Introducción

España ha pasado en poco tiempo de ser un país de emigración a un país de inmigración (^{Romaní, 2002}). En 1996 la población inmigrada suponía un 3%, mientras que en 2012 alcanzó el 14,3% (^{Huesca, 2010}). Los flujos migratorios oscilan en paralelo a la situación económica (^{Sánchez, 2010}) y también en base a otros factores: frontera con el Norte de África y proximidad histórico-cultural con América Latina (^{Tezanos, 2008}). En los últimos años, como consecuencia de la crisis económica, la inmigración se ha ralentizado y, al mismo tiempo, muchos españoles han emigrado a otros países. Aun así, la población extranjera en España supone actualmente el 13,2% del total (17,8 % en la Comunidad de Madrid) (Instituto Nacional de Estadística, 2017); siendo una de las tasas migratorias más altas de Europa.

La inmigración ha supuesto un gran cambio social en España. Ha favorecido, entre otras cosas, con su altísima presencia en el cuidado doméstico (cuidados de la casa, de los niños, de los ancianos y dependientes), la participación de la mujer autóctona en el ámbito laboral, teniendo también un papel protagonista en el crecimiento y renovación demográfica (^{Durán, 2011}), con más del 22% de los nacimientos durante los últimos cinco años (Instituto Nacional de Estadística, 2017).

Las enfermeras manifiestan en múltiples estudios la existencia de diferencias culturales en el cuidado de los hijos de inmigrados según el grupo de origen al que pertenezcan (^{Acebes & Roiz, 2010}; ^{Fernández, Mgueraman & Rojas, 2011}; ^{Moreno, 2008}; ^{Orte, 2013}; ^{Piqué, 2006}; ^{Roldán et al., 2009}; ^{Seva, 2007}). Diferentes teorías y modelos enfermeros como los de ^{Leininger (2002)}, ^{Purnell (2002)}, ^{Spector (2002)}, ^{Campinha-Bacote (2002)}, el Concepto de Seguridad Cultural (^{Nursing Council of New Zealand, 2009}) y el Enfoque antropo-biológico (^{Collière, 1997}) podrían ser útiles para una aproximación a las situaciones de cuidados en contextos de diversidad cultural.

Dado que no tenemos constancia de ningún estudio global sobre los cuidados en los hijos de inmigrados en España, planteamos una investigación con el objetivo de explorar los cuidados en los hijos de inmigrados, en el contexto social y de las instituciones sanitarias de la Comunidad de Madrid, y describir e interpretar las relaciones entre las enfermeras y los padres inmigrados.

Metodología

Estudio de casos cualitativo con enfoque etnográfico (^{Boyle, 2006}). El trabajo de campo se desarrolló entre septiembre de 2011 y junio de 2013 en las unidades de obstetricia, pediatría, urgencias pediátricas y cuidados intensivos neonatales de dos hospitales de tamaño medio (entre 250 y 410 camas) y en las consultas de pediatría y enfermería pediátrica de un centro de atención primaria, en la Comunidad de Madrid. Las técnicas para la recogida de datos (^{Ruiz, 2009}) fueron: observación no participante con 32 visitas a los escenarios del campo, entrevistas naturales con ocasión de la observación no participante, y entrevistas semiestructuradas (grabadas en audio y transcritas) a 17 profesionales sanitarios (Tabla 1) y 7 madres y padres (Tabla 2).

Las unidades de estudio, así como los informantes, se seleccionaron mediante muestreo intencional teórico (^{Ruiz, 2009}). Criterios de inclusión: a) padres de niños inmigrados atendidos en las unidades de estudio; b) profesionales de enfermería de las unidades de estudio con experiencia en el cuidado de los hijos de inmigrados, bien fuese en el ámbito hospitalario, como en el de atención primaria. Asimismo, dependiendo del análisis de las primeras entrevistas y del resultado de las observaciones, se fueron añadiendo nuevos informantes por el procedimiento de “bola de nieve”, tanto padres, como profesionales sanitarios, para que aportasen información adicional o complementaria. El proceso de recogida de datos y de selección de informantes se prolongó hasta alcanzar el punto de saturación (^{Hammersley & Atkinson, 1994}).

El análisis cualitativo se llevó a cabo mediante el método de comparaciones constantes a través de codificación abierta y codificación axial propuesto por ^{Strauss y Corbin (2002)}.

Se obtuvo informe favorable del Comité ético de Investigación Clínica del Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid) y de la Comisión Central de Investigación de Atención Primaria de Madrid. La investigación tuvo carácter abierto. Se obtuvo consentimiento informado de los participantes, tanto en la observación como en las entrevistas. Se asignó un nombre figurado y un código a cada informante. Todos los participantes en las entrevistas pudieron revisar su transcripción. Solo una persona solicitó modificaciones.

Resultados

Tras el análisis, se definieron 63 categorías emergentes (primer nivel de análisis) y se agruparon en 12 metacategorías (segundo nivel de análisis) para, finalmente formular tres vectores cualitativos (tercer nivel de análisis) que permiten articular todo el análisis de la investigación en torno a ellos: (1) ser padre o madre inmigrado, (2) el sistema sanitario y los inmigrados, y (3) los cuidados culturales. El sistema sanitario y ser padre o madre inmigrado constituyen un contexto interconectado (sanitario y social) en el que se inscriben los cuidados culturales.

1. Ser padre o madre inmigrado: Integra cuatro metacategorías (entorno social del inmigrado; ser un “otro”; el idioma; los roles de género).

En cuanto al entorno social del inmigrado, las unidades familiares de los inmigrados difieren de las de los autóctonos. No solo no están completas (familiares en país de origen o en terceros países) sino que además perciben falta de apoyo “por ejemplo mis hermanos en Santo Domingo pueden pedirle a mis padres o pedirse uno con otro que cuiden a los niños, pero eso nosotros no lo tenemos acá” (Rafael).

Para suplir y complementar el apoyo familiar, se encontraron redes sociales de compatriotas al igual que fenómenos de maternidad transnacional en las personas de origen chino, que con frecuencia llevaban a los niños a China junto a sus abuelos siendo lactantes.

Por otro lado, las condiciones de vida de las familias inmigradas eran peores que las de las personas autóctonas, llegando incluso a estar algunos de ellos en situación de exclusión social, asociada a pobreza e infravivienda.

En cuanto a ser un “otro”, las enfermeras clasificaban y etiquetaban a las personas como inmigradas y posteriormente en subgrupos significativos para ellas, tales como “negritos – africanos”, “chinos”, “musulmanes”, en función de características como el color de la piel, los rasgos asiáticos o la ropa (pañuelo en la cabeza). Estos criterios no eran siempre acertados como se observó en una planta de obstetricia, donde se referían a dos madres como “negritas” y, como una de ellas hablaba bien español, suponían erróneamente que provenía de Guinea Ecuatorial. Sin embargo, hablando posteriormente con ella explicó que era de Ecuador. Al asignar las personas a estas categorías, se favorecen los estereotipos y prejuicios, generalmente negativos.

En cuanto al idioma, numerosas personas inmigradas sufrían una importante barrera idiomática, que era reconocida por las enfermeras como una gran dificultad “yo creo que la limitación mayor es el idioma. Si te puedes comunicar con ellos, todo muy bien, pero si no, es complicadísimo” (Fabiola). Para intentar paliarla, las enfermeras utilizaban diferentes estrategias, que podían incluir la participación como traductores de los propios niños, otros familiares e incluso personas sin relación con los pacientes. No obstante, algunos profesionales consideraban que eran los inmigrados quienes tenían la responsabilidad de aprender español “hay alguna que sí, que efectivamente te dice: ‘in english’, que por qué no sabes tú inglés, y yo les digo: pero si yo estoy en mi país” (Laura).

En cuanto a los roles de género, las enfermeras percibieron que entre los hombres magrebíes y rumanos gitanos las relaciones hombre-mujer no se desarrollaban en pie de igualdad, manifestándose de forma concreta en el reparto del cuidado y atención a los niños “se sientan, no se levantan, se levanta la mujer cargada, dolorida, a cambiar al niño, a poner... a bañarlo, y él, el típico árabe, no se movía” (Laura).

Frente a estas diferencias, las enfermeras respondían con diversas estrategias: ignorarlo, informar a los padres de la importancia de colaborar en el cuidado y, por último, persuadir e incluso forzar a los hombres a hacer lo que ellas consideraban correcto.

2. El sistema sanitario y los inmigrados: Integra cuatro metacategorías (cultura institucional; el hospital como institución total; relación institución-inmigrado; relación enfermera-inmigrado).

En cuanto a la cultura institucional, especialmente en los hospitales, se caracterizaba por la uniformidad y la existencia de normas y rutinas. Se evidencia a través las observaciones y de los testimonios, tanto de las madres como de las enfermeras, como estas últimas ejercen su rol apoyándose en diferentes tipos de poder, según la clasificación de ^{Raven (2008)}: “poder legítimo”, con la enfermera como representante de la institución, “poder experto”, “poder informativo” e incluso “poder coercitivo” “saben que si las pillamos pues claro, se van a llevar bronca. Bueno, bronca, que se van a llevar su regañina correspondiente” (Lara).

En cuanto al hospital como institución total, actuaba regulando y normativizando el tiempo, el espacio y las actividades que realizaban las personas ingresadas y sus familias. Estas formas, justificadas por la institución como necesarias para el desarrollo del proceso técnico, eran sentidas por los padres cómo limitaciones en la relación con sus hijos y en el cuidado que ellos prestaban.

En cuanto a la relación institución – inmigrado, se basaba en la homogeneización, todo igual para todos. Sin embargo, por los mismos motivos del punto anterior, las necesidades de la institución solían tener prioridad respecto a los cuidados, como se observó cuando estando dos madres ingresadas en obstetricia empezando a dar lactancia materna a sus hijos ingresados en la unidad de neonatología, llamaron por teléfono diciendo que los ginecólogos iban a pasar visita y ellas se marcharon inmediatamente a la planta de obstetricia, dejando de dar el pecho.

En cuanto a la relación enfermera – inmigrado, la relación enfermera – madre podía verse afectada por los estereotipos y prejuicios sociales sobre la inmigración “yo creo que a lo mejor somos demasiado condescendientes con las costumbres y perdemos las nuestras propias, que muchas veces tenemos más respeto al que viene de fuera que al que está aquí” (Fuensanta).

3. Los cuidados culturales: integra cuatro metacategorías (factores que influyen en los cuidados; distintas formas de realizar los cuidados; cuidados relevantes para los padres; cuidados realizados por los profesionales).

En cuanto a los factores que influyen en los cuidados, se encontró que las madres inmigradas utilizaban una variedad tanto de fuentes de información como de personas referentes para los cuidados, entre las que se incluían su experiencia previa, otros familiares y amigos y también el personal sanitario. Sin embargo, se evidenció diferencia de criterios e incluso contradicciones en la información que los profesionales proporcionaban a los padres. Por otro lado, las formas de cuidados aprendidas en el país de origen, tanto para la decisión de mantenerlos como para descartarlos en España, al cambiar el contexto.

En cuanto a las distintas formas de realizar los cuidados, las diferencias en los padres inmigrados se centraron en la higiene de los niños, el colecho, el método canguro, el cuidado del cordón umbilical, la ropa, la lactancia materna y la alimentación. Algunas de estas diferencias se justificaban por el contexto socioeconómico “como empiezan a trabajar de forma casi inmediata después del parto, pues como que necesitan alimentar a los bebés y no pueden, no van a disponer del tiempo de dar el pecho” (Fuensanta), y otras por costumbres culturales “nació primero niño, nació primero día, que le echa un poquito de agua para saca le a él toda cosa” (Li), refiriéndose a la costumbre de algunas personas de origen chino de administrar un biberón con agua al recién nacido para favorecer la expulsión del meconio.

En relación a los cuidados relevantes para los padres, se observó como las madres seguían diversos itinerarios terapéuticos, que podían incluir autocuidados en el domicilio, consultar a otras personas, acudir a un sistema sanitario no biomédico (medicina tradicional china), y acudir a los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario español. En el caso de las madres inmigradas, los autocuidados iniciales podían incluir la utilización de productos de medicina tradicional, lo que se consideraba una ventaja respecto a los españoles “pero ya las de mi generación, ahora mismo, españolas, es que ni se lo plantean, ni conocen, ¿sabes?” (Guadalupe). Por otro lado, el que el sistema sanitario español sea universal y gratuito para los niños y las madres durante el embarazo y postparto, fue reconocido por las madres como un factor que modificaba los itinerarios terapéuticos respecto a los que realizaban en sus países de origen.

En cuanto a los cuidados realizados por los profesionales, se observó cómo había determinados cuidados técnicos realizados exclusivamente por las enfermeras.

Discusión

La relación inmigrante (padres) / profesionales viene determinada por la sociedad (culturas de origen y culturas autóctonas) y el contexto institucional (culturas profesionales). La enfermedad y la atención de esta son hechos estructurales (^{Menéndez, 2005}), en el sentido de que están relacionados con múltiples aspectos culturales y sociales, tanto a nivel de individuos y familias, como a nivel de instituciones.

Se han evidenciado situaciones de separación padres/hijos por motivos de priorizar los objetivos económicos del proyecto migratorio, lo cual forma parte del fenómeno del transnacionalismo (^{Portes, 2007}). Es el caso chino, donde al existir fuertes vínculos con el país de origen los niños van y vuelven de España a China y viceversa en función de las prioridades laborales de los padres (^{Sáiz, 2012}); situaciones que también han sido descritas en otros países (^{Bohr & Tse, 2009}; ^{Da, 2003}). Los profesionales achacan a estas causas un menor arraigo de la lactancia materna.

Se percibe por parte de las enfermeras que hay grupos de los que no cabe esperarse relaciones de igualdad en el cuidado de los hijos entre padres y madres, lo cual entra en contradicción con una maternidad compartida que es la norma teórica dominante percibida en la sociedad española (^{Bonino, 2003}; ^{Landwerlin, 2006}). Esta percepción se inscribe en la idea generalizada de que los musulmanes son machistas (^{Sanfélix, 2011}). En consecuencia, las enfermeras en ocasiones buscan persuadir a los hombres para que se comporten de la forma que ellas consideran correcta, llegando a lo que ^{Campinha-Bacote (2002)} denomina “imposición cultural”, que también podríamos calificar de posición etnocéntrica.

La barrera idiomática es un grave problema para la relación con algunos grupos de origen, dado que la práctica enfermera se basa en relaciones interpersonales que precisan conectividad (^{Sobel & Metzler, 2016}). En países con mayor tradición migratoria se considera criterio de calidad los traductores profesionales o personal bilingüe (^{Delphin-Rittmon y cols., 2013}), sin embargo, nuestros resultados reflejan que algunas enfermeras creen que es una obligación de los inmigrados hablar español. Por otra parte, los traductores profesionales, así como los dispositivos tecnológicos de traducción, tienen una operatividad limitada en el contexto de los cuidados (contingencias imprevistas y otras circunstancias).

Los resultados apuntan a las dificultades por parte de las enfermeras para visualizar y valorar al inmigrado en tanto que individuo, prefiriendo identificarlos como miembros de grupos o colectivos homogéneos, poseedores de atributos culturales de carácter inmanente y de ahí el frecuente recurso al etiquetaje. Esto lleva a estereotipos y prejuicios (^{Zanfrini, 2007}). Los nuevos racismos son culturales, sin embargo, están ligados a los racismos clásicos, al considerar que todas las personas con unos rasgos físicos determinados comparten una cultura común (^{Romero, 2003}), como se observa en la investigación con las frecuentes referencias a grupos tales como “negritos” o “chinos”.

Además del contexto socioeconómico, las culturas profesionales tienen su influencia. El modelo de atención predominante en España es el Modelo Médico Hegemónico (^{Menéndez, 2003}), que es ahistórico e individualista. Si a eso le sumamos los rasgos de institución total (^{Goffman, 2009}), que perduran en los hospitales actuales, nos encontramos con situaciones denominadas como “racismo institucional” (^{Martínez, 1997}), cuando por hacer todo igual, existen grupos que se encuentran en desventaja. En el contexto institucional las enfermeras ejercen relaciones de poder (legítimo, coercitivo o experto según ^{Raven (2008)}) con respecto al paciente; son relaciones monológicas (^{Martínez, 2009}), verticales, mientras que las basadas en el poder informativo favorecen las relaciones dialógicas (^{Moreno, 2010}), horizontales, que tienen en cuenta los saberes de los padres y su aportación a los cuidados.

Teniendo en cuenta estos resultados, creemos conveniente mencionar que existen diferentes modelos y teorías con enfoques socioculturales que pueden ayudar a prestar mejores cuidados en las situaciones de diversidad cultural. Los cuidados culturalmente competentes contribuyen a la disminución de inequidades en salud (^{Giger y cols., 2007}). A nivel organizacional, sería deseable desarrollar organizaciones culturalmente competentes (^{Chrisman, 2007}; ^{Delphin-Rittmon y cols., 2013}). A nivel intrapersonal e interpersonal, implica un proceso en el que son relevantes el descubrimiento cultural y las actitudes de las enfermeras (^{Dudas, 2012}). Para evitar la imposición, ^{Leininger (2002)} indica que hay tres posibles opciones en caso de discrepancia, y dos de ellas son mantener y negociar los cuidados populares. Por otro lado, utilizar la ética del cuidado (tener en cuenta cada situación e individualizar la actuación en consecuencia) (^{Gilligan, 1994}) es preferible a la ética de la justicia (todo igual para todos) (^{Rawls, 1978}).

Para ^{Collière (1997)}, los cuidados culturalmente competentes no tendrían por qué aplicarse exclusivamente a los inmigrados, sino que incluyen a todas las personas receptoras de cuidados; su enfoque antropobiológico plantea que en las situaciones de cuidados se relacione el problema de salud de la persona con su género y edad, así como con el contexto sociocultural que la rodea, incluyendo también el contexto sociocultural de la enfermera y de la institución.

Conclusiones

Esta investigación ha permitido constatar que: (1) Existen percepciones distintas en los cuidados realizados por los padres de niños inmigrados en cuidados específicos como la higiene, el colecho, el método canguro, el cordón umbilical, la ropa, la lactancia materna y la alimentación. (2) Factores como la barrera idiomática, los roles de género, los patrones familiares, entre otros, influyen en las diferencias encontradas. (3) La relación inmigrante (padres) / profesionales viene determinada por la sociedad en la que ambos están inmersos (culturas de origen y culturas autóctonas) y el contexto institucional (culturas profesionales). (4) El modelo biomédico dominante no favorece una relación dialógica entre padres de inmigrados y profesionales, dificultándose la incorporación de saberes populares en relación al cuidado de los niños, relegados en detrimento del proceso técnico biologicista. (5) El reconocimiento de los contextos culturales e institucionales, enmarcado en modelos enfermeros con enfoque sociocultural, podría ayudar a mejorar los cuidados en los hijos de inmigrados en España.