Introducción

El origen de la cirugía robótica se remonta al año 1985, siendo PUMA 560 el primer robot usado en biopsias neuroquirúrgicas y en una prostatectomía transuretral.¹ La National Aeronautics and Space Administration (NASA) y la Defense Advanced Research Project Administration (DARPA) desarrollan los primeros modelos robóticos con el objetivo de reemplazar la presencia del cirujano en el espacio, en el campo de batalla y las áreas catastróficas. A posteriori, la tecnología tomó otra dirección centrándose en sistemas que permitieran tareas muy precisas guiadas por imagen.¹ En la década de los 90 aparece la primera generación de sistemas quirúrgicos como PROBOT, ROBODOC, AESOP. En 1998, se emplea en Bélgica el precursor del actual Da Vinci^® llamado MONA en una colecistetomía y una cirugía baríatrica.¹-³

El sistema quirúrgico Da Vinci^® (Intuitive Surgical^®) fue aprobado en cirugía abdominal por la FDA en el año 2000.¹-⁴ Desde entonces, es el sistema maestro-esclavo² más utilizado compuesto por un carro que sustentan los cuatros brazos robóticos, donde se insertan los instrumentos Endowrist^® y reproducen en tiempo real los movimientos de los dedos y de la mano del cirujano. El cirujano desde la consola opera con una visión tridimensional ampliada y de alta calidad.¹,² Esta innovación ha supuesto el mayor progreso tecnológico de la cirugía laparoscópica, realizando intervenciones complejas de forma menos invasiva, más precisa y segura para el paciente.¹,²

El nuestro país la cirugía robótica arranca en el año 2005, cuando el cirujano Humberto Villavicencio lleva a cabo una prostatectomía radical asistida por robot en la Fundación Puigvert, Barcelona. Posteriormente, la cirugía robótica se ha ido incorporando en centros públicos y privados siendo cada vez más los hospitales que brindan esta opción terapéutica.²,³

Las constantes incorporaciones tecnológicas en cirugía exigen un cambio en la atención de enfermería para satisfacer las necesidades del paciente.⁴,⁵ El enfermero del siglo XXI tiene como desafío una diversidad tecnológica que exige perfeccionamiento para las nuevas demandas, búsqueda de capacitación y actualización para atender diferentes recursos.⁵,⁶

Poco a poco las funciones y responsabilidades de enfermería se están expandiendo con el avance de la robótica pero es imprescindible desarrollar una guía basada en la evidencia clínica o procedimientos perioperatorios estandarizados en cirugía robótica para orientar la aplicación ideal y garantizar mayor seguridad y calidad asistencial.^{4 5 6}-⁷

Es necesario la especificidad de los enfermeros de quirófano que forman parte de una cirugía robótica, así lo publicó la Association of periOperative Registered Nurses (AORN) en 2006,⁶ ya que son los responsables de gran parte del trabajo, tanto de la preparación y puesta en marcha del equipo Da Vinci^® como de la verificación del instrumental necesario y de la atención de detalles durante el desarrollo de la misma.^{6 7}-⁸

El objetivo principal es describir los procedimientos que el equipo de cirugía robótica realiza en la preparación del quirófano, del paciente, del material y del campo quirúrgico.

Desarrollo

1. Preparación del quirófano. Es importante que la enfermera circulante verifique la disposición adecuada de los equipos necesarios del quirófano y de los distintos elementos del robot que aseguren el correcto desarrollo de la actividad quirúrgica. La correcta organización del quirófano y disposición de los componentes del Da Vinci^® en quirófano es fundamental para garantizar la mayor seguridad, eficiencia y ergonomía. El sistema quirúrgico Da Vinci^® está constituido principalmente por tres componentes: la consola del cirujano, el carro del paciente y la torre de visión. Su colocación varía en función de la zona operatoria.

Consola del cirujano. Se dispone la consola del cirujano, no estéril, de manera que tenga a la vista el campo quirúrgico y una línea de comunicación directa con el ayudante. La consola se desplaza de manera lateral desde las agarraderas etiquetadas como "PUSH". No se puede empujar ni tirar de la consola desde la parte trasera ni frontal. Existen etiquetas que advierten de ello. Una vez colocados los componentes aplicaremos el freno de la consola para obtener la mayor estabilidad.

Carro del paciente. El carro del paciente posee un sistema motorizado que facilita su movilidad. Es necesario dos personas para desplazarlo de forma segura. Una persona controla el sistema motorizado y otra colocada frente a la primera, guía al conductor para evitar colisiones con obstáculos. Durante su colocación se debe tener precaución y reservar espacio suficiente que permita enfundar los brazos del paciente y desplazarlo al campo estéril. Se optará por un lugar en el que no se puedan contaminar fácilmente y donde no impida el paso. El carro del paciente funciona con ajustes de velocidad variable.

Torre de visión. Se coloca en el borde exterior del campo estéril, antes de desplazarlo se cierra la puerta trasera y se guarda la pantalla táctil para evitar el riesgo de vuelco y se desbloquean las ruedas. Una vez colocado, se frenan las ruedas de la torre.

Tras la colocación de los componentes en quirófano se dispone a la conexión entre ellos mediante los cables de alimentación, cables de sistema azules, auxiliares y de audio-video.

Cables de alimentación. Se conectan los cables de alimentación a una fuente de energía segura en distintos puntos de conexión a la red eléctrica. No se usarán prolongadores ni se enchufará más de un componente a la misma toma de pared para evitar sobrecarga del circuito. Tampoco se conectará el bisturí eléctrico VIO incorporado en la torre de visión a la misma toma de alimentación que el carro, ya que podría sobrecargar el sistema eléctrico. El carro del paciente debe permanecer conectado a la toma de alimentación eléctrica aunque no se utilice para asegurar que la batería permanezca completamente cargada.

Cables de sistema azules. Los cables de sistema miden 20 m de longitud y deben estar conectados al carro de visión. Son idénticos y pueden conectarse a la consola del cirujano y al carro del paciente indistintamente. No deben desenchufarse hasta que el sistema se haya apagado completamente. Si se hace antes se producirá un fallo no recuperable. Están protegidos por un tapón que se retirará para conectarlo al sistema. Deben disponerse de manera que no obstruyan el paso en el quirófano para evitar que resulten dañados, obstáculo o peligro. Se ubicarán de forma que faciliten el traslado del carro del paciente durante la cirugía. Para conectar los cables, se alinean el punto rojo del conector rojo del cable con el punto rojo de la toma del correspondiente. Una buena conexión se escuchará un clip. Se deberá tirar suavemente del conector para asegurarse de que este bien fijado.

Conexiones auxiliares y audio-video. Se conecta el resto de equipo: grabadora, sistema de insuflación, pantalla extra.

En este momento, se pone en marcha el sistema desde cualquier botón de encendido. Durante la secuencia de encendido, el sistema realiza una prueba de integridad. Los brazos del carro del paciente y los controles manuales de la consola del cirujano se mueven y emite un sonido que indica que el sistema está listo. Los leds de los brazos se iluminarán en color azul parpadeante y los leds de los botones de alimentación en color azul fijo. Es lo que llamamos el check eléctrico del sistema. No se dormirá al paciente nunca antes del verificar este test. Por su importancia se ha incluido en el check-list de nuestro hospital.

2. Entrada del paciente a quirófano. La enfermera instrumentista procede a la apertura del campo quirúrgico y enfundado de la columna y de los distintos brazos, garantizando en todo momento su esterilidad y seguridad, mientras la enfermera circulante ayudará a manejar los componentes no estériles.

En primer lugar, se coloca la funda de la columna, suelta la lengüeta de separación y despliega la funda en la mesa estéril quedando en un ángulo de 90º. Sujeta la tarjeta de la funda por la agarradera interior y la coloca en la columna central evitando la contaminación cruzada. Fija el disco de metal en la toma magnética de la columna y la ajusta en torno a ella.

A continuación, se procede a enfundar los brazos con la ayuda de la enfermera circulante que desplaza cada brazo según sea necesario que haya espacio suficiente para colocar las fundas. La enfermera instrumentista coloca la funda en la mesa estéril orientada con la lengüeta de separación y la banda verde de esterilidad hacia arriba despliega la funda parcialmente y da la vuelta a la misma para que el adaptador estéril del instrumento quede orientado hacia arriba. Agarra sin romper las lengüetas de separación situadas en los extremos opuestos y las separa para exponer la abertura central para el brazo. Coloca la abertura a modo de carpa y fija el adaptador estéril del instrumento (ver Figura 1). Colocamos las manos dentro de la agarradera y desplaza la funda a lo largo del brazo hasta la columna central fijando los imanes. Coloca el adaptador estéril de la cánula, fija la sujeción del brazo y finalmente dobla las tiras flexibles hacia dentro para despejar la vía de introducción de instrumentos. Usando el panel táctil se guarda de forma estéril quedando los brazos por detrás de la línea láser.

Figura 1. Enfundado estéril de los brazos robóticos 

En esta etapa también se colabora en la instalación, monitorización, intubación y colocación del paciente. La previa preparación de la camilla quirúrgica es fundamental para la seguridad del paciente. El paciente se dispone en trendelemburg forzado (unos 30º) con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo con ayuda de unos soportes y un cojín para la cabeza. Colocar una manta térmica para mantener la temperatura corporal.

La enfermera instrumentista junto con el cirujano ayudante visten al paciente en campo estéril y terminará de preparar la mesa quirúrgica.

3. Colocación de los trócares y acoplamiento del carro al paciente (Docking). La colocación de puertos e inserción de cánulas es muy similar a la cirugía laparoscópica. En una prostatectomía radical se usan cuatro trócares de 8 mm y dos trócares auxiliares. Y cada trócar necesita una cánula. Se emplean dos obturadores para los trócares, uno desechable para introducir los trócares robóticos y otro obturador romo que se usa en caso de una salida accidental durante la cirugía.

Se realiza la primera incisión para la introducción del trócar robótico y se conecta el endoscopio al equipo. Cuando se enciende, la punta emite una luz de color morado. Una vez conectado el cable integrado del endoscopio al carro de visión se ilumina el indicador luminoso del carro. El endoscopio cuenta con tres botones: uno para alternar la visión derecha e izquierda y para el target o determinación de objetivo, otro para hacer foto y otro para encender o apagar el iluminador. En la base existen dos palancas de liberación para la extracción del endoscopio del abdomen del paciente. El endoscopio obtiene una visión 3D en alta definición.

El puerto inicial colocado proporciona una visualización del endoscopio portátil 0º para la colocación del resto de las cánulas bajo visión evitando lesiones accidentales de vasos sanguíneos u otras estructuras.

Las puntas del obturador deben permanecer a la vista durante todo el proceso de inserción de la cánula. Una vez colocado el primer trócar, se realiza la insuflación con CO₂ a 12mmHG y máxima recuperación. Siguiendo una técnica quirúrgica tradicional, se colocan el resto de los trócares del robot y los auxiliares. Cada cánula tiene una banda gruesa negra que puede verse en la visión endoscópica y debe quedar alineado con la pared abdominal. Una vez colocados los trócares se verifica la correcta colocación para comprobar que no se han introducido a una profundidad excesiva.

La enfermera circulante colabora en la colocación del carro al paciente. Selecciona en la pantalla táctil del carro del paciente, la región anatómica operatoria. Se elige la ubicación del carro deseado (el lado del paciente donde se ubica el carro). La pantalla táctil del carro ofrece instrucciones guiadas para ayudar al personal estéril en la mesa de quirófano con la ejecución de cada paso. La enfermera circulante desplegará para acoplamiento. La pluma se eleva, se extiende y gira, los brazos se colocan en la orientación adecuada. Hay que tener especial cuidado con los choques al mover el equipo dentro de quirófano. A continuación, se traslada el equipo hasta el campo estéril colocando la cruceta en el puerto de la óptica.

El cirujano principal con el cirujano ayudante instalan el endoscopio en el brazo del carro del paciente. El endoscopio lo orientan a la región operatoria y pulsando el botón de determinación de objetivos, el sistema se coloca en torno al objetivo de la forma más adecuada. Durante el establecimiento de objetivos todos los brazos frotan para suavizar las posibles colisiones para el paciente u objetos circundantes durante el desplazamiento de la pluma.

Una vez conectados brazo-cánula-óptica el sistema se estabiliza. La enfermera circulante verifica que no exista contacto entre el robot y el paciente, velando por su seguridad durante todo el procedimiento.

Se acoplan el resto de brazos y mediante el botón de embrague del puerto se introducen los instrumentos Endowrist^® bajo visión endoscópica. Los instrumentos Endowrist^® tienen un sistema articulado en sus extremos distales que imitan a la muñeca humana. Cada uno de ellos tiene un uso específico como agarre o portaagujas. La carcasa del instrumento se acopla en el adaptador estéril. Es muy importante conocer los puertos de lavado y los botones de liberación, uno a cada lado de la carcasa que permiten liberar el instrumento del adaptador estéril para su extracción. Tienen 10 usos y al agotar la vida tiene un indicador rojo de número máximo de usos superados. Se puede ver el número de usos restantes en la pantalla táctil del carro de visión.

Se conectan los cables del bisturí eléctrico VIO a la carcasa del instrumento y se verifica los parámetros seleccionados por el cirujano. En caso de necesidad, existe un kit de liberación de instrumentos acompañado de unas instrucciones con ilustraciones que permite liberar los agarres de los instrumentos manualmente. Es nuestra responsabilidad guardar un kit estéril de liberación en un lugar accesible conocidos por todos.

Durante la cirugía es común que se produzca el empañamiento del endoscopio cuando exista una diferencia de temperatura entre la punta del endoscopio y el neumoperitoneo. Será necesaria una limpieza intraoperatoria. No se usan métodos de calentamiento del endoscopio en los que se apliquen temperaturas elevadas durante periodos de tiempo prolongados. Esto puede generar sobrecalentamiento y causar daños al endocospio. En su defecto se utiliza una solución que previene el empañamiento y evitamos conectar la insuflación al trócar donde introducimos el endoscopio. Si se produce empañamiento y es necesaria una limpieza intraoperatoria, seguimos los siguientes pasos:

Durante la cirugía, si es necesario extraer y volver a introducir un instrumento o el endoscopio, se hará de manera guiada. Es decir, al volver a introducir un instrumento en la cánula, el brazo tras unos segundos parpadea y se ilumina de color verde. Si desliza el instrumento lo colocará en la última posición conocida.

Todos los componentes tienen junto al botón de alimentación un botón para parada de emergencia que detiene el control robótico de los instrumentos y del endoscopio. En caso de apretarse, permanecerán en la última posición adecuada iniciándose un fallo recuperable. El cirujano se dirige hacia la consola y comienza la cirugía. La instrumentación en una cirugía robótica es similar a la ciru-gía laparoscópica.

4. Retirada del carro del paciente. Una vez finalizado el tiempo de cirugía robótica, el cirujano abandona la consola. El cirujano ayudante y la enfermera instrumentista extraen los instrumentos Endowrist^®, extraen el endoscopio y desconectan las cánulas de los brazos. Una vez liberados todos los brazos, se repliegan de forma manual para facilitar su traslado y evitar colisiones. La enfermera instrumentista colabora con el cirujano ayudante en la finalización de la cirugía. La enfermera circulante aleja el carro del paciente de la mesa quirúrgica, retira todos los accesorios estériles del sistema para su limpieza y las fundas de forma inversa a como se han vestido.

5. Salida del paciente. La enfermera circulante acompaña al paciente a la reanimación mientras la enfermera instrumentista se ocupa del reprocesamiento del material y posterior preparación de la siguiente cirugía en caso necesario.

El almacenamiento del carro del paciente consiste en plegar los brazos y guardarlos mediante el botón "guardar" de la pantalla táctil del carro. Interconectados los tres componentes, pulsando el botón de encendido-apagado de cualquiera de ellos se inicia el proceso de desconexión. En diez segundos aparecerá el mensaje "preparando la desconexión" y "apagado en x segundos", ofreciendo la posibilidad de pulsar el botón de encendido para cancelar. Es momento de desconectar los cables de fibra del sistema sin peligro aunque recomiendan dejarlos enchufados para evitar que los conectores se contaminen. Una vez apagado el sistema, pasados diez minutos si se vuelve a reiniciar interpretará que es un nuevo procedimiento y restará el número de usos al material. Es importante saber que para apagarlo, no se debe pulsar el botón de apagado de emergencia.

Consideraciones finales

Este proyecto ha aportado beneficios directamente al personal de enfermería, favoreciendo el desarrollo de conocimientos y una mejora de la práctica asistencial; al paciente, aumentando la calidad de los cuidados; al hospital, optimizando los recursos, incrementa su eficiencia.

La necesidad de llevar a cabo este proyecto formativo ha permitido la realización de una práctica avanzada de la profesión en nuestro hospital y una aplicación de cuidados profesionales al paciente. Guía que ha facilitado el quehacer diario tanto a los profesionales experimentados que ya formaban parte del bloque como aquellos de nueva incorporación, generando un equipo cualificado con experiencia previa en cirugía laparoscópica, con aptitudes en la preparación del sistema, y en la utilización correcta del instrumental y del equipo, capaz de identificar y resolver posibles conflictos que puedan aparecer durante la cirugía.

La enfermera de cirugía robótica en nuestro hospital ejerce su actividad profesional en el área de urología y cirugía general con el objetivo de que en un futuro próximo pueda desarrollarse en otras especialidades. Actualmente, la cirugía robótica constituye un tratamiento rutinario en nuestro hospital con más de 250 procedimientos realizados desde la implantación.

La aplicación de cuidados estandarizados y protocolizados ha contribuido no solo en la curva de aprendizaje de los profesionales sintiéndose más seguros y preparados sino también a reducir el tiempo anestésico y quirúrgico, y aumentar la seguridad del paciente. A la vez, agiliza el trabajo de los cirujanos y anestesistas brindándoles confianza y comodidad.

No obstante, entre las nuevas inquietudes del servicio, valoramos la idea de incorporar nuevas especialidades que utilicen el sistema robótico sin olvidar la labor docente y de difusión entre profesionales que garantice el éxito de la cirugía, e investigadora que permita revaluar y mejorar los conocimientos y la calidad asistencial.

En última instancia, se pone de manifiesto el interés de realizar futuros estudios que aborden experiencias profesionales con el sistema robótico; informaciones educativas como prácticas mejoradas y actuaciones ante situaciones de emergencia; y estrategias para manejar el estrés de manera efectiva.

Estar a la vanguardia de los avances e innovaciones es una cualidad implícita en nuestra profesión que como enfermeros, tenemos el reto de sumar a la excelencia técnica una calidad en la atención del paciente.