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Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) representa en nuestro medio un problema de Salud Pública debido a su alta incidencia y mortalidad.1 2-3 Este tumor ocupa el tercer lugar como cáncer más común del mundo, y representa la segunda causa de muerte por cáncer.4 Debido al amplio conocimiento de la historia natural de este tipo de cáncer, la existencia de una lesión precursora (pólipo colorrectal), y la disponibilidad de técnicas para su detección, la principal medida de prevención se basa en la detección precoz antes de la aparición de síntomas (programa de cribado). Las principales técnicas diagnósticas recomendadas para el cribado del CCR son la detección de sangre oculta en heces (SOH) y la colonoscopia.3 4-5
El cribado del CCR ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad por CCR debido a la detección de las lesiones premalignas y a la detección de la enfermedad en estadios más precoces.3,6 En la actualidad, en la mayoría de los países europeos, incluida España, la estrategia recomendada es el análisis de SOH por método inmunológico en la población general de entre 50 y 69 años con una periodicidad bienal. Si la prueba es positiva (detección de ≥20μg de Hb/g heces) se recomienda realizar una colonoscopia como prueba diag-nóstica.3,7,8
Cataluña fue la primera comunidad autónoma en España en implementar un programa piloto de cribado de CCR en el año 2000.9 La cobertura se ha ido extendiendo de forma gradual hasta alcanzar el 100% de la población en 2018. A pesar de su implantación, cerca del 50% de la población no participa en este programa, y aún existen casos de CCR que se diagnostican en pacientes sintomáticos.10 Las manifestaciones clínicas iniciales pueden ser muy variables, dependiendo de algunos aspectos de la localización anatómica de la lesión (rectorragia, cambio del ritmo deposicional, anemia, dolor). Un hecho importante a tener en cuenta es que, cuando se producen síntomas, el CCR puede encontrarse ya en estadios más avanzados, cuando existen menos perspectivas para el tratamiento de intención curativa. Así, todavía hoy en más del 40% de los casos el CCR se detecta en estadios III (afectación ganglionar) o IV (enfermedad metastásica), en los que el coste medio del diagnóstico y tratamiento es muy elevado.3 Por tanto, la detección precoz en estadios precoces (I: tumor superficial que no supera la muscular de la mucosa; II: infiltración de la pared del colon o recto, sin afectación ganglionar), supone a medio y a largo plazo un ahorro importante de recursos para el sistema sanitario, sin tener en cuenta el valor intangible del sufrimiento y la vida humana.3,7
En diciembre de 2009 se inició la primera ronda del Programa de detección precoz de cáncer de colon y recto de Barcelona hasta extenderse a toda la población.9 Pese al efecto descrito de estos programas sobre la reducción de incidencia y mortalidad por CCR, la comparación de los pacientes diagnosticados en el seno de este programa con aquellos diagnosticados por síntomas no se ha estudiado en profundidad.11 Así, se desconoce el impacto del cribado en factores como la necesidad de ostomías, estancia media, o complicaciones post-operatorias. El objetivo de nuestro estudio fue comparar los dos grupos en cuanto a las características clínico-patológicas, y la evolución post-operatoria de pacientes intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro.
Pacientes y método
Se realizó un estudio longitudinal de cohorte retrospectivo. La población y el ámbito de estudio fueron los pacientes ingresados e intervenidos con diagnóstico de CCR en el Servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínico de Barcelona.
Se tuvieron en cuenta los siguientes criterios de inclusión: varones y mujeres entre 50-69 años con diagnóstico de CCR (histología de adenocarcinomas de colon o recto), sujetos diagnosticados en el seno del Programa de detección precoz de cáncer de colon y recto de Barcelona, y pacientes que consultan en urgencias o consultas externas por tener sintomatología asociada al CCR. Se excluyeron: pacientes tratados endoscópicamente sin necesidad de tratamiento quirúrgico y pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o síndromes hereditarios asociados al CCR.
La población de estudio inicial fueron un total de 470 pacientes diagnosticados de CCR en el período enero 2010-diciembre 2012. La muestra corresponde a los dos grupos, se obtuvo de la siguiente forma: (a) los sujetos del grupo cribado (GC) correspondían a un total de 92, de los cuales 33 fueron excluidos por ser tratados endoscópicamente, quedando por tanto un total de 59 pacientes en este grupo; (b) los sujetos del grupo síntomas (GS) estaba formado por 378 pacientes, de los cuales se seleccionaron el doble del número del GC siendo un total de 118 realizando un muestreo aleatorio simple mediante el programa EPIDAT.
Definiciones: Se definió la presencia de comorbilidad como la presencia de al menos una de las siguientes condiciones: demencias/deterioro cognitivo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, cardiopatía, neumopatía, hábito tabáquico, hábito enólico, y obesidad (IMC>30 Kg/m2). Se definió como complicación post-operatoria la presencia de al menos una de las siguientes: Hemorragia (presencia de alto débito de sangre por los drenajes en el postoperatorio), infección de la herida quirúrgica (enrojecimiento en la incisión y necesidad de desbridamiento) o íleo paralitico (falta de motilidad intestinal que obliga a demorar el inicio de la ingesta oral). Se consideró colon distal los siguientes segmentos: ángulo esplénico, colon descendente y sigma.
Los datos recogieron de la historia clínica de cada paciente y se registraron en una parrilla Word. La base de datos del estudio se hizo mediante el software Excel (Microsoft).
Análisis de los datos: Se realizó un análisis descriptivo, las variables cualitativas se describieron por medio de frecuencias y porcentajes en cada una de las categorías, y las variables cuantitativas con la media, la desviación estándar y medidas de dispersión.
Las variables cualitativas se compararon con el Ji-cuadrado o test exacto de Fisher en función del cumplimiento de las condiciones de aplicación. Para la comparación de medias se utilizó la T de Student Fisher. Se asumió un nivel de significación estadística de p< 0.05. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico R versión (3.0.2) y SPSS v. 20.
Consideraciones éticas: El estudio fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital Clínico de Barcelona. Para realizar el estudio se respetaron todos los principios éticos que establece la declaración de Helsinki. Se ha respetado la confidencial de los datos, y la información fue manejada por el investigador principal del estudio siguiendo lo establecido por la ley de protección de datos (Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE-A-1999-23750).
Resultados
Características clínico-patológicas. La muestra fue de 177 pacientes diagnosticados e intervenidos quirúrgicamente de CCR pertenecientes a los dos grupos de estudio: el Grupo de Síntomas (GS) formado por 118 (66,7%) pacientes y el Grupo de Cribado (GC) formado por 59 (33,3%) pacientes. La Tabla 1 resume las principales características demográficas, clínicas y patológicas de los pacientes y características de los tumores. Como se puede observar, no se encontraron diferencias en cuanto a la edad, sexo, índice de masa corporal o presencia de comorbilidades entre ambos grupos (p<0,05 para todas las comparaciones). En cuanto a la localización del tumor, pese a que los tumores del GS fueron más frecuentes en colon proximal y recto (Colon proximal: GC 25,4%; GS 32,2%; Recto: GC 23,7%; GS 32,2%), la diferencia no alcanzó la significación estadística (p=0,148).
Tabla 1. Características clínico-patológicas de los pacientes ingresados e intervenidos con diagnóstico de CCR en el Servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínico de Barcelona
| CRIBADO (n=59) | SINTOMAS (n=118) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad, media (años) ± DS | 61,44 ± 5,3 | 61,21 ± 5 | 0,780 |
| Sexo, n (%) | |||
| Hombres, n (%) | 36 (61) | 77 (65,3) | 0,580 |
| Mujeres, n (%) | 22 (39) | 41 (34,7) | |
| IMC, media ±DS | 27,35 ±4,4 | 26,36 ±4,0 | 0,154 |
| Comorbilidades1, n (%) | 43 (72,9) | 82 (69,5) | 0,641 |
| Localización del tumor2, n (%) | |||
| Colon proximal | 15 (25,4) | 38 (32,2) | 0,148 |
| Colon distal | 30 (50,8) | 42 (35,6) | |
| Recto | 14 (23,7) | 38 (32,2) | |
| Estadio del tumor, n (%)3 | |||
| Estadio I | 24 (40,6) | 11 (9,3) | <0,001 |
| Estadio II | 10 (16,9) | 17 (14,4) | |
| Estadio III | 19 (32,2) | 63 (53,3) | |
| Estadio IV | 6 (10,1) | 27 (22,8) | |
| Estadio del tumor, n (%)3 | |||
| Estadio I y II | 34 (57,6) | 28 (23,7) | <0,001 |
| Estadio III y IV | 25 (42,4) | 90 (76,3) |
IMC: índice de masa corporal; DS: desviación estándar
1 Presencia de al menos alguna de las comorbilidades o factores de riesgo recogidos (Demencias/deterioro cognitivo, Hipertensión, Diabetes, Dislipemia, Cardiopatía, Neumopatía, Hábito tabáquico, Exfumador, Hábito enólico, Exenolismo y Obesidad).
2 Colon proximal: colon ascendente y transverso; Colon distal: ángulo esplénico, colon descendente y sigma.
3 Datos referidos a 177 pacientes con información de estadio TNM disponible.
En relación al estadio tumoral al diag-nóstico, la mayoría de los tumores del GS se diagnosticaron en estadios III (53,3%) y IV (22,8%), mientras que en el GC, la mayoría se diagnosticaron en estadios I (40,6%) y II (16,9%) (p<0,001). Al agruparlos en estadios precoces (estadio I y II) y avanzados (estadios III y IV), el 23,7% de la muestra del GS y el 57,6% del GC presentaron un estadio precoz (p<0.001).
Características quirúrgicas y de manejo clínico. La Tabla 2 resume las principales características del manejo quirúrgico, y manejo cgrupos. s entre amvos po de cribado y el se II (16,9%) (p<0,001). y IV (22,8%), mientras que en el GC, la mayorrínico post-operatorio. La técnica quirúrgica más utilizada en ambos grupos fue la laparoscopia, sin existir diferencias entre ambos grupos. En cuanto a la realización de estomas de eliminación (colosto-mías/ileostomías), un 10,2% de los pacientes del GC frente a un 36,4% del GS requirieron el uso de ostomías (p<0,001). Esta diferencia se observó tanto para las ileostomías como para las colostomías. En cuanto a la temporalidad de las ostomías, el GS presentó con mayor frecuencia la necesidad de una ostomía definitiva (GS 27,9%; GC 16,6%; p=0,001).
Tabla 2. Características quirúrgicas y de manejo clínico de los pacientes ingresados e intervenidos con diagnóstico de CCR en el Servicio de Cirugía Gastrointestinal del Hospital Clínico de Barcelona
| CRIBADO (n=59) | SÍNTOMAS (n=118) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Técnicaquirúrgica, n (%) | |||
| Laparoscopia | 51 (86,4) | 111 (94) | 0,151 |
| Abierta | 0 | 1 (0,84) | |
| Orificiosnaturales (NOTES) | 1 (1,6) | 2 (1,69) | |
| Vía Rectal (TEM) | 7 (11,9) | 4 (3,4) | |
| Ostomía, n (%) | 6 (10,2) | 43 (36,4) | 0,001 |
| Colostomía | 1 (1,7) | 20 (16,9) | |
| Ileostomía | 5 (8,4) | 23 (19,5) | |
| Temporalidad de la ostomía, n (%) | |||
| Temporal | 5 (83,3) | 31(72,1) | 0,001 |
| Definitiva | 1 (16,6) | 12 (27,9) | |
| Tratamiento con quimio o radioterapia1, n (%) | 20 (33,9) | 73 (61,9) | 0,002 |
| Complicaciones postoperatorias2, n (%) | 4 (6,8) | 17 (14,4) | 0,139 |
| Estancia hospitalaria, media (días) ±DS | 7,1 (3,1) | 10,1 (6,4) | <0,001 |
NOTES: natural orífice transluminal endoscopic surgery; TEM: transanal endoscopic microsurgery; DS: desviación estándar
1 Tratamiento que ha realizado el paciente pre- o post-cirugía.
2 Presencia de al menos una de las siguientes: Hemorragia (presencia de alto débito de sangre por los drenajes en el postoperatorio), infección de la herida quirúrgica (enrojecimiento en la incisión y necesidad de desbridamiento), íleo paralítico (falta de motilidad intestinal que obliga a demorar la ingesta oral).
La necesidad de tratamiento adyuvante fue mayor en el GS (61,9% vs 33,9%; p=0,002), y pese a que las complicaciones post-operatorias fueron más frecuentes en el GS (14,4% vs 6,8%), esta diferencia no alcanzó la significación estadística (0=0,139).
Finalmente, en cuanto a los días de ingreso hospitalario, los pacientes del GS estuvieron ingresados una media de 10,1 días y los del GC una media de 7,1 días (p<0,001).
Discusión
Este estudio pone de manifiesto que la puesta en marcha de un programa de detección precoz de cáncer de colon y recto mediante el uso de detección de sangre oculta en heces inmunológica tiene un profundo impacto en las características de los CCR diagnosticados y tratados quirúrgicamente, en comparación con aquellos pacientes diagnosticados por síntomas. Estas diferencias radican fundamentalmente en una detección en estadios más precoces, menor necesidad de tratamiento adyuvante, menor necesidad de uso de ostomías, y por último una menor estancia hospitalaria. Por tanto, es fundamental promover y concienciar a la población para aumentar la participación en el programa de cribado poblacional, con el objetivo de no solo disminuir la incidencia y mortalidad por este tumor, sino también por el beneficio en términos de coste para el sistema sanitario, y calidad de vida de los pacientes con CCR.
Cabe destacar que todavía hoy, y pese a la puesta en marcha de los programas de cribado, la mayoría de intervenciones quirúrgicas de pacientes con CCR se realizan en pacientes diagnosticados por síntomas. El éxito de un programa de cribado depende en gran medida de la tasa de participación, de forma que se requiere alcanzar un 65-70% de participación para tener un impacto significativo en la reducción de mortalidad asociada al programa.12 13-14 En la mayoría de las comunidades autónomas de nuestro país la participación ronda el 50%.11,15 16-17 Varios factores influyen en la participación en programa de cribado, entre los que destacan las características del individuo (sexo, edad, nivel socioeconómico), la organización del programa (tiempos de respuesta, facilidad de acceso) y el conocimiento de la patología, así como con las actitudes y la práctica del proveedor del programa (atención médica y quirúrgica). Nuestro estudio pone de manifiesto el impacto del cribado en términos de uno de los actores de proveedores del programa (manejo quirúrgico), y enfatiza la necesidad de aumentar la participación en el programa. Así, comunicar las tasas de curación asociadas a un diagnóstico precoz, implicar a la atención primaria como vehiculizador de la importancia de la participación en los programas, y fomentar las ventajas de la prueba de sangre oculta en heces son prioritarios.18,19 En este sentido, los profesionales de enfermería de nuestro sistema sanitario desarrollan un papel muy importante, pues dedican más tiempo a las tareas de educación sanitaria.18,20
En relación al estadio tumoral al diagnóstico, el presente estudio confirma que el cribado produce una inversión del patrón de diagnóstico del CCR de estadios avanzados (III y IV) a estadios precoces (I y II20,21). Cabe destacar que nuestro estudio muestra como en el grupo de cribado se dobla el porcentaje de casos en los que no es preciso realizar ningún tratamiento adyuvante (23,7% vs 57,6%), situación asociada a un mejor pronóstico con supervivencia a 5 años superiores al 80-85%.22Por otro lado, aunque no hayan sido analizados en el presente estudio, se excluyeron 33 casos de CCR detectados en el programa de cribado que fueron manejados endoscópicamente y no requirieron intervención quirúrgica.
En nuestro centro la técnica quirúrgica más utilizada en ambos grupos fue la laparoscopia. Hay múltiples estudios que confirman que la resección laparoscópica de tumores colorrectales es el abordaje quirúrgico que ofrece los mejores resultados en términos de morbilidad post-operatoria y estancia hospitalaria, con una muy baja mortalidad.23 24-25 En relación a la necesidad de realización de estomas de eliminación, nuestro estudio muestra que en el grupo de síntomas requirió con mayor frecuencia la colocación de una ostomía (GC 10,2%; GS 36,4%). La realización de una ostomía supone para el paciente junto con el diag-nóstico y el pronóstico de su enfermedad un trauma importante a nivel físico, psíquico y socioeconómico que debe afrontar conjuntamente con su familia y personal de enfermería especializado. La forma en que el paciente asuma el problema de una imagen corporal alterada, impacta sobre su capacidad de establecer relaciones personales, experimentar y expresar su sexualidad y pasar por el proceso de rehabilitación. Que la ostomía sea temporal o definitiva, influye directamente sobre la respuesta emocional del paciente, dado que la temporalidad facilita su aceptación.26 27-28 En nuestra muestra la mayoría de ostomías realizadas tanto en el GC como en el GS fueron temporales, precisando un tiempo medio de 6 meses para la reconstrucción del tránsito.
Finalmente, es de destacar que los resultados ponen de manifiesto una diferencia significativa de la estancia hospitalaria entre ambos grupos, con una diferencia de 3 días de media (7,1 vs 10,1 días; p<0,001). Esta diferencia podría estar justificada por la menor (aunque no significativa) tasa de complicaciones post-operatorias, y una recuperación más rápida, generando menos gastos al sistema sanitario y un menor impacto en la vida del paciente.
Conclusiones
El cribado del CCR mediante detección de sangre oculta en heces inmunológica se asocia a una detección en estadios más precoces, menor necesidad de tratamiento adyuvante, menor necesidad de uso de ostomías, y por último una menor estancia hospitalaria que los pacientes diagnosticados por síntomas. Los beneficios globales del programa en términos de incidencia y mortalidad, y los mostrados en nuestro estudio en relación al manejo quirúrgico, enfatizan la necesidad de mejorar la tasa de participación en los programa de cribado poblacional. En este sentido, el papel de los profesionales de enfermería juega un papel clave en la tarea de difundir los efectos beneficiosos de la prevención.
Finalmente, este estudio puede favorecer la implicación de los diversos grupos de profesionales de la salud en el programa de cribado poblacional y poder incentivar y reforzar la educación en la importancia de la prevención, que es el mejor camino para la cura del cáncer colorrectal.
