ARTÍCULOS ESPECIALES

METODOLOGÍA CUALITATIVA

 

Discursos pronunciados en los procesos éticos de enfermería: análisis de los elementos de sustentación

Speeches given on nursing ethical processes: supporting elements analysis

 

 

Dulcinéia Ghizoni Schneider¹, Flávia Regina Souza Ramos²

¹Profesora, Departamento de Enfermería y Medicina de la Universidad del Sur de Santa Catarina (Unisul), Brasil.
²Profesora del Programa de Posgraduación en Enfermería de la Universidad Federal de Santa Catarina. Investigadora CNPq (Ministerio de Ciencia y Tecnología)

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo principal: analizar los elementos de sustentación de discursos ético-profesionales, a partir de un caso ejemplar de proceso ético juzgado.
Metodología: Estudio cualitativo con diseño exploratorio-descriptivo y documental, teniendo como fuente procesos éticos tramitados y archivados en el Consejo Regional de Enfermería/SC (Brasil), en el período de 1999 a 2007.
Resultados principales: el caso ejemplar seleccionado (responsabilidad ético-profesional) es representativo de discursos profesionales presentes en procesos éticos, en sus elementos de sustentación (enunciados, reglas y prácticas), y describe las referencias usadas por los profesionales para justificar sus deliberaciones morales, o dar legitimidad a los discursos accionados en estos juicios.
Conclusión principal: los elementos de sustentación de los discursos, articulados en un modelo empírico analítico, son interesantes por dar visibilidad a los diseños de procesos de deliberación moral y, también, por suministrar un diseño general de los procesos éticos en su capacidad de "hablar para" y "hablar de la" Enfermería.

Palabras clave: Ética en enfermería, Proceso ético.

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ABSTRACT

Main goal: analyzing the supporting elements of ethical - professional discourses, from an exemplary case of a judged ethical process.
Methodology: Qualitative study with documentary, descriptive and exploratory design, having as a source the ethical procedures conducted and filed at the Regional Council of Nursing / SC (Brazil), between 1999 and 2007.
Main results: the exemplary case selected (ethical - professional responsibility) is representative from professional discourses that are present in ethical processes, in their supporting elements (statements, rules and practices) and describes references used by practitioners to justify their moral decisions or give legitimacy to the speeches triggered in those judgments.
Main conclusion: discourses' supporting elements, articulated in the analytical -empirical model, are interesting for giving visibility to the intricacies of moral deliberation processes, and also, for providing a general design of ethical processes in their ability to "talk to" and "talk about" nursing.

Key words: Ethics in nursing, Ethical process.

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Introducción

El discurso expresado en procesos éticos profesionales es una fuente privilegiada de análisis del contenido moral que involucra cuestiones problemáticas, juicios y deliberaciones que envuelven una práctica profesional. Tal contenido es legitimado en las acciones y relaciones de trabajo, en el modo de deliberar y tomar decisiones, participantes de la construcción de una identidad moral de la profesión. El análisis de este discurso buscará, entre otros, los Elementos de Sustentación (enunciados, reglas y prácticas), como una de las expresiones éticas en la práctica de la enfermería. Los elementos de sustentación son los elementos discursivos, es decir, aquellos componentes que conforman un discurso y que abarcan, integran o se apoyan en la tradición (que soportan temporalmente ciertas categorías y recursos utilizados), en influencias lógicas y epistemológicas y en los modos de comunicación.

El presente artículo tiene como objetivo analizar los elementos de sustentación de discursos ético-profesionales, a partir de un caso ejemplar de proceso ético archivado en el Consejo Regional de Enfermería de Santa Catarina (Coren/SC, Brasil) en el período de 1999 a 2007.

El estudio buscó inspiración en Michel Foucault, cuando propone la noción de discurso como el conjunto de enunciados con relativa unidad y de los cuales se puede aprender un conjunto de condiciones de existencia. Tal unidad se da en torno de un objeto, de cierta forma, encadenamiento o estilo, de la permanencia de ciertos conceptos y, además, de la identidad de determinados temas.¹ Con el análisis del discurso se pretendió mostrar que los discursos contenidos en los procesos ético-profesionales de Enfermería, concluidos y archivados en el Coren/SC, son reveladores de pensamientos, valores y decisiones que la Enfermería moviliza al analizar sus propias experiencias, sus problemas en la práctica.

Se buscó en las nociones empleadas por Foucault la explicitación de enunciados, reglas y prácticas como elementos de sustentación de los procesos éticos en estudio, en el sentido de que son expresiones de un discurso ético-profesional, o de prácticas discursivas profesionales. Por enunciados se pretendió aprender el contenido declarado, es decir, los argumentos, las justificaciones y los conceptos que afirman valores y juicios, con las debidas fundamentaciones de su afirmación. Por reglas, se pretendió captar los modos de enunciación, de presentación de los argumentos, de construcción de una lógica que pasa a ser condición de legitimidad del contenido declarado (enunciado). Finalmente, por prácticas se buscó una síntesis que articula todos los elementos y que suministra un diseño general del objeto (procesos éticos y no solamente cada proceso individual) en su capacidad de hablar para y hablar de la enfermería, en fin, de tornarse práctica o saber puesto en práctica.

En la perspectiva asumida, la comprensión de los contenidos y diseños de los procesos éticos no se limita a una simple caracterización de sus motivos y resultados, sino al destaque de elementos de interpretación teórico-metodológicos para el cuestionamiento crítico de las referencias que la profesión toma para sí en la justificación de sus deliberaciones morales. Se inscribe así la posibilidad de aparición de nuevos referenciales, tanto en el sentido concreto de la toma de decisión y encaminamiento de los procesos, como al deseable refinamiento de la función educativa de las Comisiones de Ética de Enfermería (CEE) frente a los desafíos que involucra la construcción de la competencia ética de los profesionales de enfermería.

 

Método

Estudio cualitativo con diseño exploratorio-descriptivo y documental, que buscó analizar los elementos de sustentación (enunciados, reglas y prácticas) contenidos en procesos éticos de enfermería tramitados y archivados en el Consejo Regional de Enfermería/SC, en el período de 1999 a 2007. El recorte temporal se da por el año que se inaugura este archivo (1999) y por el año que posee todos los procesos ya encerrados (2007). La consulta a las fuentes totalizó 200 horas, en el período de junio a octubre de 2009.

Después de la aprobación del Proyecto de investigación por el Comité de Ética en Investigación envolviendo Seres Humanos (CEPSH) de la Universidad Federal de Santa Catarina, bajo el Protocolo n^o. 141/09 FR-261865, los datos fueron colectados directamente en los archivos de la autarquía, más específicamente en el Departamento de Denuncia y Ética, sin retirar los documentos del local y mediante Término de Compromiso de Utilización de Datos. La conducta ética fue fundamentada en las Normas y Directrices que reglamentan la Investigación envolviendo Seres Humanos, conforme la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud.² Por involucrar datos de personas implicadas en denuncias y procesos éticos fue mantenido el compromiso con la privacidad y la confidencialidad, preservando el anonimato de las personas involucradas.

Fueron analizados 128 procesos ético-profesionales en sus elementos fácticos (acontecimientos/infracciones, causas y desenlaces), siendo seleccionados cinco casos ejemplares de los acontecimientos éticos más frecuentes. Estos resultados no son objeto de este artículo, pero aquí es presentado uno de esos casos -la responsabilidad ético-profesional del enfermero- por ejemplificar el modelo de análisis elaborado a partir del propio proceso analítico de los elementos de sustentación de los discursos.

 

Resultados

Los cinco casos ejemplares, representativos de discursos profesionales contenidos en los procesos éticos, en sus elementos de sustentación, describen también las referencias que la profesión toma para sí en la justificación de sus deliberaciones morales. Fueron seleccionados conforme la incidencia de las denuncias examinadas en los procesos éticos: la responsabilidad ético-profesional del enfermero la cual incidió en 13,9% de los procesos éticos, la iatrogenia medicamentosa en 9,5%, el ejercicio ilegal de la profesión de enfermero en 8,9%, el asedio moral presente en las relaciones interprofesionales en 7,6%, y los malos tratos al paciente en 3,8% de los 128 procesos éticos analizados.

El modelo empírico producido fue constituido a partir de los siguientes elementos o etapas, funcionando como marco analítico de los discursos: 1. Delimitación del tema -elemento fáctico- del proceso ético; 2. Definición de los declarantes y de los elementos a ser averiguados; 3. Delimitación de los contornos del acontecimiento-circunstancias, atenuantes, agravantes; 4. Consideración de las fuerzas discursivas accionadas por las circunstancias y de las posiciones de los involucrados y declarantes.

El conjunto de estos elementos expresa las condiciones de legitimidad de los enunciados contenidos en los discursos, por medio de reglas y prácticas que lo colocan en funcionamiento.

El caso representativo en este artículo pasa a ser descrito en un breve sumario y analizado en sus elementos de sustentación.

Responsabilidad ético-profesional del enfermero

 

Sumario del proceso

 

En sentido general, responsabilidad expresa la obligación de responder por alguna cosa, de satisfacer la prestación o de cumplir el hecho atribuido o imputado a la persona por determinación legal.³ El ejercicio de una profesión implica el cumplimiento de reglas generales aplicadas a todos los ciudadanos y a las orientaciones normativas específicas de aquella actividad profesional, caracterizándose como normas de cumplimiento obligatorio. De esta forma, su incumplimiento puede acarrear sanciones de naturaleza jurídica y ético-disciplinaria.⁴

El profesional de la salud, en razón del ejercicio de su profesión, posee responsabilidad civil, la cual está sujeta a las disposiciones del Código Civil; responsabilidad penal en lo que se refiere a las normas del Código Penal; y la responsabilidad ético-profesional cuando está sujeta a su Código de Ética Profesional.^5,6

En ese sentido, la responsabilidad profesional del enfermero se expresa en acciones esperadas ("buena práctica", "buena conducta") en la práctica profesional. De allí que un primer elemento de análisis se refiere a lo que el "caso" representa en términos de quiebra o falla de un principio defendido. La quiebra/falla en las acciones esperadas se expresa en situaciones concretas, en este caso la caída del lecho, problema relacionado a un valor y a un compromiso con la calidad de la asistencia y la seguridad del paciente.

La seguridad del paciente es un asunto aún poco discutido por la Enfermería, a pesar de que millares de individuos son víctimas de errores profesionales, generadores de agravios a la salud y hasta, en casos más extremos, de la muerte. Los profesionales de Enfermería precisan identificar y enfrentar las situaciones de errores en la búsqueda de estrategias que prevengan su acontecimiento y que promuevan la protección y la seguridad de los pacientes.⁷

Todavía, la discusión más enfática sobre la seguridad del paciente es reciente, e incluso, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (World Alliance for Patient Safety), creada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2005, indica que los avances globales en la seguridad del paciente han sido perjudicados por la falta de una clasificación uniforme de los conceptos de seguridad. De esta forma, viene siendo desarrollada la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente (ICPS) con el objetivo de coordinar, diseminar y acelerar mejoras para la seguridad del paciente en el ámbito mundial.⁸ El abordaje sobre la seguridad del paciente por medio de una taxonomía estandarizada contribuirá para el desarrollo, monitorización y mantenimiento de un sistema de informe de errores y eventos adversos.⁹

El segundo elemento a ser destacado se refiere a la idea que toda falla en la responsabilidad profesional exige/implica en averiguaciones y pronunciamientos. Una cuestión objetiva se coloca frente a cada situación: ¿Será que la situación sería evitada por una acción pautada en las competencias establecidas para el enfermero?

Las competencias son agregadas por conocimientos, habilidades y actitudes. El profesional enfermero debe actuar con sentido de responsabilidad social y compromiso con la ciudadanía, como promotor de la salud integral del ser humano. La evaluación del estado del paciente es función del enfermero, pues el auxiliar de enfermería ejerce actividades de nivel medio bajo la supervisión del enfermero.

La Enfermería, como un trabajo ejercido por un equipo, no prescinde de acciones de coordinación y supervisión caracterizadas por el acompañamiento continuo y constante, con la finalidad de desarrollar y capacitar a los profesionales de enfermería para el ejercicio de una asistencia de calidad. A él enfermero cabe la función de orientación y supervisión de las acciones de enfermería ejecutadas por el técnico y auxiliar de enfermería, conforme la legislación específica brasileña.¹⁰

En la situación del proceso ético aquí presentado, las averiguaciones y declaraciones se vuelcan para la actitud del enfermero, lo que nos remite al tercer elemento de análisis, la actitud profesional, que se despliega en circunstancias:

Administrativas: responsabilidad frente al cumplimiento del papel institucional, pues existe un acuerdo tácito entre las partes (institución y cliente/paciente) en la prestación de un servicio. El enfermero precisa comprender la complejidad de la organización y el ajuste de sus acciones dentro de esta institución; lo que implica estar consciente de la estructura organizativa a la cual se integra. Las fallas en este proceso acarrean deficiencias en la calidad de la asistencia y en la seguridad del paciente.

Éticas: responsabilidad frente al cumplimiento de normas delante de la sociedad y la profesión, visando la protección del ser humano cuidado por la Enfermería. De acuerdo con el Código de Ética de los Profesionales de Enfermería de Brasil, el perfeccionamiento del comportamiento ético profesional se relaciona a la conciencia individual y colectiva y con la responsabilidad en el plano de las relaciones de trabajo, con reflejos en el campo científico y político.

En la complejidad de la práctica de la Enfermería, en ocasiones en que impera la dificultad de resolución de los problemas, el sentido común y el posicionamiento como sujeto moral contribuyen para actitudes más justas en la relación entre los profesionales de enfermería y los pacientes y familias: "...una cosa es una regla de conducta; otra, la conducta que se puede comparar con la regla", otra aún "es la manera como es preciso 'conducirse', es decir, la manera como se debe constituir a sí mismo como sujeto moral, actuando en referencia a los elementos prescriptivos que constituyen el código".^3:211

El cuarto elemento, derivado de las indagaciones y declaraciones, es Quién declara y en qué relación están los declarantes: el proceso ético cuando en tramitación en el Coren/SC, tuvo discursos del enfermero denunciado, del auxiliar de enfermería que atendió al paciente, de la enfermera supervisora, de la comisión de ética de enfermería de la institución en la cual el evento ocurrió. Existe una relación jerárquica entre los declarantes y cada cual defendió su posición dentro de esta jerarquía.

Para la graduación de la penalidad y respectiva imposición se consideran las circunstancias atenuantes o agravantes de la infracción (quinto elemento), que considera: la mayor o menor gravedad de la infracción; el daño causado y sus consecuencias; y los antecedentes del infractor.¹²

El sexto elemento de análisis recae sobre los factores intervinientes sobre la conducta del enfermero, destacados durante los discursos pronunciados a la Comisión de Instrucción, designada por el presidente del Coren/SC. En el caso, fueron atenuantes las condiciones desfavorables y la sobrecarga de trabajo, pues el acusado era el único Enfermero en la supervisión nocturna del hospital, teniendo ocho sectores bajo su responsabilidad. Freitas¹³ destaca que existe una responsabilidad institucional en cuanto al suministro de recursos humanos y materiales para la adecuada atención de la demanda, cabiendo al enfermero la previsión y la gestión de esos recursos, dando conocimiento a la institución y negociando la adquisición y destino de los recursos disponibles y adquiridos. La carga horaria excesiva, sin horario de descanso puede generar mayores exigencias y menores condiciones o capacidad de dirigir la atención para la toma de decisiones y resolución de problemas.¹⁴

En la situación presentada, el enfermero poseía buenos antecedentes profesionales. Entretanto, el alegato de no conocer las normas de la institución referentes a los procedimientos cuando un paciente sufre una caída del lecho es un factor agravante de su conducta, pues, aún no conociendo las normas, debería haber evaluado al paciente. Fue destacado el hecho de no haber una visita sistemática a las Unidades bajo la supervisión del enfermero. También es un factor negativo la decisión de no registrar, pues los registros de enfermería son un instrumento de comunicación para la calidad del cuidado, por lo tanto, es fundamental que el enfermero registre las complicaciones, para garantizar la continuidad de la asistencia de enfermería.

Elementos de sustentación del proceso en estudio

Síntesis de los enunciados, reglas y prácticas como expresión de un discurso ético-profesional.

Enunciados del proceso: el auxiliar de enfermería quedó con la responsabilidad de evaluación de la paciente, aún no teniendo formación para tal cometido. El enfermero de guardia, por teléfono, "acompañó" la evolución de la situación del paciente y solicitó que el auxiliar de enfermería informase del acontecimiento a la enfermera de la Unidad en la transferencia de guardia en la mañana siguiente. La enfermera supervisora desaprobó la conducta del Enfermero de guardia por no haber seguido el protocolo establecido y registrado por la Institución y orientó a la enfermera responsable por la unidad para que diera inicio al protocolo, comunicando al médico asistente o de guardia en primeros auxilios para la evaluación clínica de la paciente. Después de la evaluación fue constatado que la paciente sufrió una fractura. La paciente no se manifestó en el proceso.

Reglas del proceso: la condición de legitimidad del contenido declarado (del enunciado). Responsabilidad ético-profesional del enfermero al no evaluar un paciente que sufrió una caída del lecho y delegar esa función al auxiliar de enfermería. Negligencia evidenciada por la omisión, por el descuido, por la inercia, por el hecho del enfermero no proceder de acuerdo con el cuidado a que está capacitado.

Prácticas: síntesis que articula todos los elementos, suministrando un diseño general del objeto (procesos éticos), práctica o saber puesto en práctica. Existen fronteras que limitan las acciones de los profesionales, pero que precisan ser mantenidas para que exista una protección de la sociedad y para que las profesiones puedan ejercer sus competencias exclusivas. Conflictos permanentes con la realidad restringen las posibilidades de mejor desempeño y autonomía del profesional y llevan al distanciamiento entre lo que debe ser y lo que es posible hacer en la realidad concreta. El profesional se siente solo delante de las obligaciones por la complejidad de la práctica de la Enfermería, pero ello no lo exime de la responsabilidad de protección del ser humano que busca el cuidado de la Enfermería. La prioridad del profesional debe ser la seguridad y el bienestar de los pacientes.

Condiciones de legitimidad de los enunciados en discursos profesionales accionados y producidos en los procesos éticos

Analizar un discurso es determinar las reglas que hacen posible la existencia de declaraciones diversas. Es preciso definir, en el análisis de los discursos, las reglas de formación de los conceptos, las reglas que permiten relacionarlos en un sistema común. Ese sistema de formación conceptual debe dar cuenta de la emergencia simultánea o sucesiva de conceptos dispersos, heterogéneos y hasta mismo incompatibles.¹⁵

En este estudio, los Enunciados muestran como funciona la deliberación moral en la Práctica de la Enfermería. Él produce las Reglas que son más generales en el proceso ético y remite a Prácticas de funcionamiento de la deliberación moral y de la propia profesión de enfermería como un todo, o como ésta se organiza con sus normalizaciones, principios, valores, conocimiento técnico y científico. Muestra la organización, el posicionamiento, la fisionomía de la profesión delante de la sociedad.

Considerando las declaraciones de los sujetos involucrados en cada proceso ético-profesional analizado en este estudio, se puede relacionarlas a los modos de actuar definidos como correctos o censurables, tomando como base las referencias éticas y legales que la profesión utiliza en su formalización.

La sociedad espera de la Enfermería un ejercicio de alta calidad y, de los órganos fiscalizadores, espera que los principios, normas y conocimientos que rigen la profesión sean adecuados a la práctica. El distanciamiento entre "lo que debe ser" y la realidad del trabajo es identificado como falla o error, como un acontecimiento que escapó de los límites discursivamente definidos.

En la práctica profesional existen fallas que llevan a la investigación de lo que está relacionado al comportamiento y la actitud de determinados profesionales. Al investigar los modos de actuar inadecuados, se observa, en muchos casos, la relación del acontecimiento con la sobrecarga y condiciones de trabajo insatisfactorias, un inexpresivo número de profesionales enfermeros integrando el cuadro de personal de las instituciones, falta de políticas organizativas que consideren la calidad y la seguridad del cuidado, traducida en educación permanente, condiciones dignas de trabajo, salario compatible con la responsabilidad de las funciones. También se verifica que algunos posicionamientos éticos inadecuados se relacionan con las competencias y posturas individuales, cuando éstas no consideran el conocimiento técnico-científico, las normas, los principios, el Código de Ética y la Ley del Ejercicio Profesional, que también funcionan como enunciados aplicables a cada situación concreta. Y, aún, remiten a la no utilización del método de trabajo de la Enfermería, el Proceso de Enfermería o Sistematización de las acciones de Enfermería, o la no existencia de Comisiones de Ética de Enfermería, en el desempeño de su papel educativo en las instituciones de salud.

En el caso de los discursos profesionales, objeto de análisis de ese estudio, las reglas y prácticas establecen un sistema de relaciones entre lo que la sociedad, el paciente/familia y la propia profesión de Enfermería esperan del profesional y lo que él ofrece en la práctica. El acontecimiento de fallas en las acciones esperadas, no obstante que individualizadas, moviliza o pone en funcionamiento un conjunto complejo de objetos, enunciados, conceptos y estrategias, que sustentan lo que se puede considerar como un discurso profesional, históricamente conformado.

El análisis de los enunciados de discursos expresados en procesos éticos profesionales consideró: (a) que éstos son discursos reales, efectivamente pronunciados, existentes como materialidad y funcionales en prácticas discursivas;¹⁵ y (b) que enunciados poseen una "función", de acuerdo con su referente, la posición de sujeto ocupada, un campo de coexistencia con otros enunciados y una materialidad específica en las relaciones sociales.^1,16

Para Foucault¹, las prácticas discursivas son modos de fabricación de discursos, corporizadas en conjuntos técnicos, instituciones, esquemas de comportamiento, formas pedagógicas, y que pueden reunir o atravesar diferentes disciplinas o ciencias, en delimitaciones provisorias y modos de transformaciones específicos, producidos dentro o fuera de ellas mismas.

Los discursos profesionales analizados en este estudio poseen una intensa relación con aspectos que históricamente conforman la Enfermería y, al mismo tiempo, demuestran los avances en la organización de la profesión, la actuación de las entidades de clase, el perfeccionamiento de la sistematización de la asistencia, la mejora en la educación formal de sus ejecutores, la formación a nivel de pos-graduación, las investigaciones en el área. Todas estas transformaciones contribuyen para que la Enfermería camine para un ejercicio profesional más autónomo y consciente de sus responsabilidades con el ser humano por ella cuidado y son, también, transformaciones de las propias prácticas discursivas que envuelven a la profesión.

 

Consideraciones finales

Al distinguir los elementos de sustentación contenidos en los discursos de los profesionales de enfermería involucrados en procesos éticos, se demuestra como los enunciados de los discursos son significativos y recurrentes en la producción de reglas y prácticas en la configuración moral de la práctica de la Enfermería.

De esta forma, los enunciados, reglas y prácticas (elementos de sustentación) expresan tanto las acciones esperadas en la actividad profesional cuanto al acontecimiento de fallas en esas acciones. También muestran que la materialidad de situaciones de la práctica profesional exigen averiguaciones y pronunciamientos cuando se refieren a fallas en el modo de actuar de sus profesionales e implican en la posibilidad de evaluación de las circunstancias en que los errores o fallas acontecen, de la posición de los sujetos involucrados, de la proximidad y distanciamiento con un discurso de legitimación de la propia profesión en su utilidad social y en la pertinencia de sus bases y valores.

Identificar los elementos de sustentación en los discursos muestra las subyacencias, las relaciones de la práctica de la Enfermería en circunstancias, éticas, administrativas, legales, sociales e históricas, pues en cada discurso se percibe la interdiscursividad o polifonía, es decir, muchas voces dentro del mismo discurso, la legitimidad del contenido declarado en el discurso, sus argumentos, justificaciones, juicios, valores. Así, fueron articulados los elementos en un modelo empírico analítico, no apenas interesante por dar visibilidad a los diseños de procesos de deliberación moral, sino por suministrar un diseño general del objeto del estudio (procesos éticos) en su capacidad de hablar para y hablar de la Enfermería, de tornarse saber puesto en práctica.

 

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Dirección para correspondencia:
Dulcinéia Ghizoni Schneider.
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Apto 602 Centro.
88015140 Florianópolis (SC), Brasil
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Manuscrito recibido el 2.12.2011
Manuscrito aceptado el 29.12.2011