Introducción

El embarazo es un proceso fisiológico que marca cambios en la mujer, no solo físicos, sino también en el ámbito familiar y en las relaciones interpersonales.¹ Es bien sabido que cada cultura interpreta y da significado a su propia existencia y al mundo que la rodea.² No obstante, las creencias, mitos y tabúes alrededor de la maternidad, así como las prácticas aplicadas, pueden generar riesgos tanto a la futura madre como al producto.³ Los trastornos hipertensivos del embarazo son una causa importante de morbilidad grave, discapacidad crónica y muerte entre la madre y el nuevo ser. Entre los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, la preeclampsia sobresale como causa principal de morbi-mortalidad materna y perinatal, representando en México hasta un 34% del total de muertes asociadas a complicaciones en el embarazo.⁴

Por otro lado, el circular de cordón, toma lugar como otro problema durante el embarazo.⁵ Aproximadamente del 10 al 30% de los productos lo presentan durante la gestación. Sin embargo, pueden desaparecer de manera espontánea o mantenerse incluso hasta el momento del parto. Aunque su patogénesis es desconocida, reportes previos han asociado su presencia a factores tales como la edad gestacional, la actividad fetal, la longitud del cordón o incluso a la disminución del líquido amniótico.⁵

Aunado a lo anterior, en México el 96% de los nacimientos ocurren principalmente en hospitales de segundo nivel, que están sobresaturados y con frecuencia carecen del personal e insumos necesarios para atender las necesidades de las usuarias, lo que afecta a la calidad de la atención y el cuidado de las emergencias obstétricas.⁶ Todo ello se ve acrecentado en zonas rurales, donde la deficiente calidad de la atención materna y neonatal constituye un factor de riesgo. Reportes previos han mostrado que la tasa global de fecundidad en mujeres hablantes de lengua indígena es de 2,98 nacimientos por mujer.³ Además, reportes previos han mostrado que seis de cada diez muertes maternas ocurren en áreas rurales, siendo las hemorragias y los trastornos hipertensivos las principales causas.³ De este modo, la mortalidad materna es considerada como uno de los principales marcadores de inequidad en el ámbito mundial, donde las poblaciones más vulnerables en el aspecto social, económico, político, e incluso cultural, muestran mayor incidencia.⁷,⁸

En este sentido, la partería puede resultar una alternativa efectiva para la calidad de la atención, mejorando su cobertura y equidad al ubicarse en las zonas más marginadas y vulnerables.⁶ Una partera es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una persona (generalmente mujer) que asiste a la madre en el curso del parto, y que inicialmente adquirió sus habilidades atendiendo ella misma sus partos o trabajando con otra.² Sus funciones no están limitadas al parto, ya que incluyen los cuidados prenatales del puerperio y la lactancia, así como el apoyo afectivo emocional de las madres y sus familias.⁹,¹⁰ En México, alrededor de un 30% de los partos son atendidos por parteras; y hasta un 100% en comunidades con mayor población indígena.²

Asimismo, aunque diversos estudios han mostrado que el entrenamiento a parteras rurales disminuye la mortalidad prenatal y postnatal, su actuación en la salud pública es un tema de discusión, dado que existen incógnitas relacionadas con los procedimientos o herramientas que usan para el tratamiento de los embarazos.⁹ El objetivo de esta investigación fue comparar los procedimientos alópatas y de medicina tradicional efectuados en mujeres con embarazos de riesgo en el municipio de Amixtlán, Puebla.

Participantes y métodos

Estudio descriptivo de corte transversal. A través del trabajo de campo, observación de los participantes y entrevistas se aplicó un instrumento de recolección de datos prediseñado con un total de 30 preguntas enfocadas en la descripción de los procedimientos, efectividad y limitaciones usadas para el manejo de un embarazo de riesgo. En el caso de las parteras participantes, la entrevista fue realizada en lengua Tutunakú.

En el estudio participaron las 9 parteras certificadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social; así como los 3 médicos alópatas del centro de salud, ambos pertenecientes al municipio de Amixtlán, Puebla. Todos aceptaron participar previo consentimiento informado. Asimismo, se incluyeron a 6 de los médicos pertenecientes al municipio de Ahuacatlán (comunidad más cercana de Amixtlán) con la finalidad de contar con un número similar entre ambos grupos. Las entrevistas se llevaron a cabo en un periodo de 3 meses comprendido de enero a marzo del 2019; durante la entrevista se incluyeron fotografías, lo cual permitió realizar un análisis y comparación de los procedimientos a fin de identificar las diferencias y similitudes entre ambos grupos.

Este proyecto fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Intercultural del Estado de Puebla.

Resultados y discusión

En México, la Norma Oficial Mexicana (NOM) 007-SSA2-1993 para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido, establece que la mayoría de los daños obstétricos pueden ser prevenidos, detectados y tratados con éxito, mediante la aplicación de procedimientos normados para la atención.¹¹,¹² En este sentido, el cuidado prenatal es altamente recomendado como acción preventiva para incrementar el éxito del embarazo.

Los resultados mostraron que el total de las parteras entrevistadas contaba con más de 10 años de experiencia en su labor, así como un elevado número de partos atendidos durante su trayectoria, de los cuales, más del 75 % de ellos fueron naturales y realizados desde la casa de la mujer. En el caso de los médicos alópatas, en el municipio de Amixtlán, los 3 eran médicos generales, mientras que los 6 médicos pertenecientes al Hospital comunitario de Ahuacatlán, tenían especialidad (cirujano, anestesiólogo y ortopedista, respectivamente). Todos ellos indicaron tener experiencia en la atención de partos, sin embargo, más del 50 % de sus partos atendidos habían sido realizados por cesárea, y los procedimientos los realizaban en la clínica del municipio, en el hospital, o en consultorio privado.

Respecto al diagnóstico de embarazo de riesgo, ambos profesionales indicaron usar un interrogatorio para identificar signos de alarma, que para el caso de preclamsia los médicos incluían la presencia de cefalea persistente, acúfenos, fosfenos, edema, epigastralgia o vómito; mientras que las parteras al ser hablantes de lengua propia, indicaron usar términos en Tutunakú (Tabla 1) que eran complementados con palpaciones en los miembros inferiores de la paciente para corroborar la presencia de hinchazón en los pies. Dicho procedimiento consiste en descubrir ambas extremidades inferiores para observar si la hinchazón es normal o se debe a alguna alteración, comparar si ambos pies son simétricos y presionar suavemente con los dedos índice y medio deslizándose desde el dorso del pie hasta llegar a la pierna para estimar el grado de inflamación.

En este sentido, aunque los médicos complementan su diagnóstico con el uso de equipos especializados, más del 90 % de la población de Amixtlán son hablantes de lengua Tutunakú, por lo que la comunicación médico-paciente se dificulta. Esto concuerda con estudios donde se observó que el respetar el autocuidado intercultural mejora el bienestar en las mujeres embarazadas.¹³ Además de que, con el uso de las prácticas tradicionales, las mujeres perciben que se les facilita el proceso del parto, se les proporciona apoyo emocional y físico que reduce el uso de intervenciones médicas.¹²

Por otro lado, para identificar alteraciones en el producto, los médicos complementan el historial médico con el uso de instrumentos especializados como el baumanómetro, el estetoscopio e incluso el ultrasonido Doppler. Sin embargo, la presencia de circular de cordón no es considerado una complicación. No obstante, las parteras realizan un cuestionamiento en lengua materna Tutunakú (Tabla 2) y complementan su diagnóstico solicitando a la paciente acostarse al borde de la cama, con el cuerpo relajado para realizar palpaciones. El procedimiento consiste en que la partera se posiciona a lado izquierdo de la embarazada (Figura 1A) dejando descubierta el área abdominal, para después untarse aceite o pomada de coyote con la finalidad de no causar ninguna lesión y facilitar la fricción. Posteriormente, usando ambas manos, va palpando suavemente el área abdominal para conocer la posición del producto, iniciando de los extremos y hacia el centro del ombligo (Figura 1B). Una vez conocida la posición del producto, ubican la cabeza y consecutivamente el cuello, para detectar si hay o no, algún abultamiento sobre él (Figura 1C). Seis de las parteras indicaron que este procedimiento pueden hacerlo a partir del tercer trimestre, dado el tamaño del producto, mientras que tres de ellas lo pueden identificar desde el segundo trimestre.

Figura 1.  Identificación de circular de cordón 

Los médicos indicaron que, una vez identificado el problema y según el grado de riesgo, envían a las pacientes con un especialista, donde el tratamiento más frecuente utilizado es la administración de nifedipino con una dosis de 30 - 120 mg/día para el control de preeclampsia, modificando su administración dependiendo del estado de gravedad. Su evaluación consiste en chequeos continuos de la presión arterial, sumado al control de la sintomatología. Sin embargo, indicaron que al no contar con equipo suficiente, transfieren a la paciente al hospital de la comunidad más cercana que es Ahuacatlán, que se encuentra a 6 km de distancia. O en casos graves, se envían al Hospital General de Zacatlán, Puebla, el cual se encuentra a dos horas de distancia, evento que puede comprometer el estado de salud de la mujer. Esto se relaciona con trabajos anteriores que han mostrado que la residencia en zona rural constituye un factor de riesgo importante durante el embarazo, ya que por la distancia o desconocimiento, las mujeres tienen una menor participación en los controles prenatales.¹⁴ En este sentido, las barreras económicas se configuran como una traba que determina el acceso a la atención institucional del parto.¹²

En el caso de las parteras, al identificar hinchazón envían a la paciente al médico del centro de salud de la comunidad. Sin embargo, dos de ellas indicaron que utilizan un tratamiento natural que se basa en el uso de la cuarta parte de la cáscara de un limón por vía sublingual hasta disminuir los síntomas presentes, refiriendo que este tratamiento es muy efectivo. También suelen recomendar el consumo de agua de limón, cuya preparación consiste en exprimir el jugo de 4 limones en medio litro de agua añadiendo una pequeña cantidad de azúcar (dos cucharadas), y recomiendan tomarlo de 3 a 4 veces al día hasta aliviar el malestar. Su efectividad se determina por la ausencia de síntomas.

De este modo, dado que la perspectiva que muestra la partera frente al embarazo no se fundamenta en principios de la medicina institucional, sino que se configura dentro de la cosmovisión tradicional,¹⁵ pueden llegar a presentarse errores en el diagnóstico que comprometan la integridad de la madre o el producto. En este sentido, aunque reportes previos que han mostrado un efecto positivo en la reducción de la tensión arterial en personas que consumen limón, su efecto es a corto plazo, lo que podría generar complicaciones en mujeres, al ser el único tratamiento utilizado.¹⁶ A pesar de ello, se ha mostrado que la capacitación de las parteras incremen-ta significativamente su conocimiento sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la preclamsia.¹⁷,¹⁸

Por otro lado, la resolución que aplican los médicos en presencia de la circular de cordón se realiza solo durante el trabajo de parto, siendo la maniobra de Somersault la más recurrente.¹⁹,²⁰ No obstante, solo un participante conocía dicha maniobra, y el resto indicó que en caso de no desajustar la circular, procedían a cortar o mandar a cesárea. Lo anterior puede estar relacionado a que en el centro de salud, los médicos muestran diferente grado de especialización, sin que existan criterios que definieran el perfil o características de adies-tramiento necesarios para la atención del embarazo de riesgo, lo que dificulta el diagnóstico oportuno, y disminuye la efectividad de los procedimientos.²¹ Esto concuerda con trabajos previos que han mostrado que si el procedimiento de eliminación de circular de cordón no es efectivo, puede generar contractibilidad uterina durante el trabajo de parto, mayor incidencia de cesáreas, así como ansiedad y frustración en la parturienta y en el personal de salud.⁵,²²-²⁵ Asimismo, algunos estudios han demostrado que la presencia de circular de cordón genera deceleraciones variables de la frecuencia cardiaca fetal en el primer y segundo estadio de trabajo de parto, así como la obtención de puntuaciones de Apgar bajas (menores de 7 a los 5 min). ²⁶,²⁷

En contraste, las parteras realizan un procedimiento conocido como Manteo, el cual consiste en colocar a la paciente en un lugar cómodo, ya sea sobre la cama o sobre un petate en el piso, donde la partera se posiciona a un lado de ella. Posteriormente, se coloca detrás de la cavidad abdominal de la mujer una toalla con longitud mayor de un metro o un rebozo doblado por la mitad, y se inicia el procedimiento que consiste en tomar los dos extremos de la toalla y realizar movimientos suaves y vibratorios hacia enfrente y hacia atrás. A continuación, se hacen movimientos circulares y vibratorios agitando la toalla, con la finalidad de mover al producto y así eliminar las circulares presentes (Figura 2). Estos movimientos pueden ser en sentido de las manecillas del reloj, o al contrario, dependiendo la posición del feto. El procedimiento dura aproximadamente 7 minutos, pero puede realizarse varias veces, hasta eliminar el circular. En la figura 2 (A) se muestra la posición de la mujer y la partera para la resolución del circular de cordón, se muestra (B) como la partera acomoda la toalla/reboso y le pide a la mujer estar relajada para dar inicio al manteo y (C) ejecución de la maniobra denominada “manteo”, la partera comienza realizando movimientos vibratorios y movimientos hacia enfrente y atrás para lograr producir movimientos al producto y así eliminar los circulares existentes.

Figura 2.  Representación del procedimiento denominado Manteo 

En este sentido, los procedimientos que realizan las parteras para la eliminación de circulares de cordón disminuyen significativamente, no solo los riesgos en la madre o el producto, sino también el estrés y ansiedad en el momento del parto, favoreciendo la expulsión efectiva del producto.²⁸,²⁹ No obstante, los resultados mostraron que un mínimo porcentaje del personal de salud trabajaba en conjunto con las parteras, lo que limita significativamente la efectividad de los procedimientos de ambos grupos. Asimismo, aunque las parteras indicaron que han asistido a capacitaciones impartidas por la secretaría de salud, la adquisición de conocimiento ha sido mínima, dado que estas capacitaciones son impartidas en español. Esto contrasta reportes que han indicado que invertir en personal de partería competente, motivado y respaldado, es una estrategia costo-efectiva para mejorar la calidad y la continuidad de la atención.³⁰ Además, la disponibilidad de las parteras reduce la insuficiencia de personal de salud y favorece el cuidado y la atención de la mujer en situaciones de emergencia. Por estas razones el personal de salud debe lograr una alianza con los agentes del sistema tradicional con el fin de potenciar los aspectos positivos de ambos sistemas y lograr un mejor resultado.

Se concluye que, aunque los procedimientos de diagnóstico y tratamiento que realizan las parteras muestran una efectividad elevada, es requerido complementar sus conocimientos con la finalidad de asegurar la identificación de los signos de alarma, así como de los efectos adversos, favoreciendo el diagnóstico oportuno y mejorando así las expectativas para acceder a un tratamiento efectivo, reduciendo así la mortalidad materno-fetal.