ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

Necesidad social de formación de recursos no profesionales para el cuidado: Una disyuntiva para la enfermería profesional

Social need to the training on not professional resources to care: A dilemma to professional nursing

 

 

Maribel Cruz Ortiz¹, M^a del Carmen Pérez Rodríguez², Cristina Jenaro Río³, Noelia Flores Robaina³, Martha Graciela Segovia Díaz de León²

¹Instituto Superior de Integración a la Comunidad, Universidad de Salamanca, España.
²Facultad de Enfermería, San Luís Potosí, Universidad Autónoma de San Luís Potosí, México.
³Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Facultad de Psicología, Universidad de Salamanca, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El cuidado es la esencia de la Enfermería, y el elemento paradigmático que hace la diferencia entre enfermería y otras disciplinas de la salud. Las necesidades de cuidado han cambiado en los últimos años, condicionadas por los cambios generados por las transiciones demográfica y epidemiológica, presiones a los sistemas de salud, desmantelamiento de los servicios sociales formales y cambio en los roles y dinámica familiar. En este contexto aparecen los cuidadores no profesionales, como respuesta a la necesidad real de incremento de cuidado continuado en el hogar, y traslado de responsabilidades en la atención de personas ancianas, discapacitadas o con enfermedades crónicas. Se discuten los retos generados por su incorporación al campo laboral de enfermería, ya que tienen demanda real entre la población y adquieren elementos básicos sobre el cuidado, pero tienen una perspectiva diferente del cuidado, al relacionarse con éste desde la motivación personal y carecer aún de visión profesional.

Palabras clave: Cuidado, Cuidador no profesional, Cuidador familiar, Dependencia, Transición demográfica.

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ABSTRACT

Care is the essence of Nursing, and is the paradigmatic element that marks the difference between nursing and other disciplines. The needs of care have changed in the last years, compelled by the changes generated by the demographic and epidemiological transitions, pressure on the health system, dismantling of formal social services and change in the roles and dynamics of the family. Caregivers appear in this context, as a response to the real need of incrementing continued care in the home, and transfer of responsibilities in the attention of the elderly, the handicapped or the people with chronic illnesses. The challenges generated by their incorporation to the nursing work environment are discussed, given that they have a real demand within the population and gain basic elements about care, but have a different perspective of care, in dealing with this from the beginning, from personal motivation and even lack of professional vision.

Key words: Care, Caregiver, Dependency, Demographic transition.

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Introducción

Todas las profesiones tienen una función propia que constituye el punto de partida de su cuerpo de conocimientos que lo caracteriza como profesión. Se dice que cuidar es la esencia de Enfermería, y que el cuidado es el elemento paradigmático que hace la diferencia entre enfermería y otras disciplinas del área de la salud.¹ El cuidado de enfermería se sustenta en una relación de interacción humana y social que caracteriza su naturaleza como objeto. Esta relación dialógica y de interacción recíproca entre el profesional de enfermería y el sujeto cuidado determina la complejidad estructural del cuidado de enfermería, en la cual se desarrolla un intercambio de procesos de vida y de desarrollo humano distintos, con una manera particular de entender la vida, la salud, la enfermedad y la muerte.²

En este binomio formado por la relación desarrollada a partir del cuidado, algunos autores identifican cinco perspectivas respecto a su naturaleza, señalando además que en el proceso de cuidar existe interrelación entre ellas: el cuidado como característica humana, como imperativo moral, como afecto, como interacción interpersonal, y como intervención terapéutica.³ Es la suma de todas estas perspectivas lo que caracteriza el cuidado de Enfermería, pero es la última de ellas la que marca la diferencia entre el cuidado como actividad humana innata, y el cuidado profesional desarrollado con una intencionalidad y dirigido a la mejora de la salud constituido como la razón de ser de la Enfermería profesional.

Es una realidad que el cuidado es una tarea compleja, larga y difícil, cuyo aprendizaje se extiende mas allá de la formación teórica académica, requiriendo una profunda comprensión de la naturaleza humana y el manejo de la relación interpersonal como herramienta fundamental. Sus límites son difíciles de marcar en términos de qué se hace, a quién, dónde y durante cuánto tiempo. Esta complejidad plantea dificultades a la hora de dimensionar la magnitud del cuidado⁴ y delimitar quiénes lo realizarán.

Como señalábamos antes, el cuidado es una característica humana, y como tal una buena parte de él se ha brindado de forma tradicional en el hogar y se ha centrado en la satisfacción de necesidades básicas. Ello se vio modificado en buena medida por la institucionalización del cuidado de la salud a partir de la consolidación de los hospitales como instancias terapéuticas, si bien focalizadas siempre en la curación, también abrogaron para sí la función del cuidado, y a través de distintas disciplinas, entre ellas la Enfermería, lo profesionalizaron introduciendo técnicas y métodos vedados al hogar, que llevaron muchas veces a cambiar el centro de la atención de la persona hacia la tarea a ser ejecutada "(Waldow, citado por Paskulin y cols.)".⁵ Sin embargo, este fenómeno de centralización del cuidado en los hospitales se ha visto modificado en los últimos años a expensas de diversos cambios que han llevado a reposicionar el cuidado en el hogar ejercido por la familia, no solo como una opción deseable, sino como una necesidad impostergable. Entre los cambios que más han contribuido a este fenómeno, podemos encontrar las reformas de los sistemas sanitarios y otros servicios de bienestar, el creciente aumento de la demanda de cuidados y la progresiva disminución de disponibilidad de cuidadores familiares.⁴

 

Cambios en la necesidad de cuidados

Cada día más personas con enfermedades graves, dependientes de la alta tecnología o en situación terminal, son atendidas en el hogar; alternativas como el alta precoz hospitalaria, los programas de cirugía ambulatoria o la hospitalización parcial, son opciones comunes que han generado un desplazamiento de cuidados, cada vez más complejos, hacia el sistema familiar y que requieren en general la transferencia de conocimiento a los usuarios y familiares para el cuidado continuado en el hogar.⁴

El envejecimiento demográfico y la mayor supervivencia de personas con enfermedades crónicas y discapacidad, no sólo aumentan el número de personas que necesitan cuidados, sino la complejidad y exigencia en su prestación.⁵ El estudio Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe, auspiciado por la OPS, muestra que la dificultad para realizar actividades de la vida diaria aumenta con la edad en todos los países, y está asociada con un mayor número de enfermedades.⁷ Sin embargo, los problemas de salud y necesidad de cuidados no los produce el envejecimiento en sí, sino la aparición de una serie de enfermedades y síndromes invalidantes y que se dan en un tiempo cercano a los últimos años de la vida.⁸

De acuerdo a la definición del Consejo de Europa, la dependencia se define como "un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal".⁹ Es así que una persona es considerada dependiente, cuando depende de un tercero para realizar los actos elementales de la vida corriente, y aunque afecta mayormente a las personas mayores, puede aparecer en cualquier momento de la vida.^8,10

Es claro que estas necesidades y tendencias a las que hacemos referencia, tienen variantes entre países y aún entre regiones de los mismos. Así, países con franca tendencia hacia el envejecimiento tienen no solo un incremento de personas en situación de dependencia, sino que este incremento va acompañado de una disminución en la disposición de cuidadores familiares, no sólo por el menor tamaño de las familias, sino también por los cambios que éstas han experimentado en su funcionamiento y en su tradicional rol de protección para las personas mayores. Pero no se trata sólo de la dependencia relacionada con el fenómeno demográfico del envejecimiento poblacional, la demanda de cuidados para personas dependientes se ha venido incrementando de forma notable en los últimos años y va a seguir aumentando a un fuerte ritmo durante las próximas décadas, como consecuencia de la combinación de factores de carácter demográfico, médico y social, entre los que también se encuentran: las mayores tasas de supervivencia de las personas afectadas por alteraciones congénitas, enfermedades y accidentes graves, y la creciente incidencia de los accidentes laborales y de tráfico.^6,11

Países en los que se visualiza un futuro envejecimiento poblacional, y se vive ya un predominio de las enfermedades crónico-degenerativas, ven presionados sus sistemas de salud al requerir mayores inversiones no sólo en extensión de cobertura, sino en tecnología, formación de recursos y creación de áreas especializadas. Esta situación es la que mejor refleja las demandas que experimenta el sistema de salud en México, donde además los servicios relacionados con el bienestar y la atención social, han registrado un escaso crecimiento y a cambio transfieren la responsabilidad de cuidado especializado a los llamados cuidadores primarios familiares.

 

Cambios en las personas que realizan el cuidado

En algunos países de Europa la atención a dependientes se está constituyendo en una alternativa de empleo fomentada por las políticas públicas. De hecho en España las políticas dirigidas al desarrollo de la atención a dependientes constituyen una estrategia para aumentar el trabajo femenino, que está por debajo de la media europea.¹² Estudios como The attention to dependent people in Europe: current concepts and future perspectives,¹² desarrollado por la Unión Europea entre 2001 y 2005, muestran la feminización del grupo de cuidadores familiares de personas dependientes, y señala que la conceptualización del cuidado como una habilidad innata de las mujeres, contribuye a que sean las mujeres quienes asuman esta tarea con mayor frecuencia.

Un claro ejemplo del entendimiento del cuidado como una característica innata a las mujeres, lo tenemos en el estudio de Julve et al.,⁸ en el que se encontró que un 35% de las mujeres entrevistadas (cuidadoras), opinó que el cuidado de un mayor dependiente puede hacerlo cualquiera y no se necesita preparación. Esta forma de entender el cuidado tiene implicaciones para la Enfermería Profesional, ya que el cuidado constituye su tarea central, y el entendimiento de éste como una característica intrínseca de las mujeres, y parte del trabajo doméstico, tiene clara relación con las dificultades para su reconocimiento profesional y su reflejo en la remuneración salarial.

 

Incremento de la formación de cuidadores no profesionales

Una respuesta al incremento en las necesidades de cuidado en el hogar, ha sido la capacitación de los familiares para el cuidado continuado. Esta capacitación se da de forma breve mientras el paciente se encuentra hospitalizado, involucrando al familiar en la atención directa para ejercitarlo en el aprendizaje de técnicas y procedimientos, o bien en cursos diseñados ex profeso. De manera tal, que adquiere un conocimiento técnico muy concreto, que le permite ayudar al paciente en la satisfacción de necesidades básicas y realizar procedimientos específicos, convirtiéndose en un enlace entre el hospital y el hogar, y eventualmente contratándose para cuidar a otras personas.

El surgimiento e incremento de este grupo de cuidadores no profesionales, y su incipiente incorporación al campo laboral tiene relación con nuevas demandas de personal, con características diferentes, que parecen sobrepasar las previsiones del sector salud, tal como se plantea en un informe de la OPS analizando los desafíos que enfrenta la región de las Américas en materia de salud: "Muchos de los países de la Región, con diferentes fases de desarrollo, consideran insatisfactorias la cantidad, la adecuación y la capacidad del personal de acuerdo con las necesidades del país".¹³

Los estudios en que se examina la combinación de personal cualificado y no cualificado en la enfermería se han realizado principalmente en los Estados Unidos.¹⁴ Según un informe reciente, hay ejemplos de estudios en los que se comunican mejoramientos de los costos y de la calidad después de la introducción de ayudantes sanitarios, pero otros estudios sugieren que las posibilidades de mejoramiento son quizá más aparentes que reales.¹⁵ En estos últimos estudios se aduce que la calidad de los cuidados ha disminuido, y que han aumentado factores de costos tales como las bajas por enfermedad, las horas extraordinarias, las cargas de trabajo de las enfermeras diplomadas, y los índices de rotación y de ausencias del personal".¹⁵

 

Retos para la Enfermería ante la incorporación de cuidadores no profesionales al campo laboral

El ingreso de los cuidadores no profesionales al campo laboral plantea una serie de cuestionamientos sobre las implicaciones para la Enfermería profesional: ¿Estaremos presenciando el nacimiento de una variante más de la Enfermería? ¿Podremos responder al mismo tiempo a las necesidades de recursos que nos demandan los cambios sociales y fortalecer a la profesión? ¿Estamos frente a un fenómeno que requiere ser regulado en su formación e incorporación laboral? Independientemente de estos cuestionamientos estamos ante una realidad, "el surgimiento del cuidador "formado" como una nueva categoría profesional se inscribe en el campo del cuidar, porque hay compatibilidad entre una nueva mentalidad y la estructura social, en una lógica interna que le da sustento: hay una presión social y económica que obliga a los miembros de la familia a insertarse en el mercado de trabajo; hay una demanda y una oferta que se inscriben en la fragmentación de saberes, de la prestación de servicios sin reglamentación, de la carencia de una red de servicios públicos especializados y la exigencia de minimizar costos".¹⁶

Las implicaciones del ingreso de cuidadores no profesionales al campo laboral de Enfermería, no solo están centradas en compartir de alguna forma el cuidado como objetivo central, sino también en su reflejo en cuestiones laborales. Las regulaciones de acceso a la profesión de Enfermería son laxas en muchos países. Esta falta de regulación está reforzada por la multiplicidad de niveles, denominaciones y funciones dentro de la Enfermería.¹⁴ No podemos dejar de lado que la Enfermería es una profesión con características eminentemente sociales, vinculada directamente a la población y comprometida con la atención de sus necesidades. La propia Organización Mundial de la Salud ha señalado: las enfermeras deben ser capacitadoras y motivadoras, para enseñar a las personas su autocuidado. En todo el mundo las enfermeras son necesarias pues pueden contribuir para mejorar la situación de salud.¹⁷

Los cuidadores no profesionales se nutren esencialmente del conocimiento compartido a ellos por las enfermeras profesionales, pero las características con que ello se hace y los alcances que puede tener no han sido motivo de análisis y discusión al interior del gremio, a pesar de ser cada vez más frecuente su incorporación al campo laboral y de generar un grupo cada vez más numeroso. Las nuevas necesidades en la formación, diseño de perfiles y distribución de recursos humanos en salud ya ha sido objeto de discusión en la región de las Américas a través de iniciativas como la planteada por la Organización Panamericana de la Salud en el 2005 a través de la VII reunión regional de observatorios de recursos humanos, citando problemáticas comunes relacionadas con lo discutido hasta ahora en este texto. Así, se enuncia que "pocos países consiguieron definir de forma satisfactoria un diagnóstico de la situación de recursos humanos y una política de largo plazo para enfrentar los problemas identificados".¹³

En respuesta a la actual escasez mundial de enfermeras y a las deficiencias del acceso a los cuidados, muchos países estudian o utilizan ya "nuevos" trabajadores para una serie de funciones que generalmente desempeñan profesionales de salud más cualificados, como los médicos y las enfermeras. Algunos encargados de la política general y planificadores consideran que la introducción de nuevos directivos es una estrategia viable para ampliar los recursos humanos de salud en países que experimentan una grave escasez de trabajadores capacitados.¹⁵ Sin embargo, para introducir nuevas funciones, es importante insistirse en el rediseño de los puestos de trabajo y en la optimización de las actuales funciones de las enfermeras y otros trabajadores de la salud. Se precisan funciones bien definidas y métodos de integración de nuevos perfiles a través de sistemas de carrera profesional, dado que es poco probable que la adición de nuevos directivos resulte eficaz, si los actuales no se mantienen en entornos de práctica profesional seguros y productivos.¹⁵

La situación de las cuidadoras en países donde la transición demográfica ha llevado al envejecimiento poblacional las ha hecho visibles, lo suficiente como para provocar un debate social generalizado,⁴ sin embargo en países en vías de desarrollo donde el envejecimiento no es evidente pero sí se encuentra en ascenso, éste análisis aún es incipiente. Los mercados de trabajo y el desarrollo del capital humano pueden ser las principales fuentes de exclusión y los principales recursos para la inclusión. El mismo empleo puede tener elementos inclusivos y excluyentes. Si bien no todo el empleo del sector no profesional paga bajos salarios o es trabajo de mala calidad, tiene una dimensión excluyente: los trabajadores quedan fuera de la protección del sistema legal, no gozan de reconocimiento formal, ni de estatus laboral, tienen pocos beneficios y pueden estar sujetos a más oportunidades de explotación laboral, marginalización y reducción de la inversión en capital humano.¹⁸

La no diferenciación de las enfermeras y los cuidadores no profesionales, y la incursión de estos últimos en el campo de la Enfermería pueden llevar a riesgos que en este momento son realidades, ya que carecen de condiciones definitorias de un empleo de calidad tales como adecuada compensación salarial, prestaciones, formación inicial y continuada, entorno favorable, salud y seguridad, futuro profesional, autonomía para la toma de decisiones, reconocimiento y estatus social e igualdad de oportunidades.¹² Sin la visibilización de este grupo, pueden acabar siendo vistos como una nueva clase de empleados, con escasas posibilidades de formación y desarrollo, y fáciles de explotar¹² dadas las características que configuran en este momento a este colectivo: mujeres de menor nivel educativo, sin empleo y de clases menos favorecidas y que constituye un eje de inequidad en el cuidado no profesional.⁴ Características que por otra parte, aún hoy configuran el rostro de quienes integran la Enfermería Profesional.

La regulación del ingreso a la profesión está a cargo del Estado en algunos países, y en otros por organizaciones profesionales. Esta norma tiene vigencia y se cumple la mayoría de las veces, sin embargo, las alteraciones en la incorporación de personal sin capacitación formal o solo con certificado de auxiliar de enfermería, en función de la voluntad política, de los niveles de desarrollo y de la capacidad de afrontamiento de los gobiernos, debilita la provisión de servicios de calidad.¹⁴

La regulación de la enfermería constituye una dimensión de significativa influencia en la estructura y dinámica de la fuerza de trabajo. América Latina exhibe un avance importante en materia de promulgación de leyes y normas que regulan la profesión, sin embargo, las enfermeras refieren que no existen en la mayoría de los casos, mecanismos establecidos y funcionales de vigilancia de esas normas, tanto de aquellas cuya responsabilidad recae en el Estado, como de las normas cuya vigilancia se encuentra a cargo de las organizaciones profesionales.¹⁴ En la medida en que las distintas dimensiones de regulación profesional no se desarrollan, la actividad no supera el nivel de oficio y, en consecuencia, ello se expresa en la estructura y dinámica de la fuerza de trabajo de ese sector.¹⁴

En la declaración de posición que ha realizado el CIE respecto a la atención de enfermería a las personas mayores, que es el grupo más numeroso de personas dependientes, se sostiene que las enfermeras junto a otros profesionales de la salud y en colaboración con las familias, tienen una función clave a desempeñar en el cuidado de las personas mayores. Manifiesta también que las enfermeras son el mayor recurso para dispensar cuidados a las personas mayores frágiles, enfermas y moribundas y que al tiempo también contribuyen al mantenimiento de su salud y a prevenir enfermedades y problemas de salud.¹⁹

Para que la adaptación de la fuerza de trabajo esté de acuerdo con las necesidades de salud de la población, deben considerarse los cambios epidemiológicos y sociodemográficos de los países, y exige inversiones permanentes, además de una planificación que prevea acciones de mediano y largo plazo.¹³ La incursión de cuidadoras no profesionales en un campo que es natural de la Enfermería, es solo un reflejo de cómo ésta planificación ha sido rebasada por los cambios globales.

Si esta incorporación de nuevos cuidadores no es acompañada de una reflexión profunda sobre la realidad y necesidades de la regulación profesional, podemos correr riesgos que ya hemos enfrentado en el pasado y que perviven en muchos casos en el presente, tales como la atomización de la Enfermería, el retroceso en la profesionalización y la desvalorización de la enfermería profesional al asociarla a una simplificación excesiva del cuidado.

Por otra parte, esta disyuntiva nos plantea la posibilidad de entender esta realidad como una oportunidad o como una amenaza. Tal vez podemos transformar la amenaza en un catalizador para encaminar el trabajo hacia el ejercicio independiente de la profesión ya que ello favorece la ejecución de todas las funciones básicas de las enfermeras, recordemos que la inmensa mayoría de las enfermeras profesionales ejercen de forma institucional y sus acciones son predominantemente dependientes de la indicación de otros profesionales de la salud.

Es interesante también hacer notar que la motivación para el aprendizaje del cuidado, parte de una motivación común que es atender a una persona en sus necesidades de salud a través del contacto personal, sin embargo las condiciones de las que parte el aprendizaje de un cuidador y de una enfermera profesional supone diferencias que son importantes. En el caso del cuidador, el cuidado es aprendido partiendo de la experiencia propia, de la necesidad real de satisfacer las necesidades de una persona que no sólo no es ajena a su entorno sino que forma parte de su núcleo familiar en muchas ocasiones. Quizá en el fondo, la diferencia se encuentre entre el cuidado de la persona vs el cuidado de la enfermedad, porque es una realidad que el desarrollo del cuidado ligado a las instituciones hospitalarias ha dejado su marca en la práctica de la enfermería colocando el control de la enfermedad y el dominio de la técnica en el centro de atención de la práctica profesional.

Tradicionalmente, la Enfermería se ha reducido a una pura vocación, infravalorando de este modo los conocimientos técnicos, psicológicos y humanísticos que requiere el óptimo ejercicio de dicha profesión. Sin embargo en las últimas décadas el modelo centrado en la vocación ha quedado completamente desahuciado y se ha desarrollado unilateralmente el modelo centrado en la profesionalización. Ambos extremos son inadecuados. El primero deslegitima la profesión. El segundo, desconsidera la vocación.²⁰

Tal vez estamos ante un reto en el que cuidadores y enfermeras profesionales podemos obtener beneficios, por una parte compartir conocimientos, participar en la formación regulada y fomentar una integración planificada, con beneficios para quienes la ejercen y para quienes reciben cuidados, evitando fenómenos conocidos por nosotros como la infravalorización profesional, parece ser no solo una posibilidad sino una obligación apremiante. Por otra parte, la evidente presencia de la motivación humana como motor para aprender a cuidar de los cuidadores familiares, puede ayudar a la Enfermería a renovar su vocación de profesión eminentemente humana.

En cualquier caso la única opción que no parece beneficiar a nadie es ignorar una respuesta actual ante problemas reales de nuestra sociedad.

 

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Dirección para correspondencia:
Maribel Cruz Ortiz MSP.
Km. 8.5, Ctra. a Matehuala, Soledad de Graciano Sánchez.
CP 78430 San Luís Potosí, México
redazul@hotmail.com

Manuscrito recibido el 1.12.2009
Manuscrito aceptado el 7.3.2010