Introducción

La comprensión de fenómenos en la disciplina de Enfermería es indispensable para proponer intervenciones de cuidado eficientes. Las teorías de rango medio (TRM) dentro del conocimiento discipli-nario proveen un marco organizador de ideas sobre fenómenos específicos y com-prensibles gracias a la lógica de su estruc-tura. Buen número de TRM, se realizaron aplicando la metodología de derivación a partir de una teoría general. La mayoría de TRM explican fenómenos inherentes al individuo y al entorno inmediato.¹ Sin embargo, existe escasez de teorías que sin modificar su nivel de abstracción, su con-tenido abarca fenómenos complejos como la prevención de enfermedades crónicas, tal es el caso de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2).

La DMT2 es la enfermedad crónica del siglo XXI, cuya incidencia y prevalencia se incrementan de forma acelerada a nivel mundial.²-⁴ En México, la prevalencia aumenta con una tendencia anual de 2.7%;⁵ y la incidencia se mantiene en ascenso según datos oficiales.⁴ Ante esto, la preven-ción de la DMT2 se convierte en una tarea esencial para disminuir el impacto indivi-dual, social y económico de esta pande-mia.⁶

La prevención de la DMT2 es una tarea compleja por ser un padecimiento multifac-torial. Los servicios de salud desarrollan políticas de prevención de la DMT2 como una estrategia prioritaria, dirigiendo los esfuerzos a intervenciones destinadas al cambio de factores modificables que son causas directas o mediadoras de la DMT2 como el sedentarismo, consumo de dietas hipercalóricas, consumo de alcohol y falta de seguimiento médico, entre otros.² El Sobrepeso/Obesidad (S/O), asociado con las conductas anteriores, es uno de los prin-cipales factores causales de la DMT2, por lo que se incluye también de forma urgente la disminución de su prevalencia, como una medida efectiva de disminuir el riesgo de DMT2.⁷

Las estrategias de prevención de la DMT2 colocan sobre el individuo la responsabilidad total de transformar su estilo de vida y de adoptar acciones de promoción de salud; en ocasiones esta responsabilidad se comparte con la familia constituyendo una forma de apoyo grupal.⁸ Desde esta perspectiva, las intervenciones profesionales sustentadas en teorías que enfocan a individuos y familias, buscan facilitar los cambios de conductas riesgosas para desa-rrollar DMT2 con resultados positivos en el tiempo.⁸-⁹ Pese a la existencia de políticas y estrategias de modificación de estilos de vida que han mostrado cierto nivel de efectividad en la disminución del riesgo de la DMT2, no se han traducido en la disminución de los casos; por el contrario, aumentan constantemente estimándose que para el año 2050 la prevalencia de DMT2 alcanzará el 22%.⁵ Frente a esto, los servicios de salud anticipan una incapacidad para enfrentar la situación, manifestando la urgente necesidad de implementar medidas de prevención más efectivas que las utilizadas actualmente.⁵

Reconociendo que las explicaciones teóricas sobre prevención del riesgo de DMT2 son limitadas, se plantearon dos preguntas: ¿Qué factores además de los individuales, influyen en las conductas de riesgo para DMT2? ¿Pueden estos factores definirse y estructurarse de manera que faciliten la explicación teórica del fenómeno? El propósito de este trabajo fue construir una TRM explicativa del riesgo de desarrollar DMT2, derivada del Modelo Ecológico para la Promoción de la Salud,¹⁰ el cual jerarquiza variables ambientales que modulan el riesgo.

Métodos

Se derivó la teoría explicativa del "Riesgo de DMT2" con la estrategia metodológica derivación teoríca, propuesta por Walker y Avant.¹² Esta metodología hace uso de analogías para explicar un fenómeno de un campo, utilizando la explicación que se da del fenómeno en otra disciplina. Este proceso es útil cuando se necesitan otras perspectivas para compren-der dicho fenómeno.

La derivación teoríca se integra por cinco pasos: a) Explorar las teorías existen-tes y valorar su utilidad para explicar el fenómeno. Si una vez analizadas, se consi-dera que no son apropiadas, se procede a la derivación. b) Analizar la literatura buscan-do formas analógicas y de estructuración para representar y explicar el fenómeno. c) Seleccionar la teoría madre que se usará para derivar la TRM; esta debe permitir ver el fenómeno de forma diferente. d) Identi-ficar conceptos y estructura (parcial/total) apropiados para usar en la nueva teoría. e) Redefinir los nuevos conceptos y estructu-rarlos según haya tomado parte o la totali-dad de la teoría madre.

El fenómeno de interés fue el riesgo de desarrollar DMT2. La teoría madre fue el Modelo Ecológico para la Promoción de la Salud (MEPS),¹⁰ el cual presenta variables no estudiadas en la explicación del fenómeno y una forma innovadora de estructu-ración de las mismas.

Desarrollo de la TRM

Las teorías explicativas del riesgo de DMT2 son escasas y con énfasis en el pa-radigma biomédico, reduciendo el fenóme-no a procesos fisiopatológicos individuales, limitando la inclusion de factores del entorno que podrían influir en la adopción de estilos de vida saludables para prevenir la DMT2. Es necesaria una mejor compren-sión teórica-conceptual de los factores interactuantes del entorno social, económi-co y político donde los individuos se desarrollan y manifiestan las conductas de riesgo.

Literatura sobre el fenómeno. La búsqueda de literatura se efectuó en bases de datos de alta rigurosidad científica. Los artículos seleccionados fueron originales, de revisión y teóricos en torno al fenómeno; estos provenían del campo de la biomedicina, psicología, salud pública y la enfermería.

De la revisión de literatura se resume lo siguiente: el riesgo de DMT2 se define como un estado fisiopatológico asociado a procesos metabólicos, inflamatorios y en-docrinos,¹² influídos por factores de riesgo modificables y no modificables;² esta pers-pectiva proviene del campo biomédico. El campo de la psicología menciona que variables como la depresión, ansiedad y bajo apoyo social influyen negativamente sobre las conductas en salud y pueden llegar a incrementar el riesgo de desarrollar DMT2.

La enfermería enfoca la explicación del riesgo de DMT2 por las conductas no saludables del individuo¹ que se poten-cializan por fallas en el apoyo social, entre otros factores, promoviendo el auto-manejo del riesgo o autocuidado. Este es el foco de intervenciones profesionales, señalando co-mo resultados la pérdida de peso, alimenta-ción saludable e incremento de actividad física, etc.¹³-²³

Vacíos de conocimiento sobre el fenómeno. Se encuentran vacíos de conocimiento y explicaciones sin suficiente sustento sobre variables que intervienen en el riesgo de desarrollar DMT2: a) Adultos con conocimiento del impacto negativo del consumo de dietas hipercalóricas, sedentarismo, familiares con DMT2 y S/O mantienen estilos de vida de riesgo, sin tener evidencia de factores asociados. b) Intervenciones multiprofesionales producen resultados positivos en cambios de conductas que disminuyen el riesgo, sin embargo estos han sido insuficientes para modificar la tendencia creciente de los casos de DMT2.²⁰,²⁴ c) Variables de tipo psicológico y socioeconómico influyen sobre conductas de riesgo para desarrollar DMT2, se relacionan directamente con el individuo sugiriendo adjudicar todo el peso de su manejo sobre la persona.²,³ d) Las escalas para establecer el riesgo de desarrollar DMT2 se enfocan en variables individuales y biomédicas, dejando de lado variables ambientales.

Selección de teoría madre: MEPS.¹⁰ El MEPS focaliza causas medio-ambientales explicativas de la conducta individual, abriendo un espacio para dirigir intervenciones hacia ellas; reconoce la responsabilidad individual pero acepta que las personas no tienen control sobre los factores ambientales. El MEPS tiene una estructura multinivel conformada por niveles concéntricos, diferenciados entre sí, que ejercen influencia jerárquica explicando las conductas en salud del individuo, que se ubica en el centro.

El supuesto principal es la causalidad recíproca entre los niveles. Se presentan cinco constructos del centro a la periferia: influencia intrapersonal, interpersonal, organizacional e institucional, comunitaria y política pública.

Influencia intrapersonal. Son las características personales y conductuales del individuo que pueden estar asociadas al riesgo de enfermar como conocimiento, actitudes, personalidad, valores, comportamiento, expectativas, autoconcepto, habilidades y la historia del individuo.

Influencia interpersonal. Se refiere a las relaciones inmediatas del individuo con redes sociales formales e informales y sistemas de apoyo social como la familia, amigos, vecinos, colegas, iglesia y servicios de salud.

Influencia organizacional e institucional. Se entiende como las características organizativas, reglas y regulaciones formales e informales de las instituciones para su funcionamiento y el impacto de estas en las conductas de salud individual (servicios de salud, trabajo, escuela, universidad).

Influencia comunitaria. Se define como la interacción entre organizaciones, instituciones y redes informales dentro de un área territorial con límites definidos. Incluye la ubicación de la comunidad, entorno urbanizado, asociaciones de vecinos, líderes comunitarios, viviendas, negocios, estacionamiento y transporte.

Influencia política pública. Se refiere al uso regulatorio de políticas, procedimientos y leyes que protejan la salud de las poblaciones.

El MEPS presenta algunas limitaciones. La conceptualización de los constructos es muy general; sin embargo, los autores señalan que en cada nivel pueden considerarse variables de distintas áreas que ayuden a entender la influencia de estas sobre la conducta individual. Se establece interrelación recíproca entre niveles dificultando la selección de estrategias de análisis pertinentes para determinar el sentido de las relaciones, así como variables mediadoras e interactuantes entre ellas. Estas limitaciones se abordaron en la derivación teórica a partir de la evidencia empírica.

Desarrollo y redefinición de conceptos para la teoría derivada: riesgo ecológico para desarrollar DMT2. La TRM explica el riesgo de desarrollar DMT2 en adultos mexicanos, conservando la estructura de la teoría madre con cinco niveles jerárquicos para el riesgo de DMT2: intrapersonal, interperso-nal, institucional, comunitario y política pública. Para cada nivel se seleccionaron las variables más importantes asociadas con el riesgo de DMT2 de acuerdo con la literatura.

Esta TRM se basa en abordajes sociomédicos que tienen como fin mejorar las condiciones colectivas de salud, tratando de explicar el riesgo de desarrollar DMT2 desde lo biológico hasta lo político y social. Reconoce la importancia de factores sociales en el complejo salud-enfermedad y la multi-causalidad jerarqui-zada como causa de este. A continuación, se describen los niveles de la TRM (ver Figura 1).

Figura 1. Teoría de Rango Medio: Riesgo ecológico para desarrollar Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) 

Influencia intrapersonal. Características corporales, procesos mentales y patrones de comportamiento de un individuo que influyen en el riesgo de DMT2. Dentro del nivel se consideran los componentes biológico, cognitivo, económico, psicológi-co y conductual.

El componente biológico incluye características como la circunferencia de cintura,¹⁶ peso, índice de masa corporal, porcentaje de grasa,¹² edad,¹³,²³ antecedentes familiares de DMT2.¹⁷,²¹ Todos estos con efecto en los procesos metabólicos y fisiológicos del individuo que contribuyen al desarrollo de DMT2.

El componente cognitivo se refiere al nivel educativo del individuo, el cual es fundamental en la adquisición y utiliza-ción del conocimiento, clave en la pro-moción de la salud y prevención de la enfermedad.¹⁸,²⁰,²²

El componente económico corresponde al ingreso económico, que determina los hábitos y estilos de vida de un individuo que propician (o no) el riesgo de enfermar.¹⁸,²⁰

El componente psicológico alude a emociones y procesos mentales para interpretar la información proveniente de estímulos; estos influyen en las conductas de salud individual. Los síntomas depresivos y ansiedad están asociados con el riesgo de DMT2.¹⁵ La percepción del riesgo de DMT2 hace referencia a la conciencia individual sobre las características propias que pueden incrementar la susceptibilidad para desarrollar DMT2 y juega un rol esencial en la motivación del cambio de conductas a favor de comportamientos protectores en salud.¹⁴,¹⁹

El componente conductual se refiere a la capacidad individual de ejercer el cuidado de la salud mediante acciones como el ejercicio, alimentación saludable, óptimo patrón de sueño, no consumo de bebidas alcohólicas, sustancias psicoactivas o cigarrillos y así disminuir el riesgo de DTM2.²⁰,²²,²⁵,²⁶

Influencia interpersonal. Son los procesos de interacción, ayuda, estímulo y apoyo entre personas del entorno (familia, amigos, compañeros de trabajo y colegas) de un individuo, que influyen en las conductas en salud y potencian conductas riesgosas para desarrollar DMT2.²⁷

Influencia institucional. Se refiere a las condiciones y dinámica de trabajo dentro de una empresa, tales como horarios de trabajo, excesiva carga laboral, alto nivel de responsabilidad, complejidad del trabajo, turnos laborales, estilos de administración, inadecuadas relaciones con el supervisor, problemas de comunicación, alto nivel de estrés; que influyen sobre el estado emocional del trabajador, propiciando situaciones de estrés que redundan en procesos biológicos (síntesis de cortisol, elevación de glucosa) y aumentan el riesgo de DMT2.^{28 29}-³⁰

Influencia comunitaria. Se refiere a la disponibilidad de recursos comunitarios (percepción de seguridad, zonas verdes y recreación, espacios de deporte, disponibilidad de alimentos saludables) que fomentan estilos de vida saludables. La ausencia de estos recursos aumenta la probabilidad de que el individuo se adhiera a conductas poco sanas que potencialmente fomenten el riesgo de DMT2.^{31 32}-³³

Influencia de política pública. Hace referencia a la existencia y aplicación de políticas públicas que influyen en coberturas de acceso a sistemas de salud, acciones específicas de prevención, detección del riesgo y proporcionan un entorno jurídico y social favorable para garantizar resultados sanitarios positivos, proteger la salud y prevenir el riesgo de DMT2 en los colectivos.⁶

Supuestos. Los supuestos son principios aceptados como verdaderos sin necesidad de comprobación empírica.³⁴ A continuación, los supuestos de la TRM.

Proposiciones relacionales. Las proposiciones son declaraciones que describen la relación entre los conceptos de una teoría; permiten plantear hipótesis para ser probadas empíricamente.³⁴ Estas relaciones se fundamentan en la evidencia empírica.

Conclusión

Se concluye que existen en la literatura factores más allá del ámbito individual que influyen en las conductas de riesgo para desarrollar DMT2. Algunos de estos factores se encuentran dados por la interacción y apoyo entre individuos, las condiciones de las instituciones de salud y el ambiente de trabajo; y la implementación de las politicas públicas relacionadas con la prevención de la DMT2.

Estos factores se pueden definir y estructurar por medio de la construcción de TRM para facilitar la comprensión teórica del fenómeno. En este caso, la TRM se derivó de la estructura establecida en el MEPS.¹⁰ El desarrollo deductivo de esta TRM permitió abordar el riesgo de desarrollar DMT2 desde una perspectiva ecológica, asumiendo que factores del entorno se sitúan en niveles interactuantes y recíprocos entre sí con las condiciones biológicas individuales complementando la génesis del riesgo de DMT2.

Solo algunas TRM abordan aspectos específicos relacionados con la DMT2.³⁵ La TRM para el autocontrol de la DMT2,³⁶ la TRM para el dominio del autocontrol de la diabetes,³⁷ la TRM del autocuidado en enfermedades crónicas,³⁸ la TRM de control de peso³⁹ y la síntesis teórica de adaptación a la diabetes.⁴⁰

Hasta el momento no se había desa-rrollado una TRM sobre el riesgo ecológico de desarrollar DMT2. Este abordaje ecológico es aún incipiente; un enfoque que pueda modificar los entornos en los que vive, aprende y trabaja el individuo para permitir estilos de vida saludables puede ser prometedor para avanzar en contra de esta pandemia. La TRM contribuye a la mejor comprensión del fenómeno, al crecimiento disciplinar y provee proposiciones para su comprobación empírica.

Para la disciplina de Enfermería, es necesario llevar los modelos conceptuales a menores niveles de abstracción para así mejorar la comprensión de los fenómenos en la práctica real y brindar cuidados profesionales con mayor calidad y efectividad.³⁴,⁴¹ El proceso para disminuir el nivel de abstracción, se puede hacer desde tres enfoques: asociar una TRM pre-existente con un modelo conceptual, asociar una TRM de otra disciplina con un modelo conceptual y derivar una TRM a partir de un modelo conceptual. Este último enfoque asegura el vínculo lógico entre el modelo conceptual y la TRM.

La TRM derivada presenta algunas limitaciones. La naturaleza naciente impli-ca que es vital la verificación empírica para determinar su claridad y validez, realizar modificaciones y ajustes futuros.