Introducción

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el cáncer infantil ha ido aumentado en los últimos 20 años en todo el mundo en un 13%,¹ la revista médica Lancet Oncology, menciona que los registros en los números globales del cáncer han incrementado desde la década de los '80 y entre 2001 y 2010, por cada millón de niños hubo 140 menores de 14 años diagnosticados con cáncer.²

En Colombia, el Observatorio Nacional de Cáncer reporta que la Leucemia Linfoide Aguda (LLA), estima una tasa de 2,5 casos por cada 100000 individuos menores de 15 años en el 2010.³ El grupo Vigicáncer, en conjunto con el registro poblacional de cáncer identificó 1548 casos nuevos de cáncer infantil en el periodo comprendido entre 1992 y 2011, lo que significa que, en promedio, se presentan 77,4 casos nuevos por año.⁴ Desde el 2008, la LLA es reconocida en Colombia como un problema de salud pública por su impacto social y elevada mortalidad, iniciando la vigilancia y seguimiento de la enfermedad, por medio del sistema nacional de vigilancia en salud pública (SIVIGILA).⁵

Debido al porcentaje de supervivencia actual de los niños diagnosticados con cáncer, el cual llega alcanzar alrededor de un 60 y 85%,⁶ reaparecen varias características de esta enfermedad y efectos secundarios. Alrededor del 30 al 90% de los niños con cáncer presentan dolor a causa de la evolución de la enfermedad⁷ o como efecto secundario de los tratamientos.⁵

La Sociedad Internacional de Enfermeras en el tratamiento del cáncer (ISNCC) indican que todas las personas tienen derecho al tratamiento y alivio del dolor oncológico,⁸ como lo afirma la Organización Mundial de la Salud (OMS),¹ además menciona que de los 5 millones de personas que mueren por cáncer cada año, 4 millones mueren con dolor no controlado, la documentación actual en países desarrollados acerca del dolor en pacientes con cáncer infantil informa que en más del 70% de los casos llegan a padecer dolor intenso en la evolución de su enfermedad⁹ una cifra alarmante teniendo en cuenta que puede ser controlado en un 90% de los casos.¹⁰

El dolor puede ser manejado por medio de las medidas no farmacológicas, medidas que se centran en la prevención, sobre todo evitando el estímulo doloroso crónico y minimizando los procedimientos dolorosos,¹¹,¹² pueden ser utilizadas en los niños con cáncer como un complemento al tratamiento farmacológico convencional y serán eficaces si se desarrollan en función de la edad del niño,¹³ sin embargo, debido a la dificultad para evaluar la intensidad y las características del dolor en el niño, este no es tratado de la mejor forma, principalmente basados en el concepto erróneo de que el niño no percibe dolor.¹²

Las intervenciones no farmacológicas permiten de manera efectiva junto con el apoyo farmacológico disminuir de manera pertinente el dolor y mejorar el manejo del mismo, además, permiten la satisfacción de las necesidades que se presentan durante el transcurso de la enfermedad, generando un impacto positivo tanto a nivel emocional como físico, que se ve reflejado en la disminución de los problemas psicológicos y en la adaptación a la nueva situación.¹⁴ Las intervenciones se caracterizan por buscar efecto en la habilidad de resolución de problemas, estrés postraumático y satisfacción del cuidador.¹⁵ Teniendo en cuenta este contexto problemático, el objetivo principal es evaluar las medidas no farmacológicas ejecutadas por el personal de enfermería para el manejo del dolor manifestado por los pacientes pediátricos con diagnóstico de Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) durante la hospitalización.

Metodología

Estudio longitudinal con intención analítica, se incluyeron todos los menores de 18 años hospitalizados con diagnóstico de LLA que ingresaron durante el periodo septiembre de 2017 a abril de 2018, se excluyeron los pacientes que no tuvieran consignada en la historia clínica información de variables de interés para el análisis, además aquellos en los que los padres no brindaran la información solicitada. No se realizó cálculo del tamaño de la muestra, puesto que se tomaron todos los pacientes que cumplieran los criterios de selección. Se realizó una prueba piloto para cada instrumento previa capacitación a las enfermeras.

La información se recolectó a partir de una fuente primaria realizando las preguntas a los cuidadores y al niño, a través de una encuesta aplicada por el investigador principal al ingreso del paciente al servicio, dicha encuesta contenía la información del paciente, además de datos generales del acompañante, los cuales fueron complementados con una fuente secundaria (revisión de la historia clínica del paciente), ambas a cargo del investigador principal.

A cada paciente que ingresó con diag-nóstico de LLA hasta el día del egreso de la hospitalización, las enfermeras y el investigador principal diligenció una lista de chequeo cada doce horas, en donde señalaban las medidas no farmacológicas utilizadas; el tercer instrumento correspondía a las escalas de valoración del dolor las cuales fueron aplicadas cada doce horas, estos se aplicaban de acuerdo a la edad del paciente (escala visual análoga del dolor EVA) para mayores de ocho años,¹⁶ entre cuatro y ocho años la escala de caras¹⁷ y en menores de tres años la escala de FLACC.¹⁸

Los datos recolectados se consignaron en un instrumento realizado en Excel en el que se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas, las causas de dolor, puntaje de las escalas de dolor realizadas por el personal de enfermería y las medidas no farmacológicas, fueron procesadas en el programa SPSS® versión 24.

Se realizó una descripción de frecuencias absolutas y relativas (n) % para las variables cualitativas y las variables cuantitativas se resumieron en mediana con el rango intercuartílico. Se estimaron frecuencias y porcentajes de cada una de las posibles causas de dolor y de acuerdo a la magnitud se determinó cuál era la más frecuente. Independientemente del horario en que se aplicó la medida no farmacológica, se determinó cuál fue la medida que más se implementó por medio de frecuencias absolutas y relativas n (%). Además, se compararon los resultados de la valoración del dolor con las medidas no farmacológicas implementadas.

La variación del dolor se describió de acuerdo con la escala utilizada para cada subgrupo de niños. Se exploró la homologación de las tres escalas en las categorías no dolor, leve, moderado, intenso y máximo debido a que todas manejaban las iguales categorías, para identificar la evolución en el tiempo se utilizó en ambos enfoques la prueba de Friedman, el OR se colocó con sus intervalos de confianza y valor de p < 0.05. La evaluación del dolor en el tiempo se clasificó según características sociodemográficas, clínicas y tratamiento de la enfermedad de los pacientes y para determinar si el dolor se condicionó por estas características como como por las medidas no farmacológicas aplicadas se exploró el uso de modelos mixtos con efectos aleatorios donde la variable cuantitativa fue la escala del dolor.

El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Pontificia Bolivariana y por el Hospital Universitario San Vicente Fundación, institución donde se aplicó el estudio.

Resultados

Durante el periodo de ejecución del estudio 2017-2018 se encontró que la mediana de la edad en los 35 pacientes fue de 5 años (RIQ: 2-12), 18 pacientes eran de sexo masculino, de los cuales 28 niños eran cuidados por sus madres; 17 pacientes no se encontraban escolarizados por la edad. La raza más frecuente fue la mestiza con 22 pacientes (Tabla 1). En cuanto a la clasificación del riesgo, el linaje que con mayor frecuencia se presento fue el B con predominio de riesgo alto, presentándose en 17 pacientes. Los días de estancia hospitalaria presento una mediana de 7 días (RIQ 2-16), y el principal motivo de egreso fue alta hospitalaria en 29 de ellos (Tabla 1).

Dentro de las manifestaciones de dolor, el 68,6% expresó sentir dolor durante el procedimiento invasivo, dentro de los cuales 13 de los 35 niños expresaron sentir dolor por la punción lumbar, procedimiento que se realizó 17 veces en general a todos los niños, seguido de la venopunción que se realizó en 12 de los 35 niños y se realizó 23 veces. Además, el 57,1% manifestó sentir dolor por alguna lesión en el cuerpo, dentro de los cuales sobresalió el dolor de espalda, en donde 10 de los 35 niños manifestaron dolor por este tipo de lesión y fue manifestado 25 veces por los 35 pacientes (Tabla 2).

En las medidas no farmacológicas aplicadas por las enfermeras a los pacientes con diagnóstico de LLA seleccionados en el estudio, se encontró que las dos medidas implementadas con mayor frecuencia fueron permitir el contacto físico con el cuidador (97,1%) y la comunicación brindaba por las enfermeras, expresada en la oportunidad que las enfermeras dan a los pacientes para manifestar las situaciones relacionadas con el dolor (97,1%), además dentro de la comunicación se evidenció que el personal también usa alentar a los niños a que se comuniquen con el personal a cargo (91,4%) (Tabla 2).

En el análisis multivariado los factores más fuertemente asociados con el riesgo para presentar dolor fueron: las lesiones en el cuerpo OR 4,29 IC 95% (1,93-9.55), presencia de cefalea OR 2,61 IC 95% (1,03-6,60), dolor abdominal OR 4,93 IC 95% (2,39-10,17), y el juego OR 2,39 IC 95% (1,24-4,59) como medida no farmacológica, y que por el contrario la música mejora el dolor OR 0,44 IC 95% (0,23-0,87). En la noche, los factores de riesgo para presentar dolor fueron: cefalea OR 3,31 IC 95% (1,40-7,85) y dolor abdominal OR 4,23 IC 95% (2,11-8,49) no se encontraron en la noche factores protectores. En el día y en la noche no se encontró significancia estadística con la utilización de los medicamentos, sin variación del dolor para medicamentos orales OR 0,64 IC 95% (0,20-2,05) e intravenoso OR 1,39 IC 95% (0,39-4,90) (Tablas 3 y 4).

Discusión

Dentro de la clasificación del tipo de riesgo de los niños con leucemia, sobresalió el predominio riesgo alto, reflejo de mal pronóstico, por tanto, he aquí la importancia que posee el reconocimiento de su situación¹⁹ al ser niños que requieren aumento en los días de tratamiento, aumentan el número de intervenciones y procedimientos que causan dolor, mayor intensidad en la dosis de la quimioterapia lo que incrementa de manera significativa las complicaciones y efectos secundarios.

Por ser niños, los padres son sus cuidadores principales, en el artículo cuidadores familiares de niños con cáncer y su funcionalidad encontraron que los padres cuidan a los niños en un 90% de los cuales el 88 % son mujeres,²⁰ un estudio reveló que al ser las madres las principales cuidadoras quienes tienen un vínculo directo con el paciente, aumentaba por parte de las enfermeras al sugerir el contacto físico,²¹ el tacto es uno de los métodos no farmacológicos físicos para el alivio del dolor, en particular para los niños que no hablan todavía, ya que en gran medida es tocando y palpando como comprenden el mundo.²²

El aumento de los días de hospitalización tuvo un impacto en las variaciones de las escalas de manejo de dolor, al estar más días hospitalizados presentaban diversas manifestaciones de dolor y resultados en las escalas aplicadas, los niños deben ser evaluados utilizando instrumentos validados, adecuados a su nivel de desarrollo y registrado en su historia clínica,²³ la evaluación del dolor es tan importante como la evaluación de los otros cuatro signos vitales.²⁴

Dentro de las manifestaciones de dolor en el estudio, los niños expresaron sentir dolor durante el procedimiento invasivo, tratar el dolor relacionado con procedimientos dolorosos profilácticamente, supervisar el proceso de sedación, brindar intervenciones para el control del dolor, proporcionar a los niños información sobre la cualidad y la duración esperada²⁵ son esenciales para mitigar las sensaciones de dolor durante y posterior al procedimiento dentro de ellos el dolor de espalda, el cual fue una de las lesiones más frecuentes en este estudio, el cual tiene una relación importante con la punción lumbar.²⁶

Otra situación que expone a sensaciones de dolor como procedimiento invasivo son las venopunciones, las cuales se realizan en quienes no poseen acceso venoso central, en el manejo actual del paciente oncológico que requiere de tratamiento sistémico prolongado, es fundamental disponer de un acceso venoso adecuado, eficiente y con el menor disconfort para los pacientes.²⁷

Dentro de las medidas no farmacológicas, el contacto físico con el cuidador y la comunicación brindaba por el personal fueron los más implementados. En una investigación realizada en Colombia se afirma, que estas intervenciones han permitido que los niños con cáncer tengan un mayor manejo del dolor, una mejor adherencia a los tratamientos y una disminución significativa tanto de los efectos secundarios de los tratamientos como de los síntomas anticipatorios y psicológicos.²⁸

Otro estudio, menciona que las intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor en pacientes pediátricos con cáncer, disminuyen significativamente la intensidad del dolor,²⁸ además en un metaanálisis se indica que estás medidas tienen como objetivo disminuir la intensidad del dolor y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos.²⁹

Otro factor de riesgo es la presencia de cefalea la cual se puede relacionar con la enfermedad, como producto de las quimioterapias o posterior a la punción lumbar. Después de una punción lumbar se puede presentar cefalea por disminución de la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo.³⁰ Otros estudios apuntan en la importancia de la técnica para reducir este tipo de síntomas en los niños.³¹

Por el contrario, se identificó como factor protector la musicoterapia, única medida no farmacológica cognitiva que demostró disminuir el dolor en los niños. Una revisión sistemática, indicó que la música tenía efectos positivos en el manejo del dolor, es aceptada por los pacientes y asociada con mejores resultados psicológicos.³² Está indicada para todo paciente oncológico desde la patología más moderada hasta la más grave, e incluso en fase agónica, es una terapia segura y carente de efectos secundarios, reduce los niveles de intensidad de dolor y la necesidad de opiáceos.³³ La musicoterapia se utiliza, a menudo, en la hospitalización infantil, ayuda a afrontar estancias en el hospital y a comprender la enfermedad y a aumentar la confianza con los profesionales y relajarse.³⁴ La musicoterapia como medicina complementaria, en cuidados paliativos pediátricos aplicados en niños cáncer tiene un efecto positivo en el control del dolor y tiene un papel importante para lograr una atención integral.³⁵

Dentro de las limitaciones del estudio se encontró que el tamaño de la muestra al ser elegida a conveniencia permitió la captación de 35 pacientes que ingresaron durante los 8 meses de recolección de la información, sin embargo, fue pequeña para el tipo de estudio, este número de pacientes estuvo influenciado por el tipo de servicio hospitalario seleccionado, el cual se limitó al área de hospitalización de Oncología Infantil, lo que redujo el ingreso de pacientes al estudio en otros servicios.

Conclusiones

La valoración del dolor del niño con diagnóstico de leucemia por medio de escalas de dolor validadas, implementadas de manera periódica y de acuerdo a la edad, permitieron a las enfermeras realizar un seguimiento real a la necesidad específica de cada niño, evaluando los cambios en el comportamiento del dolor y la efectividad de las intervenciones aplicadas, demostrando además que, durante el trascurso de su estancia hospitalaria los niños presentaron en cierto momento alguna manifestación de dolor, dentro de los cuales, el dolor derivado de los procedimientos invasivos necesarios para la continuidad de su tratamiento prevaleció en la mayoría de los infantes, se encontró además que los factores fuertemente asociados a un riesgo de que el niño presente dolor, fueron las lesiones en el cuerpo, la presencia de cefalea y el dolor abdominal.

Las enfermeras usaron de manera activa en cada infante algún tipo de medida no farmacológica, dentro de la cuales, las medidas de apoyo fueron las más implementadas, en donde el uso de la asistencia familiar por medio del contacto con el cuidador y la comunicación expresada en la oportunidad que las enfermeras dan a los pacientes para manifestar las situaciones relacionadas con el dolor, fueron las de mayor aplicabilidad. La música, como medida no farmacológica cognitiva fue el único factor protector que demostró disminuir las escalas de valoración de dolor aplicadas a los niños por las enfermeras.

La Enfermería juega un papel esencial en el manejo del dolor del niño con cáncer, escuchar al niño y a su cuidador, creer en sus palabras, hacer seguimiento a los cambios, identificar la causa del problema, planificar el cuidado, asegurar un adecuado manejo y control del dolor, son herramientas fundamentales para tener un manejo efectivo del dolor en los niños durante la hospitalización.