Introducción

La epidemia de la enfermedad del coronavirus SARS-CoV-2¹ (Covid-19), ha producido un enorme desorden en nuestra sociedad actual, provocando una alteración en los sistemas de salud, la economía y las relaciones sociales. A 30 de abril de 2020, la cifra de casos confirmados en España era de 213.435,² en la provincia de Ourense ascendía a 1800 casos.³

Se cree que la trasmisión ocurre de persona a persona, a través de diferentes vías que incluyen gotas, contacto directo y contacto indirecto mediante superficies contaminadas, si bien es cierto que tanto sus características clínicas como epidemiológicas, aún están en proceso de documentación,⁴ el virus ha sido aislado en suero, sangre, hisopos rectales, saliva, orina y heces.⁵ En consecuencia, las personas expuestas o infectadas, deben permanecer en cuarentena/aislamiento 14 días. La mayoría de los infectados (alrededor del 80%) se recuperan sin necesidad de tratamiento hospitalario,⁶ por lo que la identificación temprana de factores de riesgo y manifestaciones clínicas de alerta, es básica para aplicar tratamientos de apoyo optimizados e inmediatos.⁷

La mayoría de los pacientes con Covid-19 pueden manejarse mediante el asesoramiento, control remoto de la sintomatolo-gía y el autoaislamiento, gracias a la teleasistencia.⁸, ⁹ La telemedicina¹⁰ se presenta como una forma de afrontar la Covid-19, tratando de solventar los inconvenientes ligados a sus características clínicas y epidemiológicas, suponiendo un cambio en la forma de interactuar con los pacientes.¹¹ Estos pueden ser tratados en sus domicilios, evitando posibles situaciones de riesgo de contagio, asegurando un control adecuado de la evolución del cuadro, contribuyendo a la disminución de la presión asistencial del sistema sanitario, tratando de reducir el número de pacientes que necesitan ingreso en unidades de hospitalización convencional y, como consecuencia, en Unidades de Cuidados Intensivos.¹² TELEA (Plataforma de Teleasistencia Domiciliaria) es la plataforma digital de asistencia domiciliaria, que el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) utiliza como herramienta de teleseguimiento, fundamentalmente, en los pacientes con enfermedades crónicas (https://www.sergas.es/Hospital-2050---Innova-Saude/IS-TELEA?idioma=es).

La actual situación sanitaria, ha llevado a la creación de una atención coordinada hospitalaria-primaria (basada en la gestión compartida de casos), con la adaptación de TELEA al ámbito de la Covid-19, con dos objetivos inmediatos: (1) La captación de pacientes Covid-19 positivos, con sintomatología leve o moderada, que no requieren ingreso hospitalario, pero precisan un control exhaustivo de la evolución del cuadro en su situación de autoaislamiento. (2) El seguimiento hospitalario de pacientes infectados, que han estado ingresados y al alta su situación aún es considerada de riesgo.

En la provincia de Ourense, el manejo y gestión de la plataforma es llevada a cabo por un equipo de enfermeras, encargadas de la captación y seguimiento de los pacientes, mientras estén a cargo del Equipo de Seguimiento Compartido de Atención Hospitalaria (ESCAH). El ESCAH, en el periodo de recogida de la muestra, estaba formado por 5 enfermeras, junto con un grupo de número variable de médicos, encargados de valorar y clasificar a cada paciente, según el riesgo de desarrollar una evolución desfavorable. También realizaban su seguimiento hasta el momento en que pudiera ser derivado a Atención Primaria. En este nivel, serán las enfermeras de los centros de salud, en colaboración activa con los médicos, las que tomen el relevo en el manejo de TELEA.

Esta plataforma permite una telemonitorización, es decir, el paciente va a registrar desde su domicilio biomedidas, como la temperatura y la saturación de oxígeno, además de cumplimentar un cuestionario sencillo sobre sintomatología respiratoria, que detectará de forma precoz empeoramiento o complicaciones. La enfermera valora los datos introducidos de forma remota, gracias al volcado directo de información en la historia clínica. Todo esto se refuerza, con un contacto telefónico pautado y a mayores, el derivado de posibles alarmas detectadas. Se ha establecido una red de seguridad mediante la asignación de un número telefónico exclusivo de resolución de problemas que puedan afectar a los pacientes (atención por las enfermeras del ESCAH de 8 a 22h y por el 061 de 22 a 8h).

El objetivo de este estudio es evaluar la implantación y gestión enfermera de la plataforma de asistencia domiciliaria TELEA, como herramienta de control en la evolución de los pacientes diagnosticados de Covid-19.

Metodología

Se trata de un estudio cuanti-cualitativo explicativo secuencial (QUAN→ QUAL).¹³,¹⁴ La primera parte consiste en un estudio descriptivo transversal. La segunda tiene un diseño cualitativo fenomenológico,¹⁵ utilizándose la técnica de entrevista¹⁶ semiestructurada. El ámbito de estudio fue el área sanitaria de Ourense - Verín - O Barco de Valdeorras, tomando como base el trabajo realizado desde el ESCAH, división de Enfermería.

El trabajo de las enfermeras consistió en: (a) Captación del paciente: breve valoración del estado de salud, valoración de situación social, información sobre las posibilidades de teleseguimiento (TELEA o por teléfono), activación del seguimiento elegido, resolución de dudas o preocupaciones, dar a conocer la red de apoyo para resolución de problemas. (b) Seguimiento del paciente a través de la plataforma TELEA y con llamadas pautadas. (c) Atención de pacientes con seguimiento telefónico exclusivo. (d) Atención de línea móvil para resolución de problemas. (e) Actualización diaria de pacientes ingresados y dados de alta hospitalaria. (f) Derivación diaria de pacientes a Atención Primaria (AP) según indicación médica.

La población y el ámbito de estudio han sido los pacientes Covid-19 positivos incluidos en el programa de atención domiciliaria TELEA del área sanitaria Ourense-Verín- O Barco de Valdeorras.

Se incluyeron pacientes Covid-19 positivos, con aislamiento domiciliario, en edad no pediátrica, que aceptaran seguimiento a través de la plataforma TELEA, con periodo de captación comprendido entre el 17/03/2020 y el 30/04/2020 y confirmación de diagnóstico mediante la Prueba de Reac-ción en Cadena de la Polimerasa (PCR); con residencia o vinculación laboral en la provincia de Ourense y aceptación del consentimiento de participación en el estudio. En el caso de los pacientes que participaron en las entrevistas, se añadió la disponibilidad para la realización telefónica de las mismas. Se excluyeron pacientes a seguimiento con TELEA por resultado positivo en test rápido serológico; en el caso de los pacientes candidatos a entrevistas, la presencia de alteraciones físicas o psíquicas que impidieran una comunicación efectiva.

Las variables analizadas fueron: rechazo de seguimiento con TELEA, rechazo de seguimiento, sexo, edad, tiempo medio transcurrido desde inicio de síntomas hasta realización de PCR, tiempo medio de captación (desde realización de PCR hasta inicio de teleseguimiento), índice de riesgo asignado, tiempo medio de estancia en ESCAH, tiempo medio de estancia con las enfermeras del ESCAH, llamadas realizadas por las enfermeras del ESCAH, alarmas o llamadas resueltas por las enfermeras, derivaciones médicas detectadas por las enfermeras, hospitalizaciones durante seguimiento por ESCAH, atención en urgencias durante seguimiento por ESCAH, ingresos en UCI durante seguimiento por ESCAH, éxitus de pacientes en seguimiento por ESCAH, pérdida de adherencia a TELEA.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables registradas en el estudio según la naturaleza de las mismas. Las variables cualitativas o categóricas se representan con frecuencia absoluta (n) y frecuencia relativa (%). Las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación típica, rango). El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 22.0 (IBM SPSS Statistics).

La experiencia de los pacientes con TELEA y con las enfermeras del ESCAH se analizó desde el paradigma naturalista, considerándose la opción más adecuada, ya que su desarrollo se basa en una realidad múltiple y subjetiva, se pretende recoger información relativa a las vivencias de los participantes en la búsqueda del establecimiento de patrones. El diseño escogido fue el fenomenológico, que se adapta al basarse en la explicación de la esencia de la experiencia de los sujetos, es decir, su experiencia individual, desde su punto de vista. La muestra está formada por 15 pacientes, 8 hombres y 7 mujeres, con una edad media de 45,7 años y un rango de edad entre los 29 y 69 años. La elección de los sujetos fue por conveniencia, tratando que la selección fuese variada para enriquecer la muestra. El tamaño muestral se ha regido por el principio de saturación de datos.

Como herramienta de recogida de datos se ha utilizado la entrevista semiestructurada. Previo al comienzo, se explicaron a cada sujeto los puntos que más interesaba conocer (su experiencia con la plataforma y con las enfermeras del ESCAH), sin que esto supusiera una limitación en su narrativa. Se recordó la necesidad de grabar la entrevista. Tras su realización, se procedió a la transcripción literal de las mismas, según los pasos propuestos por Taylor-Bogdan,¹⁷ resultando finalmente una serie de categorías temáticas que fueron analizadas y que dan respuesta a la pregunta de investigación.

Con la triangulación de datos,¹⁸ se aportó consistencia a la investigación, ya que la información fue trabajada por diferentes investigadores implicados en el estudio, de forma separada. En los extractos de las entrevistas presentadas, se codifica a los participantes con la letra “C” seguida de un número asignado.

Para la realización de este estudio, se consideraron las recomendaciones nacionales e internacionales sobre criterios éticos y se obtuvo la aprobación del Comité Autonómico de Ética de la Investigación de Galicia. La recogida de datos y entrevistas, se hicieron previo consentimiento de los participantes (verbal y por escrito). Los datos fueron anonimizados.

Resultados

Estudio cuantitativo. A 30 de abril de 2020, las enfermeras del ESCAH, tomando como base los listados de pacientes con PCR positivas, suministrados por el servicio de Medicina Preventiva, habían captado para seguimiento a 1124 pacientes. De ellos, 511 fueron dados de alta en la plataforma TELEA y 517 prefirieron control telefónico, fundamentalmente por problemas con la red informática o por la carencia de habilidades en el manejo de dispositivos necesarios para conexión a internet. 96 pacientes rechazaron cualquier tipo de seguimiento esgrimiendo encontrarse bien o tener un familiar sanitario que se encargaba de su control.

La muestra tomada como referencia (n=500) se obtuvo en un periodo de máxima incidencia de la enfermedad y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión del estudio. Por sexo, 184 (36,8 %) eran varones y 316 (63,2 %) mujeres. La edad media de los participantes fue de 45,05 años (DE 14,6), con un rango entre 15 y 90 años. El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la PCR fue de 8,14 días. La captación por las enfermeras, es decir, el tiempo medio transcurrido desde la realización de la PCR hasta el inicio de TELEA, fue de 3,4 días (DE 3,09), con una mediana de 3 días.

Cuando la enfermera contactaba con el paciente, además de darlo de alta en la plataforma, realizaba una valoración general del estado de salud físico y psíquico, valiéndose del interrogatorio y de la percepción telefónica (tos, habla entrecortada, tono de voz débil, etc.), la celeridad del contacto médico podía verse influida por esta primera evaluación, aunque habitualmente se producía el mismo día de la captación. El soporte social era analizado, contactando con asistencia social si era preciso. Se le proporcionaba un número de teléfono móvil para contactar ante cualquier duda o imprevisto, ya que era importante garantizar una red de seguridad, dada la posibilidad de una desestabilización rápida en la enfermedad.

El médico en su valoración, etiquetaba al paciente en alto o bajo riesgo, dependiendo de criterios como la edad, enfermedades concomitantes, grado de sintomatología, etc., este distintivo, influiría en el tiempo de estancia con el ESCAH y por tanto en su derivación a Atención Primaria. Un total de 153 pacientes (30,6 %) fueron catalogados como de alto riesgo, los 347 pacientes restantes (69,4 %), como de bajo riesgo. El tiempo medio de permanencia con el ESCAH, es decir, hasta la indicación facultativa de derivación a AP, fue de 6,44 días. Las enfermeras mantenían las revisiones en TELEA hasta que detectaban seguimiento efectivo por AP, lo que se traduce en un tiempo medio de estancia total con enfermería de 10,79 días.

Ante una alerta en la plataforma por alteración de parámetros o respuestas afirmativas en la encuesta, la enfermera contactaba con el paciente para hacer una estimación de la alarma. Dependiendo de su naturaleza, era resuelta directamente por ella, o la derivaba para valoración médica. Idéntica situación ocurría en el caso de las llamadas telefónicas al número del ESCAH. En total se realizaron 967 contactos, contabilizándose dentro de estos llamadas generadas por: alarmas en los datos introducidos en la plataforma, mensajes enviados por el paciente y comunicaciones a través de móvil-ESCAH. Se derivaron para atención médica el 11,4 % de los contactos, el 88,6 % restante fueron resueltos por el equipo enfermero.

Durante el seguimiento con TELEA-ESCAH, 19 pacientes (3,8 %) acudieron al servicio de Urgencias, 23 (4,6 %) precisaron ingreso hospitalario, de los cuales solo uno requirió atención en la Unidad de Cuidados Intensivos. No se produjeron exitus.

Las enfermeras fueron las encargadas de tramitar la entrega de pulsioxímetros, en colaboración con el servicio de Medicina Preventiva, a aquellos pacientes en los que el control de la saturación de oxígeno optimizaba y blindaba su seguimiento.

En cuanto a la adherencia a TELEA, 19 pacientes (3,8 %) no registraron datos, fundamentalmente porque no lo consideraban necesario dado su sintomatología, o por problemas de red.

Estudio cualitativo. Tras el análisis de las entrevistas realizadas surgieron una serie de categorías temáticas: vivencia de la enfermedad, el componente técnico de TELEA, las enfermeras de TELEA y percepción de la experiencia; su estudio sugiere la valoración positiva de los pacientes en relación a la atención recibida.

- Vivencia de la enfermedad. La incertidumbre de un posible diagnóstico positivo, genera los primeros estados de ansiedad: “La cabeza me estallaba, me estallaba, yo decía: seguro que es el coronavirus, lo tenía clarísimo” (C-12). Los pacientes en aislamiento domiciliario, afrontan la enfermedad con sensación de soledad, acusan la separación física de sus allegados, así como del sistema sanitario: “Notabas que estabas con un seguimiento… que te estaban llamando, de alguna manera controlado, no te sentías tan solito en casa” (C-1). “Ese día llamé al centro de salud, y en el centro de salud no querían que fuese” (C-3).

La ausencia de síntomas genera mayor tranquilidad en el afrontamiento de la situación: “Yo fui asintomática y entonces dentro de lo malo perfecto, pero seguro que mucha gente necesita hablar, necesita resolver dudas” (C-8). El temor está presente, ya bien por la propia enfermedad o por problemas concomitantes, especialmente familiares: “Cuando me llamaste la primera vez me disteis el disgusto de mi vida, que fue cuando me dijisteis que era positiva” (C-10). “Meterme en la ambulancia, dejar allí mi marido debajo del porche, decirle adiós y no saber a qué… en qué íbamos a terminar” (C-4). “Estás muy angustiada, yo tenía a mi marido ingresado” (C-9).

Valoran la importancia del personal a cargo de la plataforma: “La verdad, es que es para estar orgulloso de la plataforma y de todas las personas que están detrás, porque una plataforma si no hay personal sanitario detrás, tampoco sería lo mismo por muy buena que fuese” (C-12). La mayor parte de los pacientes prefieren la atención presencial, aunque reconocen su falta de idoneidad a la situación vivida: “Dentro de lo que había en aquel momento, la fórmula es correcta (…), no cabe lugar a dudas que la presencial es siempre mejor” (C-1).

Discusión

La cifra de pacientes captados por las enfermeras del ESCAH para seguimiento con TELEA ha sido satisfactoria, especialmente si consideramos el desconocimiento previo de la existencia de la plataforma por parte de los pacientes, así como las dificultades técnicas de acceso a la misma, dada la abrupta orografía de la región y la dispersión poblacional. El mayor porcentaje en la muestra del sexo femenino, posiblemente guarde relación con la importante proporción de sanitarios afectados en la provincia de Ourense, al considerar que la profesión sanitaria es fundamentalmente femenina y está familiarizada con el mundo tecnológico. La edad media se ha visto influida por una población envejecida sin medios o conocimientos tecnológicos adecuados.

El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la realización de la PCR es elevado, esto se justifica por la consulta tardía de los pacientes ante la falta de identificación de los síntomas con la Covid-19 y por la saturación en el servicio de Medicina Preventiva, dada la gran demanda existente. Para tratar de solventar esta última cuestión, desde la gerencia del hospital se reforzaron los puntos fijos de recogida de muestras, los equipos de extracción domiciliaria y el servicio de Microbiología.

Las enfermeras del ESCAH hicieron las captaciones para seguimiento con TELEA de forma rápida, generalmente en menos de 24 horas. Hay que tener en cuenta que se tomó como fecha de referencia la recogida de la muestra, aunque la fecha real era el instante en el que los resultados estaban disponibles en la web del hospital, dado el importante volumen de trabajo existente en ese momento, los resultados no estaban disponibles antes de 2-3 días, mínimo. Actualmente, los resultados están disponibles en una media de 12 horas.

La cifra de contactos generados por alarmas y mensajes en la plataforma, así como por llamadas al teléfono ESCAH, indica la participación activa del paciente así como una respuesta profesional con alta capacidad resolutiva. Los bajos porcentajes de ingresos y de atención en Urgencias, así como la ausencia de muertes en los pacientes seguidos mediante TELEA por el ESCAH, indican la eficacia y la efectividad de este equipo.

La falta de adherencia a la plataforma fue mínima. Es muy posible que el estado de alarma dictado en ese momento tuviese influencia positiva en la misma.

Los pacientes afrontan la enfermedad con sensación de soledad propiciada por la situación de aislamiento,¹⁹ generando estados de ansiedad. El temor y las dudas están presentes, al enfrentarse a una enfermedad emergente y que en muchas ocasiones ha afectado de forma grave a personas próximas.

La plataforma es vista como una herramienta sencilla y de fácil manejo. El acuse de la falta de un espacio abierto en donde poder reflejar su estado de salud probablemente responda a una mayor necesidad de interacción. Este punto es ratificado por otros estudios,²⁰,²¹ que señalan la distancia como un factor que dificulta la comunicación profesional-paciente. Consideran la posible incorporación de la videollamada como enriquecedora, el poder visualizar a la persona con la que hablan, aporta confianza. La valoración de la atención enfermera es óptima, destacando su constancia, profesionalidad, empatía y amabilidad, presentándose “el buen trato” como sinónimo de calidad asistencial, tal como corroboran otros estudios.²² La resolución rápida de las demandas surgidas ayuda a visibilizar el seguimiento realizado, dando seguridad al paciente.

Los pacientes muestran su satisfacción con la modalidad de seguimiento tratada, aunque tienen claro que prefieren la atención presencial, lo que nos invita a la reflexión sobre el lugar que deben ocupar las nuevas tecnologías en el ámbito de los cuidados, tal y como reflejan Regina Waldon y Germán Bes.²³

En general, la plataforma, tanto en su vertiente técnica como humana, es considerada una herramienta de control adecuada en los pacientes con Covid-19 en autoaislamiento domiciliario, refiriendo la aportación de acompañamiento, tranquilidad y seguridad.

Algunos de los resultados obtenidos corroboran los resultados obtenidos en otro estudio²⁴ realizado en la comunidad gallega en fechas similares, si bien es cierto que el presente estudio aporta la experiencia subjetiva de los pacientes implicados, dato muy importante en la valoración de cualquier producto.

Resultaría interesante y enriquecedor la comparación del seguimiento a través de TELEA, con el realizado exclusivamente por teléfono, así como la reproducción del estudio en un momento más avanzado de la pandemia, en el que los conocimientos acerca de la enfermedad han avanzado y los cribajes se encargan de incorporar a los pacientes asintomáticos.

Conclusiones

La plataforma TELEA se presenta como una buena herramienta para el control de los pacientes Covid-19 positivos con aislamiento domiciliario. El control de los registros realizados sumado al buen hacer del equipo responsable, contribuye a la evolución domiciliaria exitosa de la enfermedad, esto incide en la gestión de recursos hospitalarios. Las enfermeras adoptan un importante papel en todo el proceso, aportando integralidad al cuidado de los pacientes, condición necesaria en el buen transcurrir de la afección. Los pacientes se muestran en general satisfechos con el seguimiento de su enfermedad.