Introducción

La astenia es el síntoma más frecuente asociado al cáncer y a su tratamiento. Su prevalencia estimada varía entre el 60-90%. El National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Fatigue Practice Guidelines Panel ha definido la astenia tumoral como “una sensación subjetiva de cansancio relacionado con el cáncer o con su tratamiento, inusual, persistente, y que interfiere con la actividad normal”.¹ Suele ser un síntoma duradero y difícil de controlar en los pacientes oncológicos, su impacto en los parámetros de calidad de vida es mayor incluso que el de otros síntomas más conocidos, como el dolor.²

La astenia relacionada con el cáncer tiene un efecto importante en la calidad de vida. Curt y sus colaboradores encontraron en su estudio de 397 pacientes oncológicos, que el 76% de estos pacientes habían experimentado astenia y que esta les impedía realizar sus actividades cotidianas.³ El tratamiento para el control de la astenia suele ser farmacológico, mediante corticoides y psicoestimulantes, y aunque la mayoría de los pacientes refieren cierta disminución en los niveles de astenia tras el empleo de la medicación,⁴ esto no suele corresponderse con una mejora de la funcionalidad. Quizás porque su uso prolongado, como postulan algunos autores, podría contribuir a aumentar los parámetros de astenia por inducir miopatías, infecciones, insomnio, agitación y ansiedad;⁵ aunque también por las causas multifactoriales, fisiológicas y psicosociales de la astenia que aumentan la complejidad del manejo de los enfermos.⁶

La revisión de la literatura pone de manifiesto que el abordaje de estos pacientes no debería realizarse solamente desde un punto de vista farmacológico para controlar el síntoma, sino que sugieren la necesidad de un abordaje integral, donde además del empleo de los fármacos específicos, se utilicen otras medidas que mejoren la funcionalidad de los pacientes, su autonomía y su calidad de vida.^{7 8 9 10}-¹¹ En esta línea encontramos muy interesante el estudio de Barsevick y cols., con una muestra de 296 sujetos, cuyos niveles de astenia disminuyeron después de participar en un programa educativo de enseñanza de técnicas de ahorro de energía.¹² Los beneficios del empleo del ejercicio físico controlado en la disminución de los niveles de astenia también han sido probados mediante diversos ensayos aleatorizados como queda patente en la revisión de Mishra y cols.¹³ y en el meta-análisis de Puetz y cols., que incluye 70 estudios con un total de 4881 pacientes cuyos niveles de astenia tumoral disminuyeron utilizando ejercicio físico controlado.¹⁴

El Modelo Canadiense del Rendimiento Ocupacional insiste en la capacidad de los individuos para participar en su terapia y aboga por la mejora funcional mediante actividades planificadas con el paciente, que conllevan la información y formación necesarias para alcanzar los objetivos. Esta capacitación al paciente en participante pretende restaurar la función para conseguir la mayor independencia y reinserción posible del individuo en sus aspectos laboral, mental, físico y social.¹⁵,¹⁶ En esta línea el estudio de Ream pone de manifiesto que los pacientes encuentran la información y educación para manejar la astenia como” muy útil” aunque esto no suele traducirse en la práctica en la inclusión de programas educativos para manejar los efectos secundarios de la misma y su calidad de vida.¹⁷ La calidad de vida es un objetivo deseable que actualmente se considera el principal indicador de resultados en salud.⁷,¹⁷,¹⁸ La calidad de vida relacionada con la salud hace referencia a la repercusión de la enfermedad y los tratamientos en la dimensión social y personal del individuo.^{19 20 21}-²²

Los resultados de estos estudios, junto con el análisis del modelo mencionado,¹³,¹⁴,¹⁷,¹⁹ nos llevó a preguntarnos si enseñar a los pacientes con astenia a realizar sus actividades cotidianas controlando su esfuerzo mediante técnicas específicas de ahorro de energía y movilizaciones progresivas pudiera repercutir en un aumento de su funcionalidad y de su calidad de vida.²⁰ El objetivo principal de este estudio fue comprobar la eficacia del “Programa de entrenamiento en la realización de las actividades de la vida diaria” en la mejora de los niveles de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de los pacientes con astenia relacionada con su enfermedad oncológica.

Metodología

Diseño: ensayo clínico experimental, prospectivo, longitudinal, aleatorizado mediante un esquema paralelo de asignación fija con grupo experimental y grupo control.

Participantes: los sujetos procedían de la Unidad de Hospitalización de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca, fueron asignados al estudio según los siguientes criterios de inclusión: tener entre los motivos de ingreso un diagnóstico anatomopatológico de enfermedad oncológica mamaria, pulmonar o del aparato digestivo de estadio IV, estar ingresados en el momento del reclutamiento en la Unidad de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca y firmar un consentimiento informado en el que autorizan su participación voluntaria en el estudio. Fueron excluidos los pacientes que además de no cumplir los criterios de inclusión anteriores, presentaban un diagnóstico de metástasis óseas, no disponían de un adecuado estado cognitivo para comprender y llevar a cabo las órdenes que se le facilitarían, presentar niveles de astenia superiores a 45 en escala PERFORM, presentar unos niveles de hemoglobina inferiores a 10g/dl y realizar un número de sesiones del programa inferior a 5.

Tamaño muestral: previo al estudio experimental se realizó un estudio piloto con 34 pacientes cuyos resultados nos permitieron calcular el número de sujetos necesarios para el estudio definitivo. El efecto de la intervención en el grupo experimental fue del 31% con respecto al 11% del grupo control. En cuanto a la magnitud de la diferencia a detectar, se consideró la mínima. El riesgo de cometer un error α era de 0,05 y el riesgo de cometer un error β de 0,80. Se decidió que la hipótesis debía ser unilateral porque se consideró que en los parámetros a comparar entre ambos grupos solo era posible el efecto en una dirección, por lo que teniendo en cuenta todo lo anterior, el número de individuos por grupo no debería ser inferior a 69. A partir de ese dato, introducimos la corrección de la muestra ajustada a las pérdidas, según la fórmula n(1/1-R). Donde consideramos a n como el número de sujetos necesarios y R la proporción de pérdidas que se estiman (teniendo en cuenta el piloto), en nuestro caso fue de un 15%. Por lo que el tamaño muestral estimado era de 162 individuos. Para compensar las posibles pérdidas, ajustamos la muestra a 180 sujetos.

Asignación muestral: tras ser reclutados para el estudio según los criterios de inclusión y exclusión mencionados, los pacientes fueron asignados de forma prospectiva al mismo el primer día del ingreso mediante un proceso de aleatorización simple a una de las dos condiciones del estudio: experimental y control. El reclutamiento se realizó desde diciembre de 2013 a febrero de 2015.

Aleatorización: se utilizó un proceso de aleatorización simple, que consistió en generar una tabla de números aleatorios del tamaño de la muestra estimada necesaria para realizar el estudio. Se realizó mediante el programa Microsoft Excel 2010. A los números aleatorios se les asignó una condición: si el número generado era “par” el sujeto reclutado sería asignado a la condicional experimental y si era “impar” sería asignado a la condición control. Para la aleatorización se encargó el propio equipo investigador.

Descripción de las variables: la variable independiente fue el “Programa de entrenamiento en la realización de las actividades de la vida diaria”. La metodología de trabajo estuvo basada en la Terapia Ocupacional sustentada en la integración funcional. Es un nuevo método de intervención en pacientes en fase aguda y subaguda, basado fundamentalmente en el tratamiento de la disfunción con función. La intervención consta de lo siguiente: Movilización progresiva del paciente, reeducación en actividades de la vida diaria, programa de educación individualizada (técnicas de ahorro de energía, restructuración de los períodos de descanso, valoración de la necesidad de producto de apoyo). Además, también de forma diaria se revisó la hoja de seguimiento administrada a cada individuo, la cual debía cumplimentar anotando todo lo que realizase en el día, intentando así hacer un seguimiento completo del individuo. Con esto se intentó involucrar tanto al paciente como a su cuidador en la rehabilitación. Esta implicación del cuidador pretendía conseguir que la intervención fuese más efectiva para la calidad de vida del individuo.

La variable dependiente fue la CVRS. Las variables de confusión evaluadas fueron la edad, el género, y el diagnóstico anatomopatológico de los pacientes, recogidas de la historia clínica de los pacientes

Instrumentos de evaluación: para medir la variables dependiente, CVRS, se utilizó el cuestionario SF12v2, en su versión adaptada para población española (coeficiente alpha de Cronbach =0.94 y validez =0.81).²¹ Es auto-administrado y consta de 12 ítems que valoran las dimensiones de funcionamiento físico, funcionamiento social, componente físico, rol físico, rol emocional, componente mental, salud mental, vitalidad, dolor corporal y salud general; permite además obtener dos puntuaciones generales: física y mental.

Procedimiento y recogida de datos: después del reclutamiento de los pacientes se procedió en ambos grupos a la realización del registro de las variables de confusión y de la calidad de vida relacionada con la salud mediante el cuestionario SF-12v2. Posteriormente, se llevaron a cabo de forma individualizada, solamente con los sujetos del grupo experimental, las intervenciones correspondientes al “programa de entrenamiento en actividades de la vida diaria” descritas anteriormente. Las sesiones de 30 minutos aproximadamente, se realizaban diariamente en el Servicio de Oncología Médica del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, desde el momento en que el paciente ingresaba hasta el alta hospitalaria. Los sujetos del grupo control no participaban en este entrenamiento, solamente tomaban la medicación prescrita al igual que los del grupo experimental. La medición de la variable dependiente se realizó en ambos grupos al ser reclutados y al alta. La realización del estudio fue autorizada por el Comité ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Salamanca.

Análisis estadístico. Estadística descriptiva: las variables que seguían una distribución normal fueron definidas por media, desviación típica e intervalo de valor. Las variables discretas fueron definidas por casos y porcentajes. Estadística analítica: se utilizó la prueba “t de student” para muestras independientes (comparación de dos medias). Se consideraron estadísticamente significativos valores de p< 0,05. El procesado de datos se realizó mediante SPSS 22.0.

Resultados

Fueron seleccionados y aleatorizados 192 pacientes quedando finalmente 180 pacientes, siendo 12 considerados como pérdidas por éxitus o por nuevos diagnósticos de metástasis óseas. La edad media del total de la muestra fue de 68 (±10,441) años, así como la distribución en cuanto al género es de 95 de masculino (53%) y 85 de femenino (47%). No hay diferencias entre los grupos en cuanto a la edad ni el género, siendo la edad media de los pertenecientes al Grupo Control de 67,15 (±11,168) años y de los pertenecientes al Grupo Experimental de 69,79 (±9,714) años.

Las puntuaciones inferiores en el cuestionario SF12v2 se registraron en los ítems “Rol físico”, 28,86±7,39 en grupo experimental, 28,74±6,29 en grupo control. Así como las puntuaciones mayores se registraron en el ítem “Salud mental”, 35,46±8,90 en grupo experimental, 37,00±9,99 en grupo control. En cuanto al diagnóstico anatomopatológico, el grupo de cáncer de mama obtiene mayores puntuaciones en “componente físico”, mientras que en el ítem general “componente mental” las mayores puntuaciones se registran en el grupo de individuos diagnosticados de patologías pulmonares. Las puntuaciones iniciales y finales, tanto del Grupo Experimental (Grupo I) como del Grupo Control (II), pueden verse en la Tabla 1 de forma global y por grupos, teniendo en cuenta el diagnóstico anatomopatológico en la Tabla 2.

Tras haber efectuado la prueba “t de student” de comparación de medias, los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,01) en todos los ítems en el total de la muestra. Atendiendo a los diferentes grupos anatomopatológicos encontramos como el ítem “dolor corporal” no presenta diferencias estadísticamente significativas en los subgrupos de patología pulmonar y mamaria (p=0,731 y p=0,666 respectivamente).

Discusión

El interés por la calidad de vida de los pacientes oncológicos ha ido aumentando considerablemente en la última década, aunque la mayoría de los estudios realizados se centran en la evaluación de la misma.^{22 23 24 25}-²⁶ Nuestros resultados muestran que aunque la calidad de vida de los pacientes con astenia de los grupos experimental y control era similar al inicio del estudio, hay significativas diferencias entre los enfermos de ambos grupos en las puntuaciones globales y en todos los ítems del SF-12²⁷ tras la intervención. Esto indica una importante mejora en la calidad de vida de los pacientes que participan en el “programa de entrenamiento en la realización de la vida diaria”, cuyo beneficio es similar al obtenido en otros estudios¹⁰,¹²,¹⁶,²⁸ donde también emplean ejercicios sencillos y movilizaciones progresivas para mejorar los efectos secundarios de la astenia y apoya la idea sostenida por algunos autores de que hacer partícipe al individuo en la restauración de su función, en la medida de sus posibilidades, puede repercutir favorablemente en su calidad de vida.¹¹,¹³,¹⁴,²¹ Solamente en el ítem “dolor corporal” hemos obtenido una diferenciación menor entre los grupos posiblemente por la influencia de la medicación.²⁹ Aun así, la menor percepción de dolor en el grupo experimental concuerda con los resultados de Portenoy, que concluye en su estudio que la respuesta dolorosa es menor cuando el abordaje de la sintomatología no es solo farmacológico, sino multidimensional.³⁰

La edad no ha sido un factor determinante en los niveles de CVRS en nuestro trabajo, estos resultados contrastan con el estudio de Singer de 2011,³¹,³² según el cual la probabilidad de tener astenia es cuatro veces mayor en el grupo de pacientes más jóvenes, en torno a los 40 años frente al grupo de edades superiores, en torno a 60 años. Posiblemente estas diferencias se deben a que nosotros nos hemos centrado en la repercusión del síntoma en la CVRS, no en el síntoma en sí mismo, en este sentido no hemos encontrado influencia de la edad en la calidad de vida en ninguno de los dos grupos, sin embargo nuestros resultados sí coinciden con los de dicho estudio en cuanto al género: las mujeres, después de la intervención, presentan una mejora en los niveles de CVRS en el aspecto físico, frente a la mejora en el aspecto mental de los hombres. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Garrido en un estudio sobre CVRS y pacientes institucionalizados, en el que emplea el mismo instrumento de evaluación que nosotros y obtiene también que las mujeres puntúen peor en la dimensión mental que los hombres, posiblemente, dice la autora, por una vivencia más negativa de la pérdida.²⁰ En nuestro caso creemos que la explicación es similar, ya que posiblemente son los factores emocionales los que influyen en la discreta mejoría de las mujeres frente a los hombres en esta dimensión.³³

Teniendo en cuenta el diagnóstico anatomopatológico, el grupo de cáncer de mama, mayoritariamente femenino, obtiene mayores puntuaciones en “componente físico” que los sujetos con patología pulmonar o digestiva, y sin embargo presentan una mejoría menor en el componente mental que los otros dos grupos. Estas puntuaciones más bajas en “componente mental” pueden corroborar el supuesto anterior y apoyan la sugerencia recogida en otros estudios sobre la necesidad de tener cuenta en la mejora de la calidad de vida las intervenciones que mejoren también los aspectos emocionales,³⁴,³⁵ y la importancia de tener en cuenta el diagnóstico anatomopatológico en el abordaje individualizado de los efectos de la sintomatología.³⁶

Las limitaciones de nuestro estudio vienen dadas por las características de nuestros pacientes, sus múltiples síntomas en determinadas ocasiones podrían actuar como variables de confusión que dificultaran la valoración correcta del efecto de la intervención o las respuestas del paciente al cuestionario. Otra limitación es que la investigación no está cegada a los investigadores, ya que uno de ellos fue quien realizaba las intervenciones con los pacientes y recogía los datos, aunque para controlar de alguna manera este posible sesgo, los datos fueron finalmente analizados por personas ajenas a la investigación.

A la vista de nuestros resultados debemos concluir que el “Programa de entrenamiento en la realización de las actividades de la vida diaria” mejora todas las áreas del funcionamiento tanto como físico como mental, medidas con el cuestionario de valoración de calidad de vida SF12v2. Creemos que estos resultados deberían tener una implicación práctica que no podemos eludir, de manera que nuestro objetivo final debe ser la implementación del programa y su utilización sistemática en el tratamiento de nuestros pacientes con astenia relacionada con la enfermedad oncológica junto con el tratamiento farmacológico habitual. Sería también un objetivo deseable y una línea futura de trabajo, realizar el seguimiento de los pacientes después del alta y reforzar las técnicas aprendidas comprobando el mantenimiento de las mismas en el domicilio del paciente.