Introducción

La pandemia provocada por el virus SARS-Cov-2 es una de las mayores tragedias humanas y sanitarias que ha vivido la humanidad en los tiempos modernos. Con ocasión de anteriores brotes epidémicos (SARS,¹ MERS,² Ébola³) se publicaron trabajos en los que se reflexionaba sobre las exigencias éticas de la actividad enfermera en tiempos de pandemia.⁴ Esa literatura se acrecentó en los últimos años como consecuencia de las advertencias que se venían haciendo acerca del riesgo de que pudiera desatarse una pandemia con alto índice de mortalidad.⁵ También encontramos reflexiones sobre la ética de las profesiones sanitarias en tiempos de guerra y catástrofe, que ayudan a orientar el trabajo de las enfermeras cuando, en la pandemia de la Covid-19, el sistema sanitario resulta insuficiente para atender las necesidades más elementales de los pacientes. En este trabajo identificamos los principales problemas y desafíos éticos a los que se han enfrentado las enfermeras en su trabajo durante la pandemia, así como las respuestas de que han sido objeto.

Puesto que todavía no existe una literatura específica sobre el asunto, hemos recurrido a dos fuentes para detectarlos y proponer modos de resolverlos, la literatura sobre bioética de las pandemias, así como las declaraciones e instrumentos normativos de diverso alcance: legislación española, convenciones y declaraciones internacionales, informes de comités de ética, códigos deontológicos de la enfermería y, de manera singular, el Código Deontológico del Consejo Internacional de Enfermería (en lo sucesivo CDCIE). El trabajo se centra en los problemas éticos suscitados en el ámbito de la asistencia hospitalaria. No se abordan los que han tenido lugar en espacios institucionalizados, como residencias de personas mayores o centros penitenciarios. Tampoco se mencionan los problemas éticos relacionados con la investigación sobre la pandemia desarrollada por la enfermería, ni los generados por el trabajo enfermero realizado en centros de salud.

Retos éticos en un contexto de máxima dificultad

La enfermera tiene un papel protagonista en una pandemia como la provocada por el nuevo virus SARS-Cov-2. Ella es la que, como prestadora principal de los cuidados de salud, pasa más tiempo junto al paciente.⁶ En consecuencia, su riesgo de contagio es igual o incluso superior al de otros profesionales sanitarios. En la medida en que muchos de los pacientes contagiados de la Covid-19 no pueden ser acompañados por familiares, para evitar el riesgo de contagio, la enfermera se convierte en muchos casos en la persona más próxima a ellos en unos momentos cruciales de sus vidas. A continuación, identifico los principales retos éticos a los que la enfermería se ha tenido que enfrentar en un contexto de máxima dificultad para la prestación de los cuidados de salud, por el enorme riesgo de contagio y la escasez de recursos para prestarlos en los momentos en los que el sistema de salud ha llegado a saturarse⁷.

El conflicto entre cuidado del paciente y autocuidado de la enfermera

La enfermería persigue un bien interno que la define: el cuidado.⁸ En esa línea el CDCIE dispone que “la responsabilidad profesional primordial de la enfermera será con las personas que necesiten cuidados de enfermería”. Pero, al mismo tiempo, ese mismo Código establece que “la enfermera mantendrá un nivel de salud personal que no comprometa su capacidad para dispensar cuidados”. En situaciones de pandemia, los principios de cuidado integral del paciente y de cuidado personal entran en conflicto. La situación más grave se da cuando personas contagiadas de coronavirus precisan de cuidados y la enfermera encargada de prestarlos carece de medios para protegerse frente al riesgo de contagio, o los que tiene a disposición para hacerlo son insuficientes. Pero el único riesgo no es la exposición a patógenos. También se deben contemplar los riesgos derivados del incremento de las horas de trabajo, la angustia psicológica, la fatiga, el estrés moral, el estigma. Muchos de ellos afectan a la salud mental⁹ u ocasionan un daño moral¹⁰ en la enfermera.

Las circunstancias que condicionan el grado de conflicto entre esos dos bienes (el cuidado del paciente y la seguridad de quien presta los cuidados) son muy variadas: la enfermera puede formar parte de un grupo vulnerable; no contar con apoyo adecuado para satisfacer sus necesidades personales y familiares; disponer de unos medios de protección inadecuados, pero que ofrecen cierta protección; sentir que es la única persona que puede prestar cuidados, de modo que, si renuncia a hacerlo, deja al paciente en situación de abandono; o tener una preocupación justificada por su protección profesional, ética y legal a la hora de prestar cuidados de enfermería en la situación de pandemia.¹¹ Esta variedad de situaciones en las que se puede encontrar la enfermera demandan respuestas singularizadas.

En todo caso, y con carácter general, la enfermera no debe asumir riesgos desproporcionados de contagio y, por tanto, no debe trabajar si no cuenta con equipo de protección personal. La OMS ha recordado, con ocasión de la crisis, que el personal sanitario “tiene derecho a retirarse de una situación laboral que tenga una razonable justificación para pensar que ofrece un peligro inminente y grave para su vida o salud”.¹² Es responsabilidad de la administración sanitaria, o de las empresas que prestan servicios de salud, proveer medios de protección personal.

Procurar a cada paciente unos cuidados de calidad y priorizar la asignación de unos recursos escasos para maximizar su utilidad

La insuficiencia sobrevenida de recursos como consecuencia de una crisis sanitaria, puede poner a la enfermera en situación de tener que decidir a quién prioriza en los cuidados. Esas decisiones pueden llegar a ser dramáticas, cuando se trata de priorizar un recurso que no alcanza para todos. El enorme incremento de ingresos en las UCIS o en las Unidades de Cuidados Paliativos puede suponer un drástico incremento de la ratio de pacientes por enfermera. Lo deseable es que se hayan establecido con antelación unos criterios justos de priorización para esos contextos. En todo caso, la aplicación de estos criterios deberá estar sujeta a la valoración de la situación de la persona y de sus circunstancias concretas.¹³

Aunque los criterios de priorización no se hayan adoptado con antelación, la enfermera igualmente deberá tomar decisiones, y tendrá que hacerlo con la profesionalidad que la caracteriza, dentro del marco del ordenamiento jurídico vigente. El CDCIE señala que la distribución de recursos se hará con equidad y prestando especial atención a los colectivos vulnerables.¹⁴ En la medida en que sea posible, convendrá que consulte la decisión con su equipo de salud. No solo porque la complejidad del contexto puede hacer más difícil el acierto en la decisión sino porque, actuando de ese modo, la enfermera obtiene un apoyo para su decisión que la previene frente al riesgo de distrés moral.¹⁵

Cuando una pandemia, como la producida por el virus SARS-CoV-2, colapsa los sistemas de salud, las carencias no se limitan a las plazas de UCI y a los servicios más directamente relacionados con la asistencia a los afectados por esa pandemia. Alcanza a todo el sistema y repercute en la asistencia y los cuidados de pacientes con otras patologías u otras necesidades. La insuficiencia de recursos exige un reparto equitativo, primando las urgencias vitales pero sin olvidar aquellas situaciones que, si no reciben la atención debida, pueden degenerar en cuadros irreversibles.¹⁶

La participación de la enfermera en la priorización de los recursos vitales

El punto anterior trataba del problema ético de priorizar los cuidados de enferme-ría. Ahora se trata específicamente de la participación de la enfermera, como parte del equipo de salud, en la decisión de priorizar recursos relacionados con el tratamiento al paciente. Los casos más dramáticos de la priorización en la crisis del coronavirus han estado relacionados con las plazas de UCI y el acceso a la ventilación mecánica. Con frecuencia la enfermera es testigo de estas priorizaciones decididas por los facultativos del equipo; en otras ocasiones ha tenido la oportunidad de participar. Tanto en un caso como en el otro la decisión adoptada le podrá parecer correcta o no. Es importante que las enfermeras tengan garantizada la participación en esos procesos de toma de decisión. No solo porque su punto de vista aporta un mejor conocimiento de la situación del paciente, sino también porque muchas veces tendrá que participar en la implementación de esas decisiones y prestar los cuidados al paciente.

De este principio se derivan dos modos de proceder, que tienen especial importancia en un contexto de priorización por insuficiencia de recursos. Por un lado, y con carácter general, la enfermera se solidarizará con las decisiones adoptadas. Ahora bien, cuando considere que esa decisión es injusta deberá manifestarlo, podrá objetar a participar en lo que directamente tenga que ver con ella¹⁷ y, en su caso, deberá poner en conocimiento de quien corresponda las razones por las que rechaza esa actuación.

Para evitar situaciones conflictivas, que reduzcan la calidad de la asistencia al paciente e incrementen el estrés moral de las enfermeras, es imprescindible contar con un ambiente que promueva la reflexión y la comunicación, y premie, en lugar de penalizar, a las personas capaces de identificar los problemas éticos de la práctica.¹⁸ El Código Deontológico del Consejo Internacional de la Enfermería dispone que “la enfermera contribuirá a crear un entorno ético de la organización y se opondrá a las prácticas y a los contextos no éticos”. Evidentemente, ese ambiente no se improvisa. Debe existir con antelación a una crisis sanitaria como la de la Covid-19 pues, de otro modo, las acciones serán menos eficientes, y la angustia y daños morales de las enfermeras (y el resto de profesionales sanitarios) será enorme.

El presunto deber de cuidar sin suficiente cualificación o con escasez de recursos

Cuando las demandas desbordan la capacidad de un determinado servicio, es posible que se requiera el refuerzo de enfermeras procedentes de otros servicios o de otros centros. Existen dos modos adecuados de proceder. Primero, trasladar a esos servicios a enfermeras capacitadas que, en ese momento, trabajan en otros servicios en los que, a su vez, pueden ser más fácilmente reemplazadas.¹⁹ Segundo, formar aceleradamente a enfermeras en determinadas técnicas de modo que puedan prestar, con las debidas garantías, los cuidados en el servicio saturado. Si no se puede cumplir con ninguna de estas condiciones, no se deberían destinar nuevas enfermeras a esos servicios. Únicamente incrementará los problemas en la asistencia, el daño moral²⁰ y emocional de la enfermera, y los riesgos de demandas y denuncias. Afortunadamente ese escenario es sumamente improbable que acontezca. Solo en situaciones extremas se podrá ponderar entre dejar de hacer, con el consiguiente perjuicio directo para el paciente, y actuar sin la suficiente cualificación, con el incremento de los riesgos asociados a la intervención.

Garantizar las condiciones de seguridad frente a contagios y los derechos del paciente al acompañamiento y a la ayuda espiritual o religiosa

Las declaraciones de derechos del paciente proclaman el derecho a ser acompañados, tanto en su proceso asistencial como al final de la vida.²¹ Las leyes autonómicas sobre la atención al final de la vida, aprobadas en España en los últimos años, también lo proclaman.²² Esos mismos instrumentos normativos reconocen el derecho del paciente a recibir una asistencia espiritual o religiosa conforme a sus creencias y valores. Al tratarse de derechos, los pacientes pueden ver limitado, pero no completamente anulado, su ejercicio por razones de seguridad frente al riesgo de contagio. En todo caso, más allá de su consideración como derechos, acompañamiento y ayuda espiritual son dos expresiones fundamentales de una asistencia humanizada. Las enfermeras, como defensoras de paciente,²³ deben proponer modos que faciliten el ejercicio de estos derechos sin que pongan en riesgo la salud de nadie. El ser humano no tiene como fin último de su existencia la mera supervivencia, sino disfrutar de una vida con sentido. La compañía en la enfermedad, y especialmente en la muerte, así como la asistencia espiritual son dos fuentes portentosas de sentido de las que no se puede privar a la persona.²⁴

El deber del autocuidado y el derecho a la consideración social e institucional

La enfermera es uno de los baluartes del sistema sanitario y así se ha puesto de manifiesto de nuevo en la crisis sanitaria desencadenada por la pandemia de la Covid-19.²⁵ Tanto por razones de justicia distributiva como de utilidad general, resulta prioritario velar por su cuidado: la enfermera tiene el deber de cuidarse, y el sistema de salud el deber de cuidarla, para que no enferme y para que recupere la salud cuanto antes, si la pierde.

El deber de autocuidado enfermero es estratégico en un contexto de máxima exigencia profesional. Ese deber incluye el descanso físico y psíquico, así como la resiliencia moral²⁶ y emocional. Evidentemente ese cuidado no es responsabilidad exclusiva de la enfermera. Más aún, en contextos de crisis sanitaria, la administración sanitaria tiene una responsabilidad reforzada de procurarlo. Dentro del deber de cuidar pueden incluirse las siguientes exigencias:

Defensa de los derechos del paciente

En situaciones de alarma sanitaria puede ser necesario limitar el ejercicio de los derechos. Eso no quiere decir que desaparezcan, tampoco los del paciente. Esas limitaciones deberán establecerse por ley y ser proporcionadas. Se suele entender que la enfermera es una de las principales defensoras de los derechos del paciente y, en las circunstancias presentes, debe seguir siendo así. Por mucho que el sistema esté completamente desbordado en un momento determinado, siempre se debe garantizar al paciente que no será abandonado, que se respetarán su dignidad y derechos, y que recibirá los cuidados que precise, en el marco de las concretas circunstancias del momento.

Entre los derechos que deben ser especialmente defendidos por las enfermeras, porque corren más riesgo de verse vulnerados en un contexto de pandemia, además de los mencionados derechos al acompañamiento y a la asistencia espiritual, destacan los siguientes:

Conclusión

La crisis sanitaria por la pandemia de Covid-19 ha suscitado muchos problemas éticos en la prestación de los cuidados de enfermería en los centros hospitalarios. Esos problemas tienen que ver específicamente con la prestación de cuidados en contextos de escasez de recursos y alto riesgo de contagio, con el (auto) cuidado que corresponde a la enfermera, y con la preservación de los derechos del paciente. En este trabajo únicamente se apuntan los problemas y se esbozan propuestas de resolución. En previsión de futuras situaciones como la que estamos viviendo, parece necesario conocer más detalladamente esos desafíos y el modo correcto de abordarlos.