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Introducción
La enfermería es una ciencia especialmente enfocada en el cuidado humano.1 En obstetricia, el enfermero tiene como pilares el conocimiento teórico y práctico sobre las fases del parto, actuando estratégicamente para buscar un modelo de atención que garantiza el derecho al parto como una experiencia placentera.2,3 Al desarrollar una asistencia basada en los preceptos de enfermería, el dimensionamiento de recursos humanos es un tema que ha sido discutido por los enfermeros y gerentes de instituciones de salud porque la cantidad de personal de enfermería afecta directamente a la calidad y en los costos de atención.4 El dimensionamiento debe proporcionar correctamente el número de profesionales para satisfacer las necesidades de los usuarios, respetando la diversidad de contextos de servicios de salud, proporcionando atención de calidad y salvaguardando a profesionales y usuarios.5
Es de gran importancia para el enfermero identificar la carga de trabajo y medir el tiempo que realiza la atención directa e indirecta, permitiendo avaluar y dimensionar cualitativa y cuantitativamente los profesionales. 6 Ayuda en este proceso el uso de indicadores, midiendo el desempeño del equipo, los servicios y la seguridad del paciente.7 Por lo tanto, constituye un apoyo para la evaluación de la atención de enfermería, la gestión, el monitoreo y la identificación de debilidades, proporcionando intervención para mejorar la calidad de las acciones profesionales.8
La estandarización de los indicadores de gestión es importante y requiere su validación por especialistas en el área. Estos favorecen los análisis de los servicios en general y constituyen un instrumento que ayuda a la evolución de la calidad de los servicios.9 La validación de contenido que direcciona este estudio se vuelve importante para definir los ítems para evaluar un instrumento o un fenómeno investigado.10 Debe ser realizada por expertos que evalúen la representatividad o relevancia de los ítems definidos por el investigador.11
A partir de este contexto se definió para el presente estudio el objetivo de presentar el proceso de construcción y validación de un instrumento con indicadores de gestión, para componer un software de dimensionamiento de enfermeros en el parto y posparto.
Metodología
Investigación del tipo metodológico cuantitativo, identificada por etapas de desarrollo y evaluación de un instrumento de recopilación de datos, pues la construcción de un instrumento debe basarse en lo que este pretende medir.12 En el proceso hubo tres etapas estructurales: la primera definida como construcción del instrumento; la segunda por la definición de los expertos, juicio y cuantificación por las respuestas de los jueces; la tercera en estructuración final del instrumento a partir de los resultados obtenidos.
En la primera etapa, buscando tener mejor comprensión del estudio, se construyó un modelo fundamentado.13 Después, el análisis documental, con selección a partir de búsquedas electrónicas con análisis de artículos, documentos y recomendaciones oficiales, en el área de la salud de la mujer y del niño, fueron seleccionados 17 indicadores obtenidos de las publicaciones consultadas.14-18
Después del proceso de búsqueda y comprensión del fenómeno del estudio, el instrumento fue dividido en dos ítems: el primero con la caracterización del especialista, con cinco preguntas para identificación personal y profesional (edad, género, formación profesional, sector de actividad y tiempo de trabajo en enfermería obstétrica); el segundo constituido por los indicadores, donde los especialistas deberían elegir una de las respuestas objetivas.
Los indicadores fueron integrados en una hoja de cálculo y está estructurada como una escala Likert de siete ítems, constituyendo el instrumento para la validación por los especialistas. De esta forma, cada ítem del instrumento representado por un indicador tenía siete opciones, y solo una respuesta debería ser elegida entre las siguientes: (1) Inadecuado e incompleto; (2) Necesita una amplia revisión para que sea adecuado y completo; (3) Necesita una pequeña revisión para que sea adecuado y completo; (4) Ni inadecuado ni adecuado; (5) Adecuado y completo; (6) Muy adecuado y completo; (7) Completamente adecuado y completo. Lo máximo que la capacidad humana puede distinguir en el proceso de respuestas, totalizarán siete ítems.19 El instrumento integrado con los indicadores fue sometido a los enfermeros especialistas para evaluación/ validación.
En la segunda etapa se realizó la definición de enfermeros especialistas en obstetricia como jueces del instrumento. El lugar de residencia de los mismos era el municipio de Lages, sede de la región montañosa en Santa Catarina, Brasil. Se consideraron los siguientes criterios para la inclusión de jueces de validación: enfermeros especialistas en obstetricia, con experiencia profesional de al menos 1 año. A los enfermeros obstetras se les presentaron los objetivos del estudio y el proceso de evaluación/validación del instrumento. Respondieron afirmativamente 12 enfermeros, a los que les fueron entregados los formularios de consentimiento informado, junto con el instrumento a evaluar.
En la última etapa fue realizada la evaluación y estructuración final del instrumento con los indicadores, a partir de la evaluación de los especialistas. Considerada solo una opción en el juicio, válida la puntuación por encima de cinco en la escala Likert (con un total de siete), permaneciendo en la estandarización final.20 El grado de acuerdo entre las evaluaciones se midió utilizando el Índice de Validez del Contenido (IVC), calculado a partir del número de especialistas que evaluaron los ítems considerados apropiados (ítems 6 y 7 de las respuestas), dividido por el total (evaluación por ítem), obteniendo como resultado la proporción del total que jugaron el ítem válido. Se utilizó la siguiente fórmula:
Como aceptable, se consideró un índice mínimo de 0,75 para la evaluación de cada ítem del instrumento.21
El análisis de consistencia interna se realizó utilizando el coeficiente Alfa de Cronbach. Considerando que el resultado debe ser positivo, variando desde 0 a 1, con probabilidad de error de 5 %. Estableciendo los siguientes parámetros: superior a 0.9 - muy buena consistencia; entre 0.8 y 0.9 - buena; entre 0.7 y 0.8 - razonable; entre 0.6 y 0.7 - débil; inferior a 0,6 - inadmisible.22 Los ítems que obtuvieron resultados entre "débil" e "inadmisible" fueron excluidos del estudio. Como último ítem del instrumento, fue dejado un espacio para observaciones y sugerencias, donde los especialistas podían hacer comentarios sobre la importancia de los indicadores en el proceso de dimensionamiento de enfermeros en la atención al preparto, parto y posparto.
Realizado el registro intelectual con la estandarización de los indicadores, registro/protocolo número 2019/SC/591, en la Oficina de Derechos del Autor (EDA) del Ministerio de Cultura, Fundación Biblioteca Nacional, en la ciudad de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, de acuerdo con la Ley n° 9.610 / 98, legislación de derecho de autor. La investigación fue realizada según los principios éticos que involucran a los seres humanos establecidos en la Resolución n° 510/2016, del Consejo Nacional de Salud (CNS), que establece las directrices y normas para la investigación con seres humanos. Esta investigación es parte de un proyecto macro titulado "Gestión de redes: prevención de la mortalidad materna y neonatal", aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC), a través del Protocolo nº 120.343, con fecha de 8 de octubre de 2012 y, también, a través del Protocolo n°169.110 de la Comisión Nacional de Ética en Investigación (CONEP), con fecha de 10 de diciembre de 2012.
Resultados
Los doce jueces que participaron de la validación del instrumento eran enfermeros y la mayoría (67 %) con edad entre 30 y 40 años; 100% eran del sexo femenino (12); y el 67 % dijo que tenían especialización (8) y 33 % de maestría además de especialización (4). Con respecto a los sitios donde han trabajado profesionalmente, el 84 % había trabajado en un centro obstétrico (10), el 8 % en un centro de parto normal (1) y solo el 8 % en educación secundaria/ técnica (1). Acerca del tiempo de actuación en la práctica profesional en enfermería obstétrica, el 50 % dijo que tenían de 0 a 5 años (6), el 25 % de 10 a 15 años (3), el 17 % de 5 a 10 años (2) y 8 % de 20 a 25 años (1).
Utilizando los criterios establecidos para realizar la validación, cinco ítems con los indicadores no alcanzaron los resultados contemplando el mínimo, el ítem cinco de la escala Likert. Merece atención los ítems del instrumento con los indicadores aprobados por los especialistas, nueve obtuvieron IVC individual entre 0,75 y 0,92 y tres indicadores con un valor de 1,0, con un total de 0,89 (Tabla 1). Estos tres ítems obtuvieron el máximo valor en la IVC porque los especialistas otorgaron gran importancia al momento del parto, la prematuridad y el lugar para realizar los procedimientos, en el proceso de asistencia de los enfermeros, al binomio madre/recién nacido.
Tabla 1. Validación de contenido por las medidas de confiabilidad con el Coeficiente Alfa de Cronbach y el Índice de Validez de Contenido (IVC) del instrumento. Florianópolis, Santa Catari-na, Brasil, 2019
| Nº | Indicadores | Evaluación | IVC | Cronbach |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Tiene dimensionamiento de camas de hospital obstétricas necesarias | Excluido | ||
| 2 | Tasa de ocupación preparto y parto | Mantenido | 0,83 | 0,75 |
| 3 | Permanencia de la parturienta durante el trabajo de parto, parto y posparto | Mantenido | 1,00 | 0,78 |
| 4 | Media de permanencia de mujeres posparto | Excluido | ||
| 5 | Tasa de Parto Normal | Mantenido | 0,84 | 0,75 |
| 6 | Tasa de cesárea | Mantenido | 0,92 | 0,71 |
| 7 | Tasa de episiotomía | Mantenido | 0,92 | 0,70 |
| 8 | Tasa de complicaciones | Mantenido | 0,75 | 0,71 |
| 9 | Tasa de Evaluación del recién nacido: Pulso, Gesticulación, Actividad e Respiración (APGAR) igual o mayor que 7 en el 1º minuto | Mantenido | 0,84 | 0,74 |
| 10 | Tasa de mortalidad obstétrica | Mantenido | 1,00 | 0,74 |
| 11 | Tasa de mortalidad neonatal temprana Recién nacido 1.500 a 2.500 kg | Excluido | ||
| 12 | Tasa de infección posparto | Mantenido | 0,75 | 0,74 |
| 13 | Tasa de mortalidad materna o morbilidades graves asociadas con trabajo de parto o parto | Mantenido | 0,92 | 0,81 |
| 14 | Razón de incidencia de Near Miss | Mantenido | 0,92 | 0,72 |
| 15 | Tiene Centro de Parto Normal en el hospital (CPNi) | Mantenido | 1,00 | 0,75 |
| 16 | Sala de recepción de la parturienta y su acompañante. | Excluido | ||
| 17 | Tiene espacio para preparto y posparto (PPP) | Excluido | ||
|
| ||||
| Total | 0,89 | 0,74 | ||
Fuente: Elaborado por el autor (2019)
Para el Alfa de Cronbach, un ítem con indicador tuvo una buena evaluación (0.81) y los otros con evaluaciones razonables (0.75; 0.78; 0.75; 0.71; 0.70; 0.71; 0; 74; 0,74; 0,74; 0,72; 0,75), con una suma total de 0,74. El indicador mejor evaluado fue la tasa de mortalidad materna o morbilidades graves asociadas con el trabajo de parto o el parto, con el Alfa de Cronbach, 0,81 demostrando la mortalidad o morbilidad grave, como muy importante para los profesionales y académicos en el área de obstetricia.
Los indicadores que no fueron validados por los especialistas y que están asociados con la dimensión físico/estructural, la permanencia y la mortalidad neonatal precoz (Tabla 1), se destacan en la literatura como importantes.13-16. El espacio destinado a observaciones y sugerencias de los investigadores fue utilizado por solo uno que registró: "que este estudio puede contribuir a cuantificar mejor el número de profesionales necesarios para garantizar una atención obstétrica segura".
Discusión
Esa nueva tecnología agrega confiabilidad del instrumento (escala, cuestionario u otro tipo) obtenida por la validación de contenido, siendo necesaria principalmente cuando se destina a la práctica clínica de enfermería, requiriendo evaluación por especialistas en el área del asunto en cuestión.23-25 El proceso de validación con la participación del especialista proporciona una lectura crítica visto que todo comportamiento humano ocurre en una coyuntura social, política y económica.26
En el presente estudio, acerca de los indicadores para componer una base de cálculo sobre el dimensionamiento del cuantitativo de enfermeros en la asistencia al parto y posparto posibilita medir datos (cualitativos y cuantitativos) relacionados con el ambiente, la estructura, los procesos, los resultados y el uso de tecnologías.
Los indicadores, por sí solos, no representan una única medida acerca de la institución y del valor atribuido a la calidad de la asistencia, concebida teóricamente y realizada en la práctica. Ejemplo de esto son los diferentes indicadores de resultados clínicos (tasa de mortalidad, estancia media hospitalaria y satisfacción de los pacientes) y de satisfacción profesional (tasas de absentismo, satisfacción profesional y productividad percibida).27 Estos indicadores, cuando se utilizan de manera sistemática y constante, brindan una mejor comprensión de la realidad y, por tanto, favorecen una mejor condición para el desarrollo de las actividades asistenciales. Sin embargo, diferentes indicadores asociados son fundamentales para la construcción de argumentos para demostrar el número requerido de profesionales y cómo pueden impactar la asistencia prestada.
El instrumento del presente estudio fue elaborado con 17 indicadores, seleccionados de la literatura14-18 (Tabla 1), y su validación se procedió con el rigor metodológico requerido y con la participación de especialistas que evaluarán de manera igualitaria, pues esta estrategia proporciona un resultado más preciso de la evaluación.12,21,28
Tras el análisis de los especialistas, se excluyeron cinco indicadores por no obtener mención de muy adecuado y completo y totalmente adecuado y completo, en la escala Likert, de al menos un evaluador. Así, los cinco indicadores fueron excluidos y no fueron sometidos a las demás etapas de validación. Sin embargo, estos indicadores fueron seleccionados para su inclusión en el instrumento, con el fin de comprender mejor la importancia de los espacios físico/estructurales, en lo que respecta al dimensionamiento del enfermero.
Para los 12 indicadores que fueron aprobados por especialistas para integrar el instrumento para el dimensionamiento de enfermeros en el cuidado obstétrico y que obtuvieron un IVC general de 0.89 en la primera evaluación, se aplicó el Alfa Cronbach, teniendo como resultado la variación entre 0,70 y 0,81 (Tabla 1). Así, no hubo exclusión, pues el IVC calculado individualmente obtuvo valores entre 0,75 a 1,0, lo que se ajusta a lo afirmado en estudios consultados.20, 29
El instrumento con los 12 indicadores incluidos fue validado por los especialistas como confiable, por su consistencia interna evaluada. Esto está en consonancia con otros estudios que, aunque no trataban del mismo tema, dimensionamiento de enfermeros, abordaban la confiabilidad de constructo y consistencia interna, es decir, que hay confiabilidad cuando se obtienen valores superiores a 0,70. 25,28,30-32
Este instrumento tuvo el registro de propiedad intelectual realizado en el Oficina de Derechos de Autor (EDA/SC), Florianópolis, Santa Catarina, Brasil (nº 2019/SC/591), asegurando los derechos de los autores y la fiabilidad del proyecto de esta investigación. Eso es porque es fundamental que los enfermeros valoren el propio proceso creativo, responsabilizándose por su producción científica y tecnológica. El registro favorece el reconocimiento del profesional enfermero en el contexto de la comunidad científica y, además, fortalece el saber de la enfermería y su especificidad.
Este estudio contribuye al dimensionamiento de enfermeros en atención obstétrica con un instrumento validado y cuyos indicadores son fundamentales para la gestión de los servicios de asistencia a la mujer durante el parto y posparto. Contribuye también al desarrollo de la gestión en enfermería a medida que demuestra indicadores que deben ser evaluados por las instituciones para proporcionar asistencia segura y de calidad. La validación realizada por especialistas procedentes de una sola región constituye una limitación de este estudio. El número de especialistas de una sola ciudad en el Estado de Santa Catarina (tamaño de la muestra), representa una de las limitaciones del estudio, requiriendo una segunda ronda de validación para ser aplicable en otras regiones de Brasil.
Conclusiones
Los indicadores seleccionados integran la gestión de enfermería, siendo recomendados para evaluar la calidad del proceso de atención. Sin embargo, entre las referencias consultadas, no se encontró su aplicación para componer un software de dimensionamiento del cuantitativo de enfermeros en la atención obstétrica hospitalaria.
Los resultados obtenidos en la evaluación del Alfa de Cronbach e IVC demuestran una consistencia interna y la fiabilidad del instrumento con 12 indicadores. De ese modo, se considera que el enfermero debe aplicar indicadores ya establecidos en la gestión y, así, justificar el dimensionamiento de este profesional al participar de la planificación institucional.
Es necesario demostrar que el número reducido del profesional enfermero impacta en la calidad de la atención, desencadenando actos que comprometen la seguridad del paciente.
