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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define salud como el estado de pleno bienestar físico, psíquico y social, y no solamente la ausencia de enfermedad. Si bien estaríamos de acuerdo con ella la mayoría de nosotros, también es cierto que la dimensión social de este modelo ha ido ganando significados más profundos para otros muchos, y a su vez ha cobrado protagonismo en el análisis de las situaciones de salud. Entendemos que la salud de la población, en nuestra sociedad, va íntimamente ligada a la realidad socio-político-cultural-económica que la rodea. Se concibe entonces dicho concepto como la capacidad que tienen las personas de desarrollarse en el mundo, con una realidad concreta y en un momento histórico determinado.1
Asimismo, el Sistema Sanitario se entiende como parte de la política, sintiéndose responsable de dar respuesta ante las desigualdades sociales, considerándolo como una obligación en su compromiso profesional y ético con la salud de las personas y el progreso de la sociedad.2
En el entorno social que contextualiza este estudio cobra especial importancia la dimensión política, cuya comprensión obliga a la definición del proceso de independencia de Cataluña, conocido popularmente como el Procés, que ha de ser entendido como una sucesión de hechos que vienen desarrollándose desde 2012 hasta la actualidad con el objetivo de lograr la autodeterminación en Cataluña e independencia de España. Uno de los momentos clave que enmarca el estudio es el referéndum de autodeterminación del día 1 de octubre de 2017 (1-O), convocado por el Gobierno autonómico de Cataluña al margen de la legalidad estatal y que tuvo lugar en un clima de máxima tensión social. Los acontecimientos desembocaron en la intervención del Estado en las instituciones de autogobierno de Cataluña y posteriores medidas legales contra los organizadores, que han tenido una intensa respuesta social.3-5
La situación política vivida en Cataluña entre los meses de octubre y diciembre del 2017 merece un análisis minucioso en relación con la repercusión que ha tenido en la salud de las personas. Previamente a estas fechas, la ciudad de Barcelona vivió la experiencia traumática de un atentado en las Ramblas. Como enfermeras de Atención Primaria que tienen dentro de su área geográfica las Ramblas de Barcelona, hemos visto como muchos de los pacientes a los que atendemos han sufrido el shock que supuso vivir una situación tan traumática. Cuando parecía que la ciudad en general, y el barrio del Raval en particular, recobraban su normalidad gracias a la rápida recuperación que el movimiento social impuso, volvieron a vivirse momentos de tensión y amenaza durante el desarrollo del referéndum del día 1 de octubre del 2017. Durante las visitas de los pacientes en las consultas de enfermería del Centro de Atención Primaria (CAP), surgieron referencias a los hechos y a cómo les estaban afectando.
Identificar el proceso político que se estaba viviendo como un determinante social más que quizás estuviera repercutiendo en la salud de las personas, fue uno de los motivos que nos impulsó a realizar la investigación. Medicalizar síntomas como el insomnio, la elevación de las cifras de tensión arterial, cefaleas, mareos, miedos, ansiedades, que habían surgido como respuesta adaptativa a la situación política que se estaba viviendo, nos pareció que era dar soluciones individuales a problemas colectivos. Esta respuesta la vemos en otros muchos problemas de salud que no lo son, tanto desde una perspectiva disease (enfermedad biológica), como desde una perspectiva illnes (dimensión subjetiva que tiene la persona de la enfermedad).6
Conocer la manera como las personas afrontan esta y otras situaciones de crisis a nivel macro (crisis económicas, vulnerabilidad social, etc.) justificó también nuestro interés por realizar el estudio.7 Dar voz a los pacientes de manera que la enfermera pueda integrar dentro de sus cuidados aspectos más cualitativos de su entorno se hace fundamental a la hora de incorporar los factores socioculturales en los cuidados. Conocer el contexto en el que se desarrolla el proceso salud-enfermedad, así como la percepción del propio paciente sobre su propia vivencia es fundamental para ofrecer cuidados integrales y de calidad.8,9 Por todo ello este estudio plantea analizar la percepción de las personas en relación con la repercusión de la crisis política vivida durante el proceso de independencia en Cataluña en su salud y su forma de afrontamiento.
Metodología
Se trata de un estudio cualitativo fenomenológico, en el que la recogida de datos se realizó mediante una entrevista semiestructurada con un guion previo que se muestra en la Tabla 1. Las entrevistas se desarrollaron durante los meses de febrero a marzo del 2018. Previa presentación y aceptación por los participantes, se concertó la cita para su realización en las dependencias del CAP, lugar que favoreció tanto la confidencialidad, como la espontaneidad; asimismo, garantizó la grabación de audio con nitidez. La duración de la entrevista fue de una hora aproximadamente. Se realizó individualmente, favoreciendo la emergencia de temas y la profundización en los aspectos relevantes para los objetivos del estudio. Las entrevistas fueron transcritas posteriormente de forma literal.
Tabla 1. Guión de la entrevista
| Catalán | Castellano |
|---|---|
| Com es troba actualment? | ¿Cómo se encuentra actualmente? |
| Com creu que li afecta la situación dels últims mesos? | ¿Cómo cree que le afecta la situación de los últimos meses? |
| Ha fet alguna cosa per tal de viure millor aquesta situació? Algun canvi? | ¿Ha hecho alguna cosa para vivir mejor esta situación? ¿Algún cambio? |
| Vol afegir res? | ¿Quiere añadir alguna cosa? |
El ámbito de estudio se circunscribió al CAP del Raval Nord denominado «Dr. Lluís Sayé». La población atendida se caracteriza por tener un nivel socioeconómico bajo y uno de los índices de salud más bajos de Barcelona, según datos del Instituto de Estadística de Cataluña. En el estudio participaron 5 pacientes. La elección vino dada exclusivamente por ser personas que durante los meses de octubre a diciembre del 2017 verbalizaron, durante la visita en consulta y de forma espontánea, malestar relacionado con el contexto político.
El carácter exploratorio del estudio permitió hacer emerger categorías de análisis fundamentales para comprender la problemática estudiada, si bien la reducida muestra de sujetos no permitió saturar los datos. Una muestra más amplia probablemente incrementaría la diversidad de discursos de los informantes, teniendo en cuenta las polaridades que los hechos han producido en la población, sin embargo estimamos que no alteraría sustancialmente el esquema de análisis del estudio.
Tanto la recogida de datos, como su interpretación y análisis, se llevó a cabo mediante triangulación del entrevistador. Todas las investigadoras del estudio interpretaron los datos. Los diferentes temas surgidos del primer análisis se analizaron por pares. Se confrontó la naturaleza y significado de los temas con algunos participantes para garantizar su verosimilitud. La transferibilidad de la entrevista se abordó mediante el uso de citas directas en la presentación de los resultados.
Se transcribieron literalmente las entrevistas grabadas en audio. Cada entrevista fue leída varias veces por la investigadora que la realizó, con el fin de identificar los temas principales. Seguidamente se procedió a la categorización y codificación. No se utilizó ningún sistema previamente construido, siendo un proceso mayoritariamente inductivo realizado por las investigadoras. Por último, se dio respuesta al objetivo del estudio describiendo aquellos malestares y formas de afrontamiento que los pacientes mostraron durante la crisis política vivida en Cataluña en el proceso de independencia del 2017. El programa informático que se utilizó para el análisis de los datos cualitativos fue el Weft-QDA.
Todos los participantes recibieron información oral y escrita sobre el estudio. Para atender a los criterios de permiso y confidencialidad, se solicitó el consentimiento informado de los pacientes y su previa aceptación para realizar la grabación de las entrevistas. La confidencialidad se mantuvo en todo momento en el manejo de los datos.
Resultados
Se entrevistó a cinco pacientes, tres mujeres y dos hombres con una media de edad de 75,4 años (máximo 85 y mínimo 62) cuyos perfiles se describen en la tabla 2.
Tabla 2. Perfil de los entrevistados
| Participante | E1 | E2 | E3 | E4 | E5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | 71 | 62 | 78 | 81 | 85 |
|
| |||||
| Sexo | mujer | hombre | mujer | mujer | hombre |
|
| |||||
| Autóctono | sí | sí | sí | sí | no |
|
| |||||
| Profesión | dependienta | comercial | jubilada | ama de casa | jubilado |
|
| |||||
| Nivel de estudios | primarios | universitarios | primarios | primarios | primarios |
|
| |||||
| Atención domiciliaria | no | no | no | sí | no |
|
| |||||
| Nº convivientes | 2 | solo | 5 | solo | 2 |
|
| |||||
| Patologías | HTA Trastorno Metabolismo Lípidos |
HTA IC DMII Trasplante de hígado EPOC |
HTA FA Insuficiencia mitral |
HTA CI IAM IRC DMII |
HTA IRC Mieloma múltiple Tumor maligno próstata |
ENº: Entrevistado número 1, 2, 3, 4, 5; HTA: Hipertensión Arterial; IC: Insuficiencia Cardíaca; FA: Fibrilación Auricular; DMII: Diabetes Mellitus Tipo II; EPOC: Enfermedad Obstructiva Crónica; CI: Cardiopatía Isquémica; IAM: Infarto Agudo de Miocardio; IRC: Insuficiencia Renal Crónica.
En cuanto a la percepción de los participantes sobre la repercusión que ha tenido la crisis política en su salud, se han identificado los siguientes temas: el malestar emocional, el malestar físico, las causas del malestar, los tipos de afrontamiento y la identidad.
Uno de los participantes se expresó en castellano durante la entrevista, el resto lo hizo en catalán. A continuación, se incluirán fragmentos de las entrevistas traducidos al castellano [en el anexo a la edición digital se puede acceder a la transcripción literal de los fragmentos más representativos de las entrevistas].
El malestar emocional. Todos los informantes salvo una persona manifestaron sufrir algún tipo de malestar emocional durante los meses de octubre a diciembre del 2017. Expresaron sensaciones subjetivas en forma de síntomas inespecíficos que reconocieron afectaban su calidad de vida, puesto que les afectaba en distintas esferas de la misma, tanto a nivel físico, como social y emocional. Se sentían amenazados por estresores del entorno, identificando el inicio de su malestar coincidiendo con los acontecimientos desencadenados en torno al 1-O y la sucesión de hechos políticos. Estas sensaciones de malestar las relacionaron en su discurso con distintos aspectos de su persona y su interpretación del mundo, su cultura, su red social y familiar. A continuación, se citan algunos de los fragmentos de los discursos en los que se expresan distintas emociones negativas:
Ansiedad: «Tengo mucha ansiedad» (E2); «no puedo hacer casi nada, estoy muy angustiada» (E4).
Rabia: «¡Eso te hace hervir la sangre!» (E2); «te afecta, porque yo veo las noticias cada día y veo muchas mentiras, muchas» (E5).
Miedo: «No era miedo, era terror lo que yo tenía» (E3).
Tristeza: «Solo de pensar en esto que estamos viviendo aquí en Cataluña, solo tengo ganas de llorar» (E4); «en lugar de miedo, si te pones, pena» (E3); «Si tienes un poco de sentimientos, sientes lo que está pasando» (E5).
El malestar físico. Todos los participantes tienen diagnosticadas una o más enfermedades crónicas de las que mantienen un seguimiento continuado en el CAP. En el período de octubre a diciembre de 2017 se produce un aumento de consultas espontaneas por sintomatología física aguda que en todos los casos relacionan explícitamente con el entorno sociopolítico y las repercusiones en sus vidas. Los problemas físicos que verbalizaron los entrevistados durante las consultas, y que posteriormente constataron en su discurso durante las entrevistas, fueron los siguientes:
Insomnio: «Me afecta a la hora de descansar, a la hora de dormir» (E2).
Elevación de la presión arterial: «En la farmacia me dicen: "¿quieres tomarte la tensión?" Y digo no, les digo que no, porque pienso que me saldrá muy alta» (E5).
Cefaleas: «Me duele la cabeza de estar hablando de cosas del tema... Digo, me va a estallar» (E1).
Crisis de ansiedad: «(...) y un día me cogió un ataque de ansiedad» (E3).
Las causas del malestar. En el discurso de los entrevistados emergen las causas de su malestar, identifican los acontecimientos sucedidos a partir del referéndum del 1-O y el propio 1-O como los desencadenantes principales de dicho malestar. Dos de los participantes describen su experiencia personal el día del referéndum cuando se dirigieron a votar verbalizando en su discurso la incertidumbre que crea todo el proceso; la desconfianza generada por las instituciones, catalanas y españolas, la toma de ciertas decisiones que no comparten; la agresividad que utilizan las fuerzas y cuerpos de seguridad del Estado contra el pueblo. En las personas más mayores afloran sentimientos de reminiscencia que les recuerdan la época del franquismo, período en el cual, tanto en Cataluña como en el resto de España, se anularon libertades democráticas, se persiguieron y prohibieron partidos políticos y se derogó la oficialidad de la lengua catalana. En sus discursos, también expresan la frustración e impotencia que unos manifiestan por no poder hacer nada debido a sus limitaciones físicas. En general se detecta un sentimiento de indignación e incomprensión de lo que sucedió durante el 1-O.
Agresividad: «(...) la reacción del Estado, tan brutal y tan descarnada contra el pueblo» (E2).
Incertidumbre: «¡Porque esto no se ha terminado todavía!» (E4). «No se ve un camino, es una problemática muy gorda» (E2).
Frustración y desconfianza: «Nos ponen el artículo 155. El mal que han hecho a Cataluña con esto, no se lo perdono» (E5). «Si tuviera 40 años ya estaría en la calle con toda la gente, pero me es imposible y yo no me había sentido nunca tan mal como me siento. ¡No puedo hacer nada!» (E4). «No son criminales, son presos políticos y no los dejan salir» (E5). «La sedición solo se aplica cuando son tiempos de guerra, ¿eh?, ¿pero en tiempos de paz?» (E5). «Que hagan lo que quieran porque es lo que están haciendo. Has luchado y has ido a las manifestaciones para hacer lo que quieren ellos. Y ellos sus puestos (...) y dices si todos son iguales, ellos no piensan en nosotros» (E1).
El tipo de afrontamiento. Los participantes expresaron distintos esfuerzos, tanto cognitivos, como conductuales, para manejar el estrés y dar respuesta a distintas demandas internas y externas, así como los conflictos que surgían entre ambas. Las principales diferencias en los tipos de afrontamiento se apreciaron en función de su personalidad, de sus contextos más inmediatos y de la propia situación personal. Se encontraron durante el análisis de las entrevistas cuatro tipos de afrontamiento principalmente:
1) La implicación en el proceso, bien sea participando en manifestaciones o intentando estar informado en todo momento a través de los medios de comunicación: «He participado activamente en todas las movilizaciones que ha habido en pro del proceso y en protesta por los encarcelamientos políticos, he de participar en la medida que pueda» (E2). «Sigo las noticias, escucho la tele, leo el diario, a veces compro 2 o 3 diarios» (E5). «Me voy a dormir muy tarde mirando las noticias (...), hacíamos la cacerolada como que yo no podía hacer nada más, ¡salía y hacíamos algo!» (E4).
2) La socialización o búsqueda de apoyo social movilizándose para sentirse parte de un grupo: «He ido a muchos sitios que antes no íbamos, ahora voy» (E5).
3) La evitación: «Cuando salen cosas en la televisión, procuro quitarlo (...). No, no veo la tele, yo procuro dejar el tema de lado. Por eso te digo que yo soy de las que me he apartado» (E1).
4) La resignación: «Pienso que se ha de tener resignación. Bueno, te sabe mal y más con la propia familia, no puedes hablar de muchas cosas, somos diferentes y no pasa nada, pero el respeto no se pierde» (E3); «¡No sé, que sea lo que Dios quiera!» (E4).
La identidad. Los participantes en su discurso hacen referencia a sus orígenes y al de sus familias, lugares en los que han vivido, a su educación, al uso que han hecho de la lengua, tanto catalana, como castellana; a diferentes momentos históricos y políticos que han ido conformando su sistema de valores y símbolos con los que decodifican y afrontan sus vidas. En sus discursos ponen de manifiesto la síntesis de sus valores y comportamientos transmitidos por los diferentes medios a los que pertenecen, integrando esos valores según sus características individuales y su propia trayectoria de vida. La identidad contribuye al equilibrio psíquico de la persona: por un lado, ayuda a tener una imagen positiva de sí mismo, dando sentido y significación; mientras que por otro, permite la adaptación al entorno y a los cambios que en él se producen.
En el discurso tratan de dar respuesta a lo que está sucediendo en el momento presente tomando como referencia hechos del pasado. En los discursos aparecen ejemplos de cómo la identidad se define en relación con los otros, bien por semejanzas o diferencias. Uno de los participantes expresa su sentimiento de identidad justificándose en su trayectoria de vida desde el nacimiento. Hablan de las relaciones con sus familias y amistades, así como de los supuestos valores que cada uno atribuye al conflicto político actual.
Se contemplaron en esta categoría elementos de identidad tales como las creencias y los valores. Durante los relatos emergieron significados relacionados con la herencia histórica, la historia familiar y la lengua.
Herencia histórica, valores y creencias: «La oligarquía española no negocia. Se vio en Cuba, se vio en Filipinas, en Marruecos tampoco quisieron negociar con los bereberes, se les ha visto muchísimas veces» (E2). «Volvemos a estar otra vez con las guerras... pero es que no es de ahora esta fobia a Cataluña, ¡lo ha sido siempre! Mi padre, que en paz descanse, ya lo sufrió y mucho» (E4). «Me sabe mal lo que le están haciendo a Cataluña, porque Cataluña ha sido siempre una tierra de acogida» (E5).
Historia familiar: «Porque yo, yo soy de nacimiento murciano, no reniego de mi sangre, pero me siento catalán por los cuatro costados (...). Y esto que se ha hecho aquí, no encuentro que sea para tanto» (E5). «Yo he tenido familia que ha venido aquí a trabajar y se han marchado diciendo gloria de aquí y ahora están en el pueblo, respetan Barcelona y lo respetan» (E4).
Discusión
Los resultados muestran que el perfil de los participantes es el de un grupo poblacional frágil, con pluripatologías, frecuentadores del CAP. Esto les facilita la expresión de inquietudes que se han recogido en el estudio y que se muestran en los resultados. Las personas entrevistadas inician malestares emocionales y físicos que se asocian al proceso político vivido en Cataluña durante los meses de octubre a diciembre de 2017. El informe realizado por el servicio de atención a víctimas de agresiones policiales del Ayuntamiento de Barcelona también recoge resultados similares. El análisis cualitativo del informe realizado en base a 65 casos identifica que los sentimientos de rabia, impotencia, miedo y tristeza están presentes en las personas que han utilizado el servicio de atención a las víctimas. Estos sentimientos ocasionan en la persona una desconfianza generalizada en las instituciones también expuesta por los participantes de nuestro estudio. La sintomatología que recogemos como malestar físico respondería probablemente a cuadros de ansiedad y estrés, tal y como apunta también el informe.10 En cuanto a las causas de los malestares, los informantes hacen referencia sobre todo a la incertidumbre y la desconfianza en las instituciones políticas, tanto catalanas como españolas. Según Lázarus y Folkman no existen estrategias de manejo universalmente efectivas o inefectivas, ya que depende de la situación, la persona o el tipo de amenaza.11,12 Dentro de este marco podemos ver dos tipos de afrontamiento: por un lado, las conductas de evitación y resignación más focalizadas en la emoción y orientadas a disminuir el grado de malestar; por otro, aquellas encaminadas a tomar un papel más activo, como la socialización y la implicación buscando sentirse parte de un grupo. Asimismo, teóricas como B. Neuman indican que desde la prevención primaria los profesionales podemos incidir en la disminución de elementos estresantes para las personas o reforzar al individuo para que afronte el estresor.13,14 Las enfermeras pueden trabajar con personas cuyos valores y prioridades pueden ser diferentes a las suyas. Collière señala que cuidar a una persona supone el reconocimiento de sus valores culturales, de sus creencias y de sus convicciones. La persona reconoce la influencia de su entorno en ella y evoluciona en la búsqueda de una calidad de vida que define según su potencial y prioridades. Así, la salud es un valor y una experiencia vivida según la perspectiva de cada persona.15-18
Los factores sociales y políticos con los que conviven las personas determinan cambios en los patrones de morbimortalidad.19 En la actualidad la enfermera desarrolla su profesión dentro del paradigma de la transformación, en el cual es indispensable tener en cuenta a la persona dentro de una nueva orientación de apertura social en relación continua con un entorno cambiante. Se asocian a este paradigma teóricas como Watson, Newman, Rogers y Parse.20 El cuidado se erige así como una experiencia intersubjetiva con sentimientos, emociones e incertidumbres.21-23
Conclusiones
Los participantes perciben que su salud se ha visto afectada por la crisis política vivida durante el proceso de independencia en Cataluña, lo que ha motivado activar estrategias de afrontamiento para compensar el malestar creado. Los determinantes sociales de la salud cobran relevancia, y el contexto político se identifica como principal estresor afectando a distintas esferas de sus vidas y a su salud biopsicosocial. Los participantes expresan distintos tipos de afrontamiento en función de su identidad, valores, creencias, personalidad y sus circunstancias como respuesta adaptativa a los cambios del entorno.
Este estudio pretende contribuir a hacer realidad una práctica profesional que supere el modelo biomédico del cuidado. Los cambios socioculturales y las problemáticas de salud asociadas exigen la adaptación de los sistemas de salud y las distintas organizaciones para facilitar a los profesionales dicho abordaje, y en definitiva una transformación en las culturas profesionales. La dimensión social y su percepción son esenciales para entender algunas situaciones de salud en el contexto actual. Integrar en el cuidado variables cualitativas del entorno, así como la propia mirada de la experiencia individual, es esencial para tener una visión integral de la persona y de todas las dimensiones de su salud, paso indispensable para ofrecer una atención eficaz y unos cuidados holísticos de calidad.
