ARTÍCULOS ESPECIALES

ORIGINALES

 

Los "otros profesionales" en la atención a personas con depresión: psicólogos, trabajadores sociales y enfermeras

The "other professionals" in the care of people with depression: Psychologists, social workers and nurses

 

 

Laura Balagué Gea^1,2, Carlos Calderón Gómez^2,3, Ander Retolaza Balsategui⁴, Amaia Bacigalupe de la Hera⁵, Janire Payo Gordon⁶, Isabel Mosquera Metcalfe²

¹Centro de salud de Iztieta, Errenteria, Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (SVS).
²Unidad de Investigación de Atención Primaria de Gipuzkoa.
³Centro de Salud de Alza, Donostia, Osakidetza-SVS.
⁴Unidad de Gestión Clínica. Red de Salud Mental de Bizkaia. Osakidetza-SVS.
⁵Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.
⁶Hospital de Basurto, Bilbao, Osakidetza-SVS

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Conocer las vivencias y perspectivas de psicólogos (P), trabajadores sociales (TS) y personal de enfermería (DUE) acerca de su papel en la atención al paciente con depresión.
Método: Investigación cualitativa con diseño exploratorio y generación de información mediante dos grupos de discusión. Análisis temático y comparación de los hallazgos con un estudio previo con médicos de familia y psiquiatras. Triangulación entre investigadores.
Resultados: El desconocimiento recíproco, la falta de coordinación, la borrosidad del diagnóstico y el riesgo de psiquiatrización aparecen como vivencias compartidas. Se subraya la importancia de lo biopsicosocial y se reivindican los roles propios. Se plantea la confusión existente en cuanto al papel de la psicoterapia y su llamativa carencia en los servicios de salud.
Conclusiones: Los distintos profesionales que intervienen en el tratamiento de las personas con depresión presentan visiones particulares que es importante identificar y discutir para conseguir una atención integrada y orientada al paciente.

Palabras clave: Depresión, Rol profesional, Colaboración, Salud mental, Investigación cualitativa.

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ABSTRACT

Objectives: To know experiences and perspectives of psychologists, social workers and nurses about their role in the care of depressed patients.
Method: Qualitative research with exploratory design and generation of information by means of two discussion groups. Recordings obtained after confidentiality agreement. Thematic analyses and comparison with the findings obtained in a previous study with family physicians and psychiatrists. Triangulation among researchers.
Results: The main shared experiences are reciprocal lack of awareness, lack of coordination, fuzziness of the diagnosis, and risk of pathologizing problems of daily living. The non-medical professionals highlight the importance of biopsychosocial factors, while at the same time stressing the need for their own role. There is evidence of confusion regarding the role of psychotherapy and its remarkable absence in health centers.
Conclusions: The different professionals that participate in the treatment of people with depression have specific visions that need to be identified and discussed in order to reach an integrated level of care. The collaboration must focus on the patient and engage the different professionals throughout the long care process.

Key words: Depression, Professional role, Collaboration, Mental health, Qualitative research.

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Introducción

La depresión es un problema de salud de reconocida importancia en Atención Primaria (AP). En España la prevalencia de depresión mayor en la población adulta se sitúa entre el 3,9%¹ y el 14,3% en AP² que alcanza el 19,7% en mayores de 65 años,³ si bien son cifras que deben tomarse con precaución, dadas sus variaciones según las características metodológicas de los estudios.⁴

En la asistencia a las personas con depresión intervienen profesionales de distintas disciplinas y niveles asistenciales lo cual configura un ámbito complejo de estudio y de mejora. En una investigación previa de nuestro equipo, se exploraron las percepciones y valoraciones de médicos de familia (MF) y psiquiatras (PS) acerca de su interrelación en la asistencia a este tipo de pacientes.⁵ Los resultados mostraban diferencias en las vivencias y actitudes de MF y PS en la vinculación con el paciente, expectativas y contexto asistencial. Además del desconocimiento recíproco, en ambos casos se observaba un desfase entre el paciente real y los esquemas prefijados por los profesionales. El aumento de la prevalencia y las dificultades en su manejo se percibían influenciados por un medio social que no se controla y por deficiencias crecientes en la colaboración entre niveles asistenciales.

Pero además de los MF y los PS, en la asistencia a estos pacientes participan otros profesionales como psicólogos (P), personal de enfermería (DUE) y trabajadores sociales (TS), cuyo papel no ha sido suficientemente estudiado y valorado. En otros países con figuras profesionales que no existen en nuestro medio, o con competencias diferentes, se han publicado estudios sobre percepciones de rol, conceptos acerca de la enfermedad, y actitudes y barreras ante la depresión.^6-9 Sin embargo, en nuestro medio las publicaciones son escasas y limitadas a alguna de las profesiones involucradas.¹⁰ En consecuencia se consideró justificado llevar a cabo una investigación con el objetivo de conocer las vivencias y perspectivas de dichos profesionales respecto de la atención a las personas con depresión en nuestro entorno, para favorecer una asistencia pública integrada y de calidad.

 

Participantes y métodos

La metodología cualitativa resulta especialmente apropiada en investigaciones en que los componentes contextuales y de interacción son relevantes.¹¹ Por tanto, tomando como referencia comparativa el estudio con MF y PS, se optó igualmente por un diseño cualitativo exploratorio centrado en este caso en los psicólogos (P), trabajadores sociales (TS) y diplomados en enfermería (DUE) procedentes de Centros de Salud Mental (CSM) de la misma Área Sanitaria de Bizkaia del Servicio Vasco de Salud-Osakidetza (SVS-O). Este área sanitaria cuenta con 22 CSM para adultos en los que trabajan 32 P, 38 DUE y 25 TS. La generación de información se realizó mediante dos grupos de discusión¹² formados uno de ellos por 7 P, y el otro por 6 DUE y 4 TS, procurándose en ambos la mayor diversidad posible en cuanto a CSM de procedencia (tablas 1 y 2).

 

Tabla 1. Descripción de las características
de los componentes del grupo de psicólogos

 

Tabla 2. Descripción de las características de
los componentes del grupo DUE y TS

 

En total participaron 13 mujeres (M) y 4 hombres (H). La convocatoria y las reuniones se llevaron a cabo en la Unidad de Investigación de AP de Bizkaia y se subrayó la autonomía del proyecto respecto de las estructuras de gestión de SVS-O. En cada grupo participaron dos miembros del equipo investigador -moderador y observador- con un guión básico semiestructurado que se readecuó en función de las aportaciones de los profesionales. Las reuniones fueron grabadas previa autorización y garantía de confidencialidad y tuvieron una duración aproximada de 2 horas. Finalizaron cuando los asistentes consideraron los temas agotados.

El análisis se llevó a cabo sobre las transcripciones literales y las notas de campo, incorporando asimismo los resultados del estudio previo con MF y PS. Como modelo de referencia se siguió el análisis temático.¹³ Una vez identificadas y codificadas las principales categorías, se agruparon en áreas temáticas, contrastándose de modo iterativo los hallazgos con los textos, y subrayando tanto los aspectos compartidos como los más vinculados a los distintos grupos profesionales. Los investigadores realizaron el análisis de forma independiente y posteriormente se discutieron y consensuaron los resultados provisionales, a fin de mejorar su validez.

 

Resultados

En los hallazgos de los dos grupos de discusión formados por P, TS y DUE es posible distinguir un primer grupo de valoraciones en gran medida compartidas con las procedentes de los MF y PS,¹⁴ y un segundo grupo más específico de cada una de las disciplinas o profesiones que participaron en el estudio.

Hallazgos compartidos. Los hallazgos comunes afectan principalmente a dos áreas temáticas principales, la primera relacionada con la estrecha y compleja interrelación entre el diagnóstico de depresión y las particularidades del paciente y su contexto, y la segunda más orientada al funcionamiento y coordinación entre AP y SM como niveles asistenciales.

La depresión es percibida como un recipiente de límites poco definidos que engloba múltiples diagnósticos: distimia, trastornos adaptativos, depresiones graves, problemas sociales, o mayor o menor intolerancia al sufrimiento: "En lo que yo veo de forma general son trastornos adaptativos, aunque hay otros cuadros más de depresiones más profundas que cursan y se presentan de otra manera, ¿no?... Todavía me sorprende la gran incapacidad que hay de sufrir, entonces a cualquier síntoma ante el que uno tenga un sufrimiento automáticamente es como si tuviera necesidad de que eso no es normal, no es humano y tiene que ir a que alguien se lo recomponga, ¿no?" (PM-3).

También se repiten las referencias frecuentes a la psiquiatrización de las dificultades cotidianas y al exceso de medicalización de situaciones que deberían resolverse por otras vías: "Yo creo que se da mucha medicación de entrada, se da medicación más de la que se debiera" (DUE-M2). "El paciente está totalmente psiquiatrizado, es decir... Lo primero que se hace es derivar al psiquiatra y el psiquiatra se supone que le va a dar medicación" (DUE-M4).

Respecto a la relación entre AP y SM, en general los participantes coinciden en considerar al MF como "contención" o filtro de la demanda del paciente, para lo cual se señalan determinadas condiciones como necesarias: disponibilidad de tiempo, estabilidad en los puestos de trabajo, experiencia, y coordinación y colaboración entre los profesionales de ambos niveles. Colaboración que, sin embargo, habría ido disminuyendo con el tiempo y cuya falta repercute de manera negativa en la derivación de los pacientes: "¿No será que primaria carece de tiempo para atender este tipo de demanda y manda a psiquiatría, y en psiquiatría dicen "resolvemos con medicación más rápidamente" en lugar de otro tipo de abordaje?" (DUE-M2). "Sí, pero yo pienso que si hubiese una coordinación entre la salud mental y la AP, si eso estuviese coordinado, si nos viésemos [grupo asiente]...pues eso mejoraría obviamente" (DUE-H1). "Creo que hay pacientes que piden venir y que no deberían venir... que son tratables o son problemas menores o muy adaptativos [asienten varias personas], problemas de la vida, y acaban llegando al centro, saturan bastante los centros y en realidad no haces una tarea mucho más allá de lo que pueda hacer la AP" (P-H1). "Hubo mucha coordinación y se nota y queda... bueno se va notando también que va pasando el tiempo, eh y que las derivaciones van siendo un poco peores..." (DUE-H2).

Hallazgos novedosos. Los aspectos novedosos aparecen más relacionados con las particularidades de cada profesión, si bien es posible advertir determinados elementos que intervienen transversalmente afectando a las diferentes disciplinas participantes.

En el caso de la Enfermería destacan dos áreas temáticas. Por un lado se subrayan los aspectos integrales del cuidado, con frecuentes referencias al enfoque biopsicosocial como propio de la metodología enfermera. Dicho enfoque conlleva sus propios diagnósticos, objetivos e intervenciones, diferentes del diagnóstico médico y el tratamiento farmacológico que recaen en médicos y psiquiatras: "¿Qué supone para nosotros? Hombre nosotros, si es un diagnóstico médico pues sabemos... una cosa es el diagnóstico médico y otra es un diagnóstico nuestro de Enfermería. Que bueno, pues por supuesto tiene diferentes parámetros, diferentes cuestiones, porque luego el plan de cuidados de nuestra profesión, pues desde luego es toda una historia distinta" (DUE-H1). "Siempre hago una visión biopsicosocial del paciente, ¿no?... tocamos muchísimos aspectos, todos ellos sin contar con el aspecto farmacológico propiamente dicho que generalmente es fundamental que corresponde al facultativo, ¿no?" (DUE-H2).

Por otro lado, y frente a ese rol que se reconoce y se reivindica, se señalan carencias en la colaboración entre niveles asistenciales que se atribuyen a la falta de apoyo e impulso por parte de Osakidetza y a la forma de evaluar el trabajo, donde se prima lo medible sobre el contenido del trabajo. Pero también a la propia falta de implicación del personal de enfermería, con posibles componentes heredados del modelo hospitalario: "...así como ha habido por parte de la administración intentos y se han hecho coordinación entre médicos de familia y especialistas, entre enfermería no se ha dado eso. Y creo que hay un valor tanto en AP entre enfermeras que están muy capacitadas para hacer esa contención porque no solo la puede hacer el médico, en muchos de los casos" (DUE-H2). "Pero a veces eso es culpa nuestra, eh... Yo por activa y por pasiva he hablado una época con la enfermería, con mis compañeras, he explicado que las reuniones son para todo el mundo que no son para médicos... y que bueno que yo creía que les podía resultar interesante. No he conseguido que vaya ni una, ningún día a ninguna reunión" (DUE-M3). "Lo que estamos hablando es que si la empresa cree que esto, esta coordinación es buena para el paciente, es buena para todo el mundo..." (DUE-H1). "Yo soy hospitalaria, hasta que llegue aquí, y desde luego en el hospital, tú no sé, en mi servicio y todo eso no cabía una reunión de una enfermera dentro de una reunión médica" (DUE-M3). "Porque la culpa de medir también es que es diferente a la de hace años. Ahora se mide por cantidad en vez de por calidad." (DUE-M6).

Para las trabajadoras sociales la atención a las personas con depresión se vive como parte de unas tareas orientadas principalmente a la información de recursos y tramitación de ayudas, con una mayor presencia en todo caso en determinados grupos específicos como pueden ser ancianos o mujeres maltratadas: "Pues yo realmente el único grupo en el que puedo hacer algún tipo de intervención social con un diagnóstico de depresión en este momento es el que va unido a la tercera edad... Pero salvo situaciones más adaptativas como mujeres maltratadas que aparecen, o mujeres en conflicto permanente de pareja... yo en el tema de la depresión no incido, para nada, salvo grupos específicos como éste, ¿no?" (TS-M3).

En estos casos su papel principal se centra en funciones de apoyo, consejo y escucha, y es precisamente en este ámbito donde surgen posibles roces con otros profesionales, como la enfermería, en cuanto a la definición de los roles propios de cada colectivo: "Puedes enganchar, pueden sentarse, se pueden desahogar, les puedes apoyar, pero movilizarlas es, es difícil. Al final lo que haces es, bueno pues a veces les orientas, les informas sobre asociaciones, sobre posibilidades, ¿no?, pero fundamentalmente mucha intervención de apoyo y de escucha" (TS-M 1). "El que un anciano [intentando hacerse oír], el que un anciano este desvalido y deprimido y esté que no pueda vivir solo y tengas que decirle a la familia o a él los pasos que tiene que dar para ir a una residencia, a mí no me lo quita nadie. No creo que es trabajo tuyo, es trabajo de todos" (DUE-M3). "Pero por ejemplo tu función a mí sí me la quitan" (TS-M4). "Bueno, pues porque igual no está establecida que la tienes que hacer, pero es que a mí nadie me dice..." (DUE-M3). "Pero como me van a... es que quién me dice, ¿quién me protege a mí si pongo una inyección?" (TS-M4). "Y quién me... ¿y a mí me tienen que proteger si yo a un anciano deprimido y a su familia les intento hacer ver que ese hombre solo no puede vivir y tiene que ir a una residencia? ¿Eso no es función mía?" (DUE-M3).

Los psicólogos que trabajan en los CSM constituyen un colectivo irregularmente distribuido, con diferentes experiencias y percepciones según trabajen en toxicomanías u otros campos de la salud mental. El ámbito de las toxicomanías presenta aspectos concretos de tipo judicial, de relación con tratamientos de metadona, en ocasiones con un perfil conflictivo difícil de manejar en AP, y que por tanto, aunque pueda incluir un diagnóstico de depresión, no es comparable al tratamiento de otro tipo de pacientes.

En general perciben un importante desconocimiento y expectativas erróneas respecto de su papel tanto por parte de los pacientes como de los profesionales de AP: "El psicólogo somos un profesional bastante más desconocido y bastante más inespecífico en cuanto a lo que hacemos, y por lo tanto se puede prestar más a que esperen algo casi, casi, como mágico, omnipotente muchas veces. Y no me parece bueno respaldar eso sinceramente. No me parece bueno para nada" (P-M1).

Su trabajo en el caso de los pacientes depresivos lo consideran importante y diferenciado, con componentes de seguimiento, de escucha y de intervención, que requieren de tiempos más prolongados que los habituales en las consultas de otras profesiones. La falta de tiempo en AP para tratar este tipo de trastornos les lleva a reivindicar más plazas de psicólogos y a señalar el riesgo de saturación de sus consultas como uno de los principales problemas actuales en la coordinación entre niveles asistenciales: "¿Qué valoran cuando vienen generalmente? El tema es que hay un psiquiatra antes que va a valorar que le voy a tener que ver yo y ¿qué es lo que él, sus criterios?, pues es variable. Pero ¿qué valoran los pacientes? Pues seguramente sí valoran la continuidad, el tiempo, la escucha, ¿no?" (P-M5). "Faltan muchísimos psicólogos... porque si fundamentalmente además como hemos dicho ahora una de las cosas que puede percibir el paciente es nuestro mayor tiempo y capacidad de escucha, pues tal como vamos [ríe], o sea, es que se va haciendo cada vez más difícil. Tal como vamos porque somos muy pocos, estamos muy poquitos para trabajar toda la demanda. Entonces vamos, yo creo que hay una necesidad terrible, y curiosamente en la nueva OPE. Yo creo que no sale ninguna, ¿no?" (P-M1).

 

Discusión

Los resultados de este trabajo deben considerarse como parte de las investigaciones llevadas a cabo por el mismo grupo con MF, PS y grupos de pacientes diagnosticados de depresión. En este caso, el hecho de contar solo con un grupo de DUE y TS y otro de P, obliga a tomar con cautela los hallazgos y a subrayar su carácter de primera aproximación a un ámbito de la atención que necesita seguir siendo estudiado. Pero a su vez, la incorporación de valoraciones procedentes de profesiones que habitualmente no son tenidas en cuenta posibilita enriquecer y redimensionar el debate sobre cómo mejorar la colaboración en la asistencia a este tipo de pacientes.

Importancia de la dimensión psicosocial. Los resultados de la investigación refuerzan la necesidad de considerar al paciente con depresión de modo integral, considerando, no solo los aspectos psiquiátricos, sino también los componentes psicológicos y sociales de su problema de salud. Aún tratándose de profesionales que trabajan en los CSM sin apenas coordinación con la AP, las singularidades de sus roles y las condiciones de su trabajo favorecen esa visión integral del paciente y su contexto. Dicha vinculación con el medio contribuye a la percepción compartida con MF y PS acerca de la borrosidad de los límites diagnósticos de la depresión, dibujándose un amplio espectro de demanda a la que los profesionales responden de forma diferente según la profesión, el área de trabajo, y su propia forma de entender la normalidad/enfermedad al afrontar el sufrimiento. El problema es importante ya que por un lado las tendencias a considerar la salud como un simple bien de consumo, y que más equivale a mejor, conllevan el riesgo señalado por los participantes de psiquiatrización de la vida cotidiana y de exceso de medicación en el tratamiento a estos pacientes. Es decir, no se trataría sólo de señalar las consecuencias de saturación de los servicios de SM -reclamando un mayor papel de filtro de la AP-, sino que además serían los propios pacientes los directamente afectados por un exceso de intervenciones sanitarias ante malestares que no las necesitan.^15,16 Pero, además, tal y como apuntan las TS, en determinadas personas y grupos especialmente desfavorecidos los posibles trastornos depresivos parecen situarse en un segundo plano, pudiendo pasar desapercibidos o infratratados por considerarse "normales",^9,17 lo cual podría generar inequidades "por defecto" añadidas en su atención.

En general todos los participantes consideran insuficiente la atención prestada por los servicios de salud a la psicoterapia en este tipo de pacientes a pesar de su efectividad demostrada.^18,19 Dicha queja es especialmente sentida en el caso de los P, reclamándose por su parte una mayor presencia en AP al constatarse el exceso de demanda y la falta de tiempo en este nivel de atención. Sin embargo, y aunque muy probablemente sea necesario invertir en la contratación de nuevos P, su ubicación y funciones deberían establecerse cuidadosamente, atendiendo a las experiencias existentes al respecto, y evitando su posible banalización y consiguiente sobrecarga como consecuencia de expectativas inadecuadas por parte de los pacientes y del resto de los profesionales. En este sentido, la escucha y la empatía son vistas por todos los participantes como herramientas primordiales, como también se señalaba en el caso de los MF y los PS. Pero la escucha, el consejo y el acompañamiento, no solo requieren de tiempo.²⁰ La yatrogenia se puede favorecer asimismo a través de la palabra, y por lo tanto sería recomendable que los diferentes profesionales por los que en un momento u otro discurre el paciente con depresión, compartieran criterios de buena práctica también en este campo.

Coordinarse, colaborar y compartir. Compartir criterios y enfoques constituye un componente clave de la colaboración interprofesional. La referencia a los P, DUE y TS como "los otros profesionales" responde precisamente al frecuente desconocimiento y escaso reconocimiento de sus funciones, tanto por los pacientes diagnosticados de depresión, como por el resto de los profesionales involucrados en su tratamiento. Incluso entre profesionales de la misma categoría se encuentran tareas muy diferentes e ignoradas a veces dentro del mismo colectivo, como es el caso de la enfermería de SM y de AP o incluso de psicólogos de diferentes centros. La falta de conocimiento mutuo y de coordinación que se advertía entre MF y PS¹⁴ se acompaña en el caso de los participantes en esta investigación de reivindicaciones del espacio propio y de reconocimiento del rol profesional, e incluso de ciertos conflictos interprofesionales. La enfermería parece buscar su identidad mediante un campo propio de cuidados que se define como holístico y cuenta con una metodología propia que busca distinguir los diagnósticos médicos de los enfermeros.^21,22 Según algunos autores, dicha demanda de un modelo conceptual propio estaría relacionada con la necesidad de elaborar un contradiscurso diferenciado de la medicina que le otorgue un reconocimiento como profesión independiente.²³ También los trabajadores sociales y los psicólogos intentan definir un campo propio, con frecuencia en competencia con otros profesionales. Estudios previos en el Reino Unido mostraban el fuerte apego a las culturas uni-profesionales entre los trabajadores de SM sustentado en diferencias de formación, estatus y retribución.^24,25 Estas visiones centradas en la profesión estaban también presentes en la investigación llevada a cabo con MF y PS, advirtiéndose entonces tendencias a una cierta victimización comparativa tanto de unos con otros, como en relación al resto de las especialidades. Y de nuevo en este caso las vías de mejora en la colaboración entre los profesionales no deberían limitarse a la mera coordinación formal de intereses corporativos. La colaboración efectiva de las diferentes profesiones requiere que sus aportaciones se orienten de modo complementario hacia el paciente que padece el trastorno depresivo. Se trata de una labor difícil pero necesaria, tanto para la mejora del paciente como para el desarrollo y satisfacción de los propios profesionales.

 

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Dirección para correspondencia:
Laura Balagué Gea.
C/ Giuseppe Verdi 4-5^oC,
20014 San Sebastián, España.
laura.balague@gmail.com

Manuscrito recibido el 20.6.2012
Manuscrito aceptado el 21.9.2012