Introducción

El 11 de marzo de 2020 fue declarada la pandemia de COVID-19. Para contener el avance de esta enfermedad, la Organización Mundial de la Salud adoptó medidas esenciales para prevenir y hacer frente a esta infección. Entre las principales medidas, destacamos la mayor frecuencia de higiene de manos con agua y jabón y el uso de alcohol en gel como alternativa a la primera opción. También se agregan otras medidas como evitar tocarse los ojos, la nariz, la boca y la propagación de partículas al toser o estornudar. Además, también se recomendó la distancia social (mínimo metro y medio) y el uso de la mascarilla en caso de gripe o contagio por COVID-19.¹

Sin embargo, existe una dificultad para que la población en general se adhiera a estas medidas, lo que puede estar asociado a falsas percepciones de riesgo invisible, subestimación de la responsabilidad individual, ausencia o poco conocimiento y resistencia a las barreras para la adopción de las medidas recomendadas.²-⁴

Asimismo, las instituciones que brindan servicios asistenciales también tienen la responsabilidad de ampliar las estrategias ya enumeradas, sin embargo, se carece de infraestructura y recursos en los lugares públicos para atender y asegurar la mínima prevención para la población usuaria.⁵ A pesar de que los centros de salud estén sobrecargados, el usuario debe tener garantía de que será atendido y sus derechos serán respetados, recibiendo los cuidados que necesite en el marco de las circunstancias específicas del momento.⁶

La pandemia por COVID-19, en el año 2020, incrementó la vulnerabilidad en varias poblaciones, incluida la realidad de las personas que viven en la calle, ya que no cuentan con las condiciones mínimas para adoptar las recomendaciones de higiene de manos y aislamiento social.⁷ Esto se debe a que vivir en la calle, es decir, el entorno donde viven, constituye un riesgo para el mantenimiento de la salud de las personas en esta condición.⁸ Las personas que viven en la calle pueden ser consideradas como un grupo de población heterogéneo con características relacionadas con la pobreza extrema, lazos familiares rotos o debilitados, sin vivienda convencional regular, utilizando lugares públicos o áreas degradadas, de manera temporal o permanente, pudiendo o no utilizar unidades de alojamiento nocturno o temporal.⁹

Esta es una población en crecimiento y todavía no hay un registro exacto del número de personas que viven en la calle. Se estima que alrededor de 100 millones de personas no tienen hogar.⁷ En Brasil, a pesar de la falta de investigación censal dirigida a cuantificar esta población, la última estimación predice que 101.854 personas viven en la calle en condiciones de extrema vulnerabilidad y expuestas a múltiples violencias.¹⁰ La vulnerabilidad de esta población a los problemas de salud es notoria porque, en comparación con la población general, las evidencias apuntan a una tasa de mortalidad ocho veces mayor en los hombres y doce veces mayor en las mujeres que viven en la calle.¹¹

El tema del medio ambiente en el cuidado fue visto por Florence Nightingale durante la Guerra de Crimea, cuando se dio cuenta de que el ambiente externo, es decir, el contexto que involucraba a los soldados heridos, interfería directamente en el proceso de recuperación de su salud. Con el aumento de la investigación, también observó que hubo una reducción en las muertes cuando se tomaron medidas para prevenir la infección, como lavarse las manos antes y después de brindar atención. Estas observaciones son válidas y apoyan la práctica de la Enfermería hasta la actualidad.¹²,¹³

Las condiciones de vivienda y el acceso limitado a los servicios de salud que experimentan las personas que viven en la calle influyen directamente en las infecciones, que pueden estar asociadas con vivir en la calle.¹⁴ Por tanto, tomando como punto de partida la Teoría Ambiental de Florence Nightingale, que se centra en el medio ambiente, donde todas las condiciones e influencias externas afectan la vida y el desarrollo del organismo,¹⁵ las personas sin hogar experimentan situaciones que diariamente amenazan su salud, simplemente porque no tienen casa. Este artículo tiene como objetivo analizar las condiciones de salud de las personas que viven en la calle, en el escenario del COVID-19, a partir de los aportes de la Teoría Ambiental.

Este estudio es el resultado de un contexto de discusiones sostenidas en reuniones del Grupo de Estudios sobre Enfermedades Infecciosas y otras enfermedades (GEDI) de la Universidad Federal de Piauí, desde el año 2017, que ha realizado estudios con poblaciones de mayor vulnerabilidad. Así, esta reflexión se basa en resultados de estudios previos con poblaciones similares, que mostraron una alta prevalencia de enfermedades relacionadas con infecciones de transmisión sexual, consumo de alcohol y drogas. Así, la aparición de la pandemia COVID-19 se suma a los diversos problemas de salud y la necesidad de adoptar las medidas preventivas recomendadas por la Organización Mundial de la Salud para un grupo de población con dificultades para acceder a los servicios de salud. Por tanto, se trata de un análisis teórico-reflexivo, construido a partir del concepto de prevención adoptado en la Teoría Ambiental propuesta por Florence Nightingale.

La dicotomía entre vivir en la calle y supuestos de Nightingale

En retrospectiva, la historia de la humanidad muestra que los principales problemas de salud están relacionados con el medio donde vive la gente, a saber, el control de enfermedades transmisibles, la mejora del entorno físico (saneamiento), el suministro de agua y alimentos de buena calidad y en cantidad, atención médica y atención a discapacitados y desamparados.¹⁶ Así, el medio ambiente siempre ha influido en la salud de las personas, ya sea de forma positiva o no. Hay muchos factores que pueden interferir con el proceso salud-enfermedad. Además, la complejidad de la interacción entre el hombre y el medio ambiente es capaz de modificar la fuerza del impacto de los factores ambientales que determinan la salud.

En este contexto, la teoría propuesta por Florence, involucra cuatro conceptos orientados al cuidado. El primero define al hombre individual como capaz de interferir en su enfermedad; el segundo indica que es la Enfermería la que proporciona la circunstancia de la acción de la naturaleza; el tercero se basa en la base teórica de salud/enfermedad en la que debería haber mejora; finalmente, el cuarto se refiere a la sociedad/medio ambiente como condiciones externas que interfieren en la vida y en la persona, este último enfocándose en los aspectos y condiciones mínimos de un ambiente favorable a la salud.¹⁷

Considerando la persona sin hogar, existe una dificultad en la respuesta que ejerce sobre su estado de salud, ya que se encuentra, en su mayor parte, socialmente marginado y carente de los medios para superar las adversidades que se presentan en la vida diaria. Dada la complejidad de ser una persona sin hogar, es necesario considerar las múltiples identidades que se le atribuyen, ya que son personas de los más diversos tipos. Por lo tanto, el proceso salud-enfermedad se desarrollará de manera diferente y las necesidades reales serán únicas para cada persona.¹⁸

Sin embargo, lo que se percibe en la experiencia de las personas que viven en la calle, que utilizan la vía pública como vivienda, son condiciones mínimas de salud, lo que genera barreras para la adecuada atención de esta población.¹⁹ Florence propuso que elementos del entorno, como suciedad, humedad, baja temperatura, corrientes de aire, mal olor y oscuridad, contribuyen a perturbar la salud del individuo y, por lo tanto, deben eliminarse. Estos parámetros son, de hecho, características llamativas de la vida en las calles, sobre todo, de las grandes ciudades.

Como corolario, la enfermedad se ve como una forma de restaurar la salud. Para ello, es necesario que el entorno esté en sintonía con el paciente, así, será posible que él mismo se recupere. Por lo tanto, el entorno donde vive el individuo debe poder proporcionar subsidios para el buen desarrollo y el bienestar.¹⁵ Diariamente, esta población utiliza sus propios medios y múltiples mecanismos para vivir, sin embargo, la creación de este espacio de supervivencia no representa una posibilidad de contribuir a la producción de un espacio urbano común, solo refuerza una desigualdad creciente y exclusiva de las clases minoritarias.²⁰

Además del entorno físico, el entorno social también se discutió en la teoría de Florence. Para ella, este conjunto de ambientes influye en la recuperación del paciente, por lo que los ambientes deben ser considerados en conjunto, cohabitando proporcionalmente sus características y consecuencias.²¹ Para que una persona conserve su energía vital, debe haber un equilibrio entre los entornos que experimenta. Sin embargo, las personas que viven en la calle, además de no tener un hogar permanente, pasan la mayor parte del tiempo luchando por su supervivencia, a menudo ignorando su propia condición de salud. A esto se suma la falta de estrategias y políticas específicas y efectivas para atender las necesidades de esta población.

Al reflexionar sobre estas ideas, queda claro que la salud humana y un medio ambiente sano son elementos esenciales de la vida.²² Sin embargo, para las personas sin hogar, el entorno en sí no es propicio para el mantenimiento de la vida, por el contrario, es un fuerte inductor de problemas de salud. Mantener un ambiente en las calles, según los supuestos de Florence, es un desafío, ya que no se trata solo de mantener el ambiente limpio y ordenado, sino de adaptar e incluso cambiar todo un sistema social que favorece la exclusión y no brinda igualdad en diferentes sectores.

La realidad de las personas que viven en las calles en tiempos de pandemia por COVID-19

La Teoría Ambientalista fue presentada por Nightingale en 1859. Su enfoque principal es el ambiente donde todas las condiciones e influencias externas afectan la vida y el desarrollo del organismo y son capaces de prevenir, suprimir o contribuir a la enfermedad y muerte.²³ En este contexto, el ser humano es parte integrante de la naturaleza, entendida como un individuo en el que sus defensas están influenciadas por un medio ambiente sano o no.¹⁵

Las condiciones ambientales y los hábitos de vida de las personas que viven en las calles y en aglomeraciones pueden contribuir a la propagación de enfermedades, especialmente en el momento actual de la COVID-19. Como resultado, la mala higiene y las experiencias grupales se convierten en factores determinantes en la proliferación de patógenos y en la problemática de la pandemia de COVID-19. Como resultado, existe una falta de atención dirigida a estas personas, así como de estrategias accesibles de promoción y prevención de la salud para la población sin hogar.

Entre las medidas sanitarias recomendadas, y considerando la falta de vacuna profiláctica y tratamiento efectivo, el Ministerio de Salud recomienda restringir la circulación de personas en los espacios públicos, lo que incluye distancia social, cierre de gimnasios y parques, control viajes y cuarentena.²⁴ Con el avance de la COVID-19, los gobiernos de todo el mundo adoptaron el aislamiento social como una estrategia para reducir la transmisibilidad del virus, el número de casos y las muertes por la enfermedad.

Los expertos indican que la principal y más efectiva medida para combatir la enfermedad es la adopción de la "cuarentena", en la que las personas permanecen en sus hogares y previenen o, al menos, reducen la propagación del virus. Entre los peores dilemas que envuelven el tema, destaca el movimiento "Quedarse en casa", que claramente no incluye a las personas sin hogar, ya que no tienen vivienda. El cumplimiento de esta medida, por parte de estas personas, es bastante complejo y se vuelve más desafiante mientras las contramedidas son inexistentes o poco se practican.

Se sabe que los medios de comunicación, la televisión y las redes sociales, han jugado un papel decisivo en la difusión de información sobre las medidas recomendadas por los gestores y servicios sanitarios para la prevención del Coronavirus. Sin embargo, las personas sin hogar se encuentran aisladas en este escenario porque no tienen acceso a estas tecnologías y, muchas veces, estas pautas no llegan a ellas, colocándolas en un contexto desfavorable para la autoconservación. En este contexto, mucho se discute sobre las políticas de prevención y afrontamiento frente a la COVID-19, que incluyen el uso obligatorio de equipos de protección, la distancia de al menos 1,5 metros entre personas, la higiene de manos, superficies y comida con frecuencia. En general, estas políticas no cubren a toda la población, ya que muchas personas no cuentan con los recursos mínimos para ejercer lo recomendado.

Así, cuando se trata de personas que viven en la calle, la adopción de las medidas recomendadas se convierte en un desafío. Sin acceso a la información por los principales medios de comunicación y por su vulnerabilidad social, el grupo no cuenta con lo necesario para la protección individual, como mascarillas y alcohol en gel, ni tiene una dieta saludable para fortalecer el sistema inmunológico.

Otra estrategia de prevención poco accesible para la población sin hogar es la higiene de manos, considerada una de las principales recomendaciones para reducir la incidencia de nuevos casos de COVID-19.²⁵ Esta acción preventiva ha sido fuertemente difundida por los medios de comunicación, sin embargo, el acceso al agua potable y segura y al saneamiento básico no es una realidad unánime, aunque es un derecho humano fundamental.²⁶ En vista de ello, esta recomendación no es adoptada efectivamente por las personas sin hogar, ya que no tienen acceso a agua limpia de calidad ni subsidios para la obtención de jabón o alcohol para la higiene de manos. Se entiende que las manos representan el principal vector de contaminación y su higiene es indispensable en cualquier proceso de prevención de enfermedades. Por lo tanto, el escenario pandémico actual, unido a la realidad de no adoptar esta medida, contribuye a que estas personas se expongan a la contaminación por el virus, pudiendo transmitir a otros y desencadenar una cadena de transmisión de la enfermedad.

En cuanto al uso de mascarillas como medio de prevención de la COVID-19, aún no existen estudios sobre la efectividad de esta medida en personas asintomáticas. Sin embargo, se ha documentado la transmisión de personas infectadas asintomáticas con síntomas leves y la carga viral es particularmente alta en la etapa inicial de la enfermedad.²⁷ Independientemente de la eficacia probada, el uso de la mascarilla puede aliviar e incluso prevenir la infección por patógenos, al limitar la propagación de partículas infecciosas. Por lo tanto, la transmisión comunitaria podría reducirse si todas las personas, incluidas las asintomáticas y contagiosas, usaran mascarillas.²⁸ Los hábitos saludables de salud, como la actividad física regular, la alimentación equilibrada en nutrientes, la buena calidad del sueño, la buena relación con la familia y la comunidad cercana, se ven como un fortalecimiento del sistema inmunológico y, por lo tanto, ayudan en la prevención de enfermedades.²⁹

Todas las medidas mencionadas son de fundamental importancia para que la población pueda hacer frente a la COVID-19. Sin embargo, quienes están en la calle no encuentran fácilmente estabilidad y posición frente al escenario al que están expuestos. Falta en varios aspectos, ya sea en conocimientos, recursos, estrategias específicas e incluso en el acceso a los servicios de salud. Así, la higiene de manos, el uso de mascarillas y las prácticas saludables de salud parecen ser condiciones simples por seguir, pero cuando se aplica a una población sensible y necesitada en varios aspectos, se convierte en un desafío aplicarlas y mantenerlas asiduamente.

En Brasil, creado para asegurar un ingreso mínimo para los brasileños en la situación más vulnerable durante la pandemia COVID-19, el beneficio de R$ 600,00 está garantizado a todos los brasileños que cumplan con los criterios de la ley.³⁰ Es de destacar que la política de bienestar público más notoria, la Ayuda de Emergencia, que tiene como objetivo precisamente llegar a los más necesitados, no llega a estas personas, ya que no cuentan con los medios ni documentos necesarios para solicitarla. Las dificultades para seguir las medidas recomendadas y la falta de conciencia sobre las especificidades de este grupo brindan oportunidades de marginación y falta de compromiso con el bienestar de los demás y de uno mismo. Sin embargo, el discurso en defensa de la desigualdad como algo saludable para la sociedad se fortalece a medida que se percibe la desigualdad social, pero no se buscan medidas para superarla.

En un intento por aliviar la invisibilidad y las barreras que enfrentan las personas que viven en la calle, las Oficinas de la Calle juegan un papel importante en la expansión de la asistencia. En términos de políticas públicas, es bien visto y aceptado por la comunidad objetivo, sin embargo, es insuficiente para satisfacer la demanda y superar la falta de estrategias específicas para la promoción y prevención de la salud en las personas sin hogar.³¹

Se encuentra, considerando la planificación de acciones para enfrentar la enfermedad en Brasil, la población sin hogar al margen en la elaboración de estas medidas, que apuntan a reducir los efectos de esta pandemia y todas sus repercusiones en la salud pública. Ante esto, se refleja la necesidad de implementar políticas públicas específicas para las personas que viven en la calle a fin de ablandar su situación de vulnerabilidad social. En este sentido, se debe realizar un abordaje holístico de la enfermedad, considerando al individuo en su entorno, percibiendo este proceso como algo que resulta de determinantes sociales, ambientales, históricos y singulares, para atender a todos los segmentos de la población.

Consideraciones finales

Reflexionar sobre la teoría de Florence Nightingale y la realidad de las personas sin hogar es un desafío debido a la complejidad de la adherencia de esta población a las medidas para prevenir y hacer frente a la COVID-19 y cómo el medio ambiente y el entorno social en el que viven es un factor agravante a la salud. Por lo tanto, los profesionales de la salud deben ser conscientes de que se deben realizar diferentes tipos de acciones para diferentes públicos con el fin de suavizar las barreras asistenciales y promover una práctica de salud integral, teniendo en cuenta el principio de equidad en el Sistema Único de Salud de Brasil.

Por lo tanto, son necesarias discusiones sobre intervenciones y cuidados específicos y accesibles para esta población. Ante el escenario encontrado, la Enfermería puede utilizar como soporte la Teoría Ambiental para promover mejoras en la salud, adaptándose a la realidad que vive esta población y construyendo estrategias que promuevan una mejor calidad en los servicios de salud con enfoque en sus vulnerabilidades.