Introducción

En España, las urgencias extrahospitalarias han sido tradicionalmente atendidas con una ambulancia dotada de un equipo de profesionales sanitarios compuesto por médico, enfermera y conductor -actual Técnico en Emergencias Sanitarias (TES)-. No obstante, hoy en día, las ambulancias compuestas exclusivamente por una enfermera y TES, con o sin apoyo médico vía telefónica, lleva tiempo en auge, no solo a nivel nacional sino también internacional, como ocurre en Finlandia, Suecia, Holanda, Reino Unido, entre otros.¹ Entre las causas que están precipitando esta nueva situación, se podrían mencionar la escasez de médicos, la reducción del presupuesto sanitario y el avance competencial de las enfermeras. Todo ello perfila un contexto de eficiencia donde emerge y se consolida el rol de la Enfermera de Práctica Avanzada (EPA), originado en EEUU en los años 60 y que fue implantándose en diversas áreas clínicas y saltando a otros países, hasta llegar a ser definido por el Consejo Internacional de Enfermería.²

El contexto para la aparición de la EPA en España no es diferente, incluso la legislación actual ampara la ambulancia dotada de enfermera y TES para proporcionar, en caso de necesidad, un soporte vital avanzado.³ Este modelo de atención ha demostrado dar respuesta con éxito tanto a problemas de salud severos como infartos de miocardio o edemas agudos de pulmón tras fallo cardiogénico,⁴,⁵ como a patologías leves agudas y crónicas.^{6 7}-⁸ A pesar de ello, dada la baja implantación de esta EPA, continúa existiendo un amplio vacío de eficiencia producido por el crecimiento sostenido de las demandas de atención urgente extrahospitalaria, que ha oscilado anualmente entre el 7 y el 25%,⁹ unido al elevado número de asistencias inadecuadas que ha llegado a contabilizarse con una mediana del 32%.¹⁰

En la última década, en Andalucía con 8,4 millones de habitantes, se atienden anualmente entre 400 y 500 mil demandas de asistencia extrahospitalaria por equipos de atención urgente y emergente.¹¹,¹² Ante esta situación, apoyada en la favorable evidencia existente, surgió la figura de la EPA para las urgencias extrahospitalarias. Así, en el año 2011, la Consejería de Salud (Junta de Andalucía) puso en marcha el Equipo Móvil de Cuidados Avanzados (EMCA) dotado por una EPA y un TES para proporcionar asistencia domiciliaria a demandas de atención con baja prioridad en el contexto de urgencias, además de un médico vía telefónica, ubicado en el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE).¹³

Sobre esta figura, han ido publicándose varios estudios en los que se describe su actividad asistencial, que incluye: la casuística de motivos de asistencia, los fármacos utilizados, la seguridad en términos de re-avisos en 24h, el juicio clínico y errores evitados, así como las necesidades de cuidados psicosociales relacionadas con dichos motivos de asistencia, entre otros aspectos, tanto para la población general como para la población desglosada por sexo, la población con problemas crónicos de salud y la población con dolor crónico/enfermedad terminal.^{6 7}-⁸,^{14 15}-¹⁶ No obstante, no se debe dejar de intensificar su estudio, puesto que un amplio espectro en los motivos de asistencia requiere un tamaño de población en consonancia, en pro de la consolidación de sus resultados, hasta ahora positivos y costoefectivos.

Por todo ello, el presente estudio se planteó profundizar en la realidad de la actividad asistencial proporcionada por el EMCA y comparar su casuística de pacientes con la atendida por las ambulancias dotadas con médico presencial.

Metodología

Se realizó una investigación evaluativa, mediante un diseño transversal y con un muestreo consecutivo. Así, se incluyeron todos los pacientes atendidos por una enfermera con turno rotatorio que trabajaba en el EMCA, junto a un técnico de emergencias sanitarias y a un médico no presencial, perteneciente al Servicio de Urgencias de Atención Primaria, del Distrito Sanitario Málaga (Servicio Andaluz de Salud) desde enero de 2012 a marzo de 2016. Por otro lado, se incluyeron todos los pacientes atendidos por equipos compuestos por técnico de transporte sanitario, enfermera y médico (en adelante, equipos con médicos), durante el año 2012, que engloba 4 unidades 24 horas y 2 unidades durante 12 horas en turno de día. El área de cobertura es Málaga capital y Totalán con una población de 567.433, y 746 habitantes, respectivamente, según padrón de enero de 2012.

El EMCA es activado por el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE), donde los médicos coordinadores, tras una valoración telefónica de los pacientes, le asignan una prioridad y le derivan los casos para su atención en el lugar donde se ubiquen dichos pacientes. Así, dependiendo del motivo de demanda, la derivación de casos se produce con el fin de: (a) Valoración y resolución por la enfermera (Ej. Heridas, sondas y otras técnicas). (b) Valoración y posterior comunicación con el médico del CCUE para indicar tratamiento, derivación a equipo con médico presencial o traslado hospitalario. (c) Valoración y confirmación diagnóstica para administración de tratamiento indicado. En caso de anomalía, se contacta con el centro coordinador para modificar el tratamiento u realizar otra indicación como la derivación a un equipo con médico presencial o traslado al hospital.

La prioridad del aviso se clasifica en 4 niveles: (1) Emergencias con riesgo vital inminente, (2) Urgencias no demorables sin probable amenaza vital o funcional inmediata, (3) Urgencias demorables que se atienden en domicilio por imposibilidad del paciente para desplazarse y 4-Asistencia no urgente atendida en domicilio por acontecer fuera del horario de Atención Primaria y se atiende tras las prioridades anteriores.²¹

Las fuentes de información fueron las historias clínicas y la base de datos del Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias. Las variables recogidas por parte del EMCA fueron: sexo y edad del paciente, prioridad del aviso según protocolo,¹⁷ motivo de asistencia según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE 9), tipo de demanda (Valoración para confirmación diagnóstica y administrar tratamiento, valoración y resolución independiente, y valoración y contacto telefónico con médico del CCUE), tratamiento farmacológico administrado, cambio de tratamiento tras valoración y consulta al médico no presencial, patologías concomitantes relacionadas con el motivo de demanda, derivación a equipo médico u hospital, diagnósticos sobre las necesidades de cuidados (basadas en diagnósticos NANDA) e intervenciones (basadas en la NIC). Las variables recogidas por parte de los equipos con médicos fueron prioridad del aviso según protocolo,¹⁷ y motivo de asistencia según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE 9). Además se estableció un nivel de gravedad para la casuística atendida, de modo que la consideración de patología leve o moderada/severa se realizó conforme a la derivación del médico coordinador de la demanda. Si este lo deriva por un motivo y tras la valoración de la enfermera se detecta una patología no esperada y requiere valoración médica presencial (ambulancia u hospital) sería moderada o severa, o en caso contrario sería leve.

El análisis de datos descriptivo constó de tablas de frecuen-cias y resúmenes numéricos, mientras que el análisis inferencial se hizo mediante Chi Cuadrado. Además, se realizó una regresión logística multivariante para las necesidades de cuidados psicosociales (NANDA) relacionadas con los motivos de asistencia más prevalentes (CIE-9).

Resultados

Se estudiaron 2253 pacientes atendidos por el EMCA, que fueron mayoritariamente muje-res (63,8) y con una edad media superior a 72,2 años. Los equipos con médicos atendieron 21226 pacientes. Respecto a las prioridades de las demandas de asistencia extrahospitalaria de ambos equipos, entre las que atendió el EMCA se encontra-ron: el 30,4% para valorar y resolver, el 21,7% fueron para valorar y contactar con médico, y el 47,9% para valorar y confirmar la sospecha diagnóstica del médico coordinador antes de administrar el tratamiento indicado cuando se dieron los datos del aviso (ver Tabla 1).

En cuanto a la casuística de motivos de asistencia, los seis primeros suponen el 50% de los casos atendidos, mientras que los trece primeros suponen el 80%. Además, los pacientes atendidos por el EMCA tuvieron una media de 1,5 patologías concomitantes relacionadas con el motivo de atención, con una desviación típica de 1,3 (ver Tabla 2).

El 63,9% de la población atendida por el EMCA ha requerido medicación, de los que, aproximadamente, uno de cada cinco pacientes precisó diazepam y uno de cada 10 necesitó los siguientes cuatro medicamentos, según se muestra en la Tabla 3.

Según el tipo de demandas atendidas por el EMCA, hubo que iniciar/modificar tratamiento farmacológico o derivación a hospital/equipo médico, tal como se expone a continuación:

En total, el EMCA resolvió in situ el 92,1% de las demandas de asistencia urgente extrahospitalaria, restando un 7,9% de pacientes que precisaron derivación para valoración médica, de los cuales el 5,4% fue derivado al hospital y el 2,5% a una ambulancia con equipo médico.

Respecto a las necesidades de cuidados detectadas y las intervenciones efectuadas, la media de necesidades de cuidados relacionadas con el motivo de asistencia fue de 2,2 y 1,1 de desviación típica. Por otra parte, se realizaron una media de 4,5 intervenciones con una desviación típica de 1,6 (ver Tabla 4).

En cuanto a la asociación de las necesidades de cuidados psicosociales detectadas con las demandas de asistencia, se observó: (a) El dolor no oncológico se relacionó con el incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento (RR: 2,8. p<0,01) y con los conocimientos deficientes (RR: 1,6. p<0,01). (b) Los mareos/vértigos se relacionaron con los conocimientos deficientes (RR: 3,8. p<0,01). (c) Las demandas por problema social y asintomático/sin patología urgente se relacionaron con las respuestas de afrontamiento inadecuadas (RR: 6,8. p<0,01), el manejo inefectivo de dispositivos sanitarios (RR: 5,5. p<0,01) y con la ansiedad/temor (RR: 2,0. p<0,01). (d) La hipertensión arterial se relacionó con la ansiedad/temor (RR: 4,1. p<0,01), el incumplimiento/manejo inefectivo del tratamiento (RR: 1,7. P=0,03) y el aislamiento social (RR: 2,2. P=0,07). (e) Los vómitos/diarreas se relacionaron con los conocimientos deficientes (RR: 2,3. p<0,01). (f) El dolor oncológico se relacionó con el duelo de los familiares (RR: 37,4. p<0,01) y el incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento (RR: 2,2. p=0,01). (g) La ansiedad/depresión se relacionó con el aislamiento social (RR: 12,0. p<0,01) y el duelo (RR: 5,6. p<0,01). (h) Las obstrucciones y retiradas accidentales de la sonda nasogástrica se relacionaron con la confusión crónica (RR: 16,1. p<0,01) y el manejo inefectivo de los dispositivos sanitarios (RR: 6,7. p<0,01). (i) La "sonda vesical: retención, obstrucción y salida" se relacionó con el manejo inefectivo de los dispositivos sanitarios (RR: 3,4. p<0,01). (j) Las hipo/hiperglucemias se relacionaron con el incumplimiento o manejo inefectivo del tratamiento (RR: 2,1. P=0,01) y con las respuestas de afrontamiento inadecuadas (RR: 1,9. P=0,09). (k) Las demandas por "infección urinaria" y por "heridas y ulceras" no se relacionaron con ninguna necesidad de cuidados psicosociales.

El tiempo medio de duración de la asistencia a cada paciente fue de 17,9 minutos, con una desviación típica de 8,6.

Discusión

En general, se puede confirmar que la atención urgente extrahospitalaria proporcionada por el EMCA a personas con patologías leves es costo-efectiva para un amplio abanico de patologías leves que, actualmente, también es atendida en gran medida por los equipos con médicos. El juicio clínico de la enfermera permite afinar el diagnóstico del motivo de asistencia y el tratamiento farmacológico, evitando errores; además de identificar e intervenir sobre las necesidades de cuidados de los pacientes, muchas de ellas responsables de demandas inadecuadas o reiteradas.

Como limitaciones, señalar que el periodo de estudio abarcó 39 meses y podría darse un de sesgo de selección por la estacionalidad, aunque la casuística atendida no invita a pensar en patologías estacionales y los estudios previos con otros segmentos temporales presentan resultados similares.⁶,⁷ Además, en el presente estudio prima la cualidad de la casuística atendida por el EMCA mientras que sí interesa conocer la frecuencia anual de motivos de demandas atendidas por los equipos con médicos, tal como se ha realizado.

La similitud de patologías leves atendidas por los equipos con médicos suponen más de un tercio de su casuística, que sería mayor si se contabilizaran los avisos realizados por el EMCA, tal como sucede en otros ámbitos que no disponen de este recurso. No obstante, es preciso considerar que ciertos motivos de asistencia tales como crisis de ansiedad o hipotensión pueden manifestarse con dolor torácico o pérdida de conocimiento, por lo que podría entenderse el envío de equipos con médicos. Por este y otros motivos, se requiere ser cauteloso para interpretar la tabla 2, aunque no queda duda de la enorme oportunidad de mejora existente en la eficiencia del ajuste demanda-recurso para las patologías leves estudiadas.

La estabilidad de los resultados, en relación con la casuística atendida por el EMCA que se halló en estudios anteriores con menor población,⁶,⁷ permite pensar en la consolidación de los resultados y en su replicabilidad en otros contextos similares. En este sentido, no sorprende que el EMCA se haya extendido de 1 a 7 provincias andaluzas en los últimos años.¹⁸ Asimismo, se puede mencionar la semejanza con la casuística atendida por la EPA de Atención Primaria en Cataluña: hipertensión arterial, diarreas, ansiedad, odontalgia o dolor de espalda, entre otros;¹⁹ lo que haría factible y segura la sustitución de médicos por enfermeras también en el ámbito de urgencias conforme quedó demostrado en varias revisiones sistemáticas para Atención Primaria.²⁰ Por último, sería relevante conocer otro posible nicho de eficiencia como pudiera ser la casuística atendida por el Equipo de Coordinación Avanzada (equipo de soporte vital avanzado en Andalucía) para poder comparar su casuística con la de los equipos con médico y que no coincida con la del EMCA.²¹

En cuanto a los fármacos, se mantiene el reducido abanico utilizado por el EMCA.⁷ La protocolización de la primera línea de tratamiento farmacológico para determinadas patologías leves podría favorecer la consulta finalista, si la legislación vigente permitiera la prescripción enfermera al igual que sucede con médicos, odontólogos, veterinarios y podólogos,²² a los que se han añadido recientemente las enfermeras de las fuerzas armadas.²³

Tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, el juicio clínico de la enfermera es una competencia clave y el valor de su práctica avanzada queda perfectamente reflejada en el inicio o modificación de un medicamento a partir de su valoración. Esta valoración, a partir de la exploración u otras pruebas complementarias, es determinante no solo para mejorar la condición de salud del paciente sino también para evitar errores que puedan afectar a la integridad del paciente.⁷,²⁴ La adecuada seguridad del EMCA, valorada en re-avisos por el equipo médico en las 24 horas siguientes, ya fue demostrada en estudios previos.⁶ El juicio clínico es el pilar básico sobre el que se construyen las competencias avanzadas contempladas para la EPA de urgencias,²⁴,²⁵ por ende también de las extrahospitalarias, más allá del simple hecho de poder firmar un papel legal que permita la prescripción de un medicamento.

Sin perder la perspectiva enfermera, el EMCA atiende los patrones de respuesta humana ante esas urgencias percibidas, encontrando una alta asociación entre determinados motivos de asistencia y necesidades de cuidados psicosociales, tal como se encontró en estudios previos.^{6 7}-⁸ Esta situación refuerza la necesidad de valorar determinados diagnósticos de cuidados en ciertos problemas de salud e, incluso, utilizar el hecho de valorar dichos diagnósticos como indicadores de calidad asistencial.

La altísima capacidad de resolución in situ demostrada por el EMCA se encuentra en sinergia con otras investigaciones ante la resolución de problemas de las enfermeras.²⁷,³³ La Organización Mundial de la Salud se ha hecho eco, emitiendo un informe sobre la efectividad de estas enfermeras realizando trabajo tradicionalmente hecho por médicos en áreas específicas, para los que solicita un mejor encaje en el sistema sanitario con apoyo, reconocimiento y salario en consonancia.²⁶ En este sentido, se confirma la aseveración de que si se mejora la enfermería (en este caso, el EMCA), se mejoran los servicios de salud (las urgencias extrahospitalarias).²⁷

Como conclusión se puede reafirmar la elevada capacidad de resolución in situ del EMCA ante patologías leves, siendo gran parte equivalente a la atendida por el equipo médico, por lo que se convierte en un recurso muy eficiente y de elección, especialmente en un contexto actual de escasez de médicos. Asimismo, la prescripción enfermera independiente y protocolizada de medicamentos para patologías leves permitiría una gestión compartida de la demanda, beneficiando la accesibilidad a la población. Esta mayor autonomía de la enfermera debe entenderse como una evolución natural en la mejora de sus competencias que irían en sinergia con su mayor nivel académico.