realizan los procedimientos: "Las enfermeras siempre hemos sido altamente sensibles en el tema de la pulcritud, la higiene, control, prevención." "Va mucho con la edad del profesional, el profesional más joven lo lleva todo como más a rajatabla que el que lleva ya muchísimos años."

 

Discusión

El interés central del trabajo se refiere a cómo se construye y sustenta la práctica clínica de los profesionales de AP sobre el riesgo de infección. Aproximarse a las razones y argumentos, proporciona una visión de la realidad analizada con sus luces y sus sombras, y abre un camino para mejorar la atención y calidad de los cuidados en AP. En el trabajo están presentes tres colectivos profesionales que interpretan la tesis del estudio de modo diverso, y esta forma de posicionarse, atraviesa y justifica los discursos; los argumentos dirimen las responsabilidades y en consecuencia, esta diversidad, también influye en las propuestas de mejora.

En el grupo de médicos de familia no hay conciencia de que tal riesgo pueda darse, fundamentado en que no tienen constancia de que existan estudios científicos que avalen esa relación. Sí identifican como posible riesgo, el contagio que pueden sufrir ellos al atender a determinados pacientes. Esta paradoja, latente en el discurso, expresa un estado de ánimo en el grupo que se mueve entre la queja y la negación. Los pediatras sí son conscientes del problema y para ellos el lavado de manos es la medida más común, aunque esta práctica sencilla, en ocasiones se les olvida, lo que atribuyen a la presión asistencial.

Entre el colectivo de enfermeras y auxiliares esta tesis, en general, no se pone en duda, y se acepta que tal hecho es posible; son muy autocríticas con la práctica que realizan. A partir de este posicionamiento los integrantes de cada grupo muestran actitudes diversas: algunos se sienten culpables y otros asumen un papel empático con el usuario, y desde ese lado declaran que no les gustaría vivir determinadas situaciones que se dan en los centros de salud.

La ausencia de guías que actualicen los procedimientos es una limitación que comparten todos los grupos. Varios procedimientos deberían realizarse con la ayuda de otra persona para ejecutarlos de forma adecuada, sin riesgo; la presión asistencial obliga a que muchas técnicas sean realizadas por un sólo profesional, es el caso de la cura de heridas, lo que aumenta la exposición al riesgo de infección. Hay algunos "silencios informativos" que resultan reveladores: no se habla apenas de la práctica en el domicilio del paciente, si bien, las condiciones de algunas casas son expuestas por las enfermeras como un impedimento para el lavado de manos, razón que justificaría la introducción de soluciones alcohólicas.

Tampoco los discursos de los enfermeros que son tutores de pre-grado adquieren mayor relevancia o especificidad que los que no lo son, hecho que se destaca, en la medida que el tutor enseña y debe servir de modelo de unas prácticas clínicas de calidad.

Resulta difícil contrastar los resultados del estudio por la ausencia de trabajos que analicen la práctica clínica de los profesionales de AP en nuestro país y desde esta perspectiva metodológica.

En un estudio realizado en Inglaterra en AP en 1990 se constataron diversas deficiencias en todos los elementos que conforman estas actividades, algunas de las cuales son semejantes a las encontradas en este trabajo: falta de guías estandarizadas, de formación, de organización o escasez de medios.

Los resultados del estudio epidemiológico (APEAS, 2008), el primer trabajo desarrollado en nuestro país en AP que analiza los efectos adversos (EA) en este ámbito, muestran que entre la prevalencia total encontrada de EA, la infección nosocomial o infección asociada a cuidados,representa el 8,4%, de los cuales el 75% son evitables; resultados nada despreciables.¹¹ Los autores señalan como probable, que los EA reales fueran más debido al volumen anual de visitas que se realizan en AP, y a la poca notificación que asumen que pudo darse; y en todo caso opinan que aumentarán en los próximos años.

La falta de mecanismos de vigilancia en la AP y la negación del riesgo por parte de los profesionales, encontrados en nuestro estudio, pueden subestimar la tasa de casos declarados. Es interesante contar con los resultados de este primer estudio que invitan a la reflexión a partir de hacer visible una realidad desconocida y que puede servir como un punto de partida para establecer mecanismos de control y vigilancia que detecten los efectos adversos en este campo. Elaborar una estrategia amplia que recoja distintas acciones para mejorar la práctica clínica, la seguridad del paciente y de los profesionales del Área 6, es una conclusión unívoca de este trabajo (algunas de ellas se hanpuesto en marcha).

Para finalizar, es conveniente mantener abierta una línea de investigación que permita profundizar en determinados factores y aspectos que en este estudio han quedado sólo enunciados, y así seguir mejorando la atención sanitaria en este área.

 

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Dirección para correspondencia:
Esther Nieto Blanco.
Unidad de Docencia e Investigación,
Atención Primaria. Área 6 Madrid.
Avda. España 7,
28220 Majadahonda (Madrid), España
enieto.gapm06@salud.madrid.org

Manuscrito recibido el 30.11.2009
Manuscrito aceptado el 6.3.2010