ARTÍCULOS ESPECIALES

TEORIZACIONES

 

En torno al concepto de necesidad

About need concept

 

 

Sara Moreno Cámara, Pedro Ángel Palomino Moral, Antonio Frías Osuna y Rafael del Pino Casado

Departamento de Enfermería, Universidad de Jaén, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El concepto de necesidad es muy utilizado en las políticas sociales que, a pesar de su aparente simplicidad, ha tenido un desarrollo conceptual notable, por lo que precisa acotación terminológica y precisión en su uso. En este artículo se revisa el concepto según diferentes áreas de conocimiento, la taxonomía creada en torno al concepto y se describen los principales enfoques en su utilización dentro de la política sanitaria: enfoque humanista versus enfoque racionalista. Finalmente se analizan algunos elementos del debate entre necesidad y demanda en los servicios públicos de atención a la salud y de servicios sociales y se proponen recomendaciones para el empleo adecuado del concepto.

Palabras clave: Necesidad, Evaluación de necesidades, Planificación sanitaria, Políticas de salud.

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ABSTRACT

The concept of need is commonly used in social policy, despite its apparent simplicity, it has developed very much and precise dimensioning remarkable conceptual and terminological precision in use. This article reviews the concept and describes the main approaches in use within health policy: rationalist approach versus humanistic approach. Finally we analyze some elements of the debate between need and demand for public services to health care and social services and proposes recommendations for the appropriate use of the concept.

Key words: Need, Need assessment, Health planning, Health policy.

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Introducción

En los diferentes ámbitos relacionados con las Ciencias Sociales es muy frecuente el uso del concepto necesidad, sin embargo, se trata de un concepto no siempre bien utilizado debido a su carácter polisémico. En el contexto de la planificación de servicios, el conocimiento previo de la realidad y el estudio de las necesidades sociales es el punto de partida habitual de cualquier programa o medida de intervención, siendo la piedra angular de la mayoría de estrategias promovidas para el desarrollo de políticas sociales. Este trabajo pretende ofrecer una revisión del marco conceptual creado en torno al concepto necesidad para un empleo preciso y correcto del término, ya que nos encontramos ante un concepto con un fuerte carácter matricial en importantes áreas de investigación relacionadas con la Planificación Sanitaria y Social, la Epidemiología, la Educación para la Salud o la Economía de la Salud.

 

Un recorrido por la evolución del concepto necesidad

El Diccionario de la Lengua Española ofrece varias acepciones del concepto de necesidad, de las que podemos destacar que se trata de un impulso humano o motivación dirigido a satisfacer una carencia de naturaleza variable como alimento, agua, vivienda, protección, afecto, seguridad, etc.¹ De esta primera aproximación conceptual podemos ver que necesidad hace referencia a una evaluación subjetiva que pone de manifiesto un desfase entre un estado deseado de la persona y el estado real; de esta evaluación surge un estado motivacional (de intensidad variable) que identifica una necesidad subjetiva de la que puede derivarse la acción para corregir esta situación.

En el ámbito de la Psicología, el concepto de necesidad ha sido un concepto central para el estudio y la comprensión de la motivación humana, como plantea Dorsch: "Las necesidades son la expresión de lo que un ser vivo requiere indispensablemente para su conservación y desarrollo".² En este ámbito de conocimiento, la necesidad es el sentimiento o estado ligado a la vivencia de una carencia, que se asocia al esfuerzo orientado a suprimir esta falta o a la corrección de la situación de carencia. La necesidad, por lo tanto, pone de manifiesto un déficit, cuyo alcance y complejidad puede ser variable. Desde este ámbito psicológico se ha intentado definir y ordenar las necesidades humanas; uno de los desarrollos más conocidos fue propuesto por el psicólogo humanista Maslow, quien formuló su Teoría de las Necesidades Humanas Básicas como una propuesta para la comprensión de la motivación humana de carácter holístico y universal.³

Desde las Ciencias de la Educación, el concepto de necesidad está vinculado a la planificación e investigación educativa. Pozo Llorente habla de su importancia en la "planificación de intervenciones a partir de la identificación, el análisis y priorización de las necesidades de los destinatarios y del contexto de actuación",⁴ de esta manera la investigación educativa sobre necesidades queda vinculada a la innovación, la mejora, el cambio, la prevención o la resolución de problemas del ámbito educativo.

En el ámbito de las políticas sociales, el desarrollo del concepto de necesidad está asociado, en su origen, al desarrollo del Estado de Bienestar en el Reino Unido, en el sentido que implícitamente el concepto incluía la posibilidad de identificar la necesidad objetivamente, medirla y utilizarla como criterio de acceso a las diferentes dimensiones de protección social.⁵

En el contexto de la Salud Pública,⁶ el concepto de necesidad tiene una acepción individual (centrada en la persona) y otra social, pública y colectiva. La acepción pública hace referencia a situaciones o características que son deseables modificar y transformar hacia resultados y beneficios en términos de salud y calidad de vida. Dado el carácter social y público de este contexto, el concepto ha tenido un amplio desarrollo y ha tenido una enorme importancia para el estudio de la realidad social por parte de los investigadores y otros agentes relacionados con las políticas sociales y sanitarias. Para Hogart y Donabedian la necesidad corresponde a una desviación de la salud, una deficiencia o ausencia de salud determinada a partir de criterios biológicos o epidemiológicos y que conduce a tomar medidas de prevención, tratamiento, control y erradicación.⁷ Para Brown y colaboradores (citado por Pineault), la necesidad es un estado de enfermedad percibido por el individuo y definido por el personal médico; Pineault establece, además, una diferenciación entre necesidad y problema en términos interesantes.⁸ La desviación de la salud (enfermedad, discapacidad, etc.) representa el problema y la necesidad hace referencia a lo requerido para solucionar este problema o alteración.

El Glosario de Promoción de Salud de Don Nutbean, define necesidad para hacer referencia a su utilización a través de las políticas sanitarias. De hecho, el concepto de política sanitaria en el documento señalado se define como "declaración o directriz oficial dentro de las instituciones (especialmente del gobierno) que define las prioridades y los parámetros de actuación como respuesta a las necesidades de salud, a los recursos disponibles y a otras presiones políticas".⁹

En el tesauro de la National Library of Medicine (NLM) la palabra necesidad (need) participa en tres términos cabecera del MeSH (Medical Subject Headings).¹⁰ Los términos cabecera son "Health services needs and demand" (servicios de salud, necesidades y demandas), que se define en el propio tesauro como "los servicios de salud requeridos por una población o comunidad, así como los servicios de salud que la población o comunidad puede y está dispuesto a pagar".¹⁰

El segundo concepto relacionado es "Needs Assessment", definido como "la identificación sistemática de las necesidades de una población o la evaluación de los individuos para determinar el nivel adecuado de los servicios necesarios".¹⁰

El tercer término MeSH en el que está presente la palabra necesidad (needs) es "Index of Orthodontic treatment need" hace referencia a un índice o medida de salud dental que evalua la necesidad y prioridad del paciente respecto de la atención dental.¹¹

Sendos términos cabecera pertenecen a la categoría de Cuidados de Salud (Health Care Category). Se trata de términos cabecera desarrollados desde la perspectiva técnica o profesional del concepto.

Una de las definiciones de necesidad de mayor utilización en el ámbito de la salud y servicios sociales corresponde a Bradshaw que establece una taxonomía del concepto ampliamente utilizada por Donabedian en cuatro conceptos derivados:^7,11 la necesidad normativa, esta es establecida desde una posición de expertos que utilizan indicadores o estándares de aplicación a una realidad concreta para poner de manifiesto un desfase entre la realidad y lo considerado bueno, estándar o norma; esta necesidad se puede establecer a partir de referencias normativas muy variables, desde juicios de expertos, indicadores de salud, estándares legales, etc. La necesidad comparativa se pone de manifiesto al comparar la realidad de una población que reúne las mismas características que otra que recibe determinada cobertura o servicio; la necesidad se evidencia de nuevo mediante la comparación de dos realidades. La necesidad experimentada, corresponde con la percepción subjetiva de la carencia de algo beneficioso para el individuo y es el resultado de su propio juicio o razonamiento. La necesidad expresada es la manifestación de un estado subjetivo de necesidad que se manifiesta en términos de una consulta, un tratamiento o prestación, etc.

La taxonomía del concepto necesidad propuesta por Donabedian representa un desarrollo del concepto en dos perspectivas: a) centrada en la persona, ciudadano o paciente y b) centrada en la posición de un experto técnico, profesional, político o investigador.¹¹ Esta taxonomía se puede representar según se expresa en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Taxonomía del concepto necesidad propuesta por Donabedian

 

El empleo del concepto necesidad en políticas sociales ha propiciado diferentes perspectivas de uso del mismo, situándose en el centro del debate en torno a la relación entre necesidades sociales, oferta de servicios, demanda o sostenibilidad, algunos de cuyos puntos más destacados se sitúan en torno al futuro del Sistema Nacional de Salud (SNS)¹² y del Sistema de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a la Dependencia (SAAD).¹³ Este debate pone de manifiesto la controversia en relación a la cuestión de la necesidad y demanda en el contexto socioeconómico actual presidido por los recortes, la contención del gasto y las tensiones presupuestarias.

Clásicamente podemos hablar de dos perspectivas diferentes para definir el concepto de necesidad sanitaria. Por un lado, la propuesta por Donabedian, que puede identificarse como perspectiva humanitaria, que define la necesidad en términos de los servicios requeridos para corregir fenómenos o situaciones alteradas o mejorables.¹¹ Este enfoque está basado en una valoración humanista de las intervenciones para la corrección del sufrimiento humano y postula que todas las personas deben recibir atención independientemente del tipo de problema que presenten o de la situación económica. Otro segundo enfoque, que podemos denominar realista, sugiere que la necesidad debería reconocerse solamente cuando se disponga de una alternativa útil de intervención profesional, es decir, una vez conocido y establecido el procedimiento, sus efectos y su coste.

 

Necesidad y demanda de servicios

En el ámbito de los servicios públicos de carácter universalista, como son los servicios de salud y los servicios sociales en España, establecidos sobre la base de un derecho subjetivo del ciudadano, el concepto de necesidad ha sido un criterio de asignación de recursos relacionado con el principio normativo de la equidad, tradicionalmente presente en el funcionamiento de los principales sistemas de provisión de servicios del Estado de Bienestar. Desde una perspectiva teórica, los servicios públicos, dispensadores de bienes y servicios, ocupan una posición de bienes tutelares, orientados a la eficiencia y a la maximización de la utilidad colectiva mediante el uso de recursos públicos para satisfacer adecuadamente las necesidades individuales. En este sentido, Donabedian definió la adecuación como "el grado en que el conocimiento y las técnicas disponibles se utilizan en la gestión de la salud y la enfermedad".¹¹

El modelo humanitario ha sido el predominante en el desarrollo de la cartera de servicios sanitarios y sociales en las últimas décadas mediante la tendencia incrementalista en la oferta de servicios.¹⁴ De esta manera, los planificadores (técnicos o expertos) han ido definiendo e interpretando diferentes situaciones o desviaciones de la salud (enfermedades, discapacidades, riesgos, etc.), de las que emergen necesidades sociales y, a partir de aquí, se desarrollan programas para atender las necesidades detectadas. Según este enfoque, el papel del interpretador (técnico o experto) es crítico,¹⁵ pues en la definición de necesidad influyen diferentes variables propias derivadas del proceso técnico: la ideología, los objetivos de las políticas sociales, el marco conceptual para el diseño y estudio de la realidad, la tecnología o los recursos disponibles, etc.

Por esto, en el marco de los servicios públicos, la definición de necesidad es la traducción operativa de un problema social que necesita ser definido por los programas de intervención que, en definitiva, suponen la dispensación de bienes y servicios con la finalidad de aportar bienestar y salud a los ciudadanos. De alguna manera el concepto de necesidad es la traducción de los problemas de los ciudadanos en términos operativos; consecuentemente los diferentes criterios de accesibilidad establecidos determinan las posibilidades de uso de los ciudadanos a los servicios públicos (diagnóstico médico, medida de discapacidad, valoración de dependencia, cobertura de un bien o un servicio, etc.). Lo que necesariamente lleva consigo determinadas consecuencias en términos de equidad, coste y eficiencia asociadas a las decisiones de dotar el problema "x" de necesidad con una prestación, tratamiento o servicio "y". El concepto de necesidad, por lo tanto, es comúnmente utilizado por políticos, legisladores, planificadores y ciudadanos para hacer referencia a las condiciones en las que se establece un beneficio, servicio, prestación, etc. Desde esta perspectiva, y como señala Artells Herrero, "se trata de diversas formulaciones de juicios de valor con consecuencias de producción, consumo o distribución de bienes públicos de naturaleza privada, en la medida que esos juicios se transformen en utilización".¹⁶

El concepto necesidad, por ello, ha sido criticado desde diferentes posiciones ideológicas en las políticas sociales: conservadoras y socioaldemócratas.¹⁷ Desde las orientaciones neoliberales y conservadoras se ha argumentado acerca de los matices paternalistas del gobierno o sus gestores en las elecciones individuales. Desde las posiciones socialdemócratas se ha legitimado la necesaria intervención para la protección de las personas en la búsqueda de la equidad y el bienestar social. Por todo lo anterior, el concepto de necesidad goza de una gran ambigüedad e imprecisión, lo que pone de manifiesto que el debate entre "necesidad" y la "demanda" sanitaria o social tiene sentido en un contexto de alternativas, es decir, de elección entre múltiples opciones y posibilidades. Por todo ello, la definición de una necesidad es un criterio de asignación de recursos porque participa de las dimensiones de la oferta en la medida en que se establece un programa, procedimiento, protocolo o servicio que ha sido diseñado y dimensionado para generar resultados esperados positivos en términos de mejoras en la salud y la calidad de vida. En este sentido, es tradicionalmente reconocido el papel peculiar del profesional sanitario o del técnico como "experto", actuando como agente de sus pacientes y estableciendo decisiones sobre servicios o prestaciones en beneficio de los mismos y, por ello, modulando la demanda. Siguiendo a Artells Herrero consideramos que el empleo del concepto de necesidad en política social ha de aplicarse de acuerdo a las siguientes consideraciones:¹⁶ la explicitación de los juicios de hecho y de valor que contenga el concepto de necesidad, la clara y significativa relación de su enunciado con los objetivos de política sanitaria o socio-sanitaria, la relación del concepto con las cuestiones de equidad tanto horizontal como vertical, la explicitación de los individuos, grupos y servicios específicos a los que se refiere, es decir, para quién se necesita qué; y, en último lugar, Artells determina que la definición de necesidad ha de estar claramente asociada al uso de los recursos implicados en su definición.

 

Conclusiones

En la revisión desarrollada ha quedado establecido el carácter polísémico e interdisciplinar del concepto y, por ello, la importancia de una clarificación terminológica del mismo. El concepto necesidad hace referencia a una evaluación que pone de manifiesto un desfase en una situación analizada y otra considerada ideal o de referencia. Se han desarrollado cuatro conceptos derivados del concepto matriz de necesidad, dos de ellos hacen referencia a la evaluación de la situación efectuada por la persona (necesidad sentida y expresada) y dos hacen referencia a la evaluación proveniente de un técnico o profesional (normativa y comparativa). Adicionalmente se ha desarrollado dos perspectivas fundamentales en la aplicación del concepto: la perspectiva humanista vs racionalista, que parten de bases filosóficas e ideológicas diferentes. El uso apropiado del término en el ámbito de la Salud Pública requiere de la explicitación de los juicios de hecho y de valor que contenga el concepto de necesidad, la relación con los objetivos de política sanitaria o socio-sanitaria o las consecuencias en términos de equidad.

 

Bibliografía

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Dirección para correspondencia:
Sara Moreno Cámara.
sara.moreno.camara@gmail.com

Manuscrito recibido el 20.9.2014
Manuscrito aceptado el 14.1.2015