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Introducción
Los Cuidados Centrados en el Desarrollo (CCD) surgen como nueva forma de aplicación de cuidados en niños, población incapaz de responder adecuadamente ante la asistencia sanitaria por falta de comprensión y juicio racional.1 El dolor derivado de intervenciones presenta dificultades en su evaluación en esta población y, además, conduce a estrés conductual, desequilibrios fisiológicos y miedo a las agujas, repercutiendo en el desarrollo, crecimiento, interacción con la familia y evitación o rechazo de intervenciones.2 Debido a que los procedimientos médicos en la infancia suelen requerir el uso de agujas que constituye una parte importante de la experiencia dolorosa del niño,2 la Sociedad Española del Dolor, Organización Mundial de la Salud y Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) sugieren minimizar y aliviar el estrés y dolor durante las intervenciones con métodos farmacológicos o no farmacológicos.3-5
Los CCD alivian el dolor y minimizan el impacto y número de intervenciones realizadas en unidades de cuidados intensivos neonatales, reduciendo ansiedad y falta de información de los padres.1 Además, se incluye su colaboración en los cuidados del niño participando en procedimientos invasivos o dolorosos y proporcionando cuidados específicos de CCD como método canguro (contacto piel con piel), lactancia materna (tetanalgesia) aislada o en combinación con el anterior, succión no nutritiva (chupetes) o aplicación de sustancias azucaradas (sacarosa).2,6,7
El método o técnica canguro (TC), desarrollado por el Instituto Materno Infantil de Bogotá en 1978, supone el contacto directo de madre y recién nacido y, posteriormente, del niño con sus progenitores con efectos beneficiosos sobre la termorregulación, duración de lactancia materna, desarrollo infantil, interacción madre-hijo y disminución de días de hospitalización,8 favoreciendo la recuperación de procedimientos dolorosos y alivio del dolor en población infantil hospitalizada.2
En Atención Primaria (AP), debido a la consideración tradicional del dolor como irrelevante en consultas de enfermería pediátrica, han sido escasos los estudios que han investigado dolor agudo e intervenciones dolorosas en población infantil. Sin embargo, la vacunación constituye uno de los procedimientos dolorosos más comunes en esta población, responsable de su rechazo por parte de los progenitores. Por tanto, durante los últimos años se han desarrollado estudios de aplicación de técnicas de CCD para aliviar el dolor asociado a vacunación.7,9-13 La lactancia materna, TC o aplicación de sustancias azucaradas se han utilizado para prevención del dolor asociado a vacunación,14 siendo la lactancia materna y saturación sensorial las técnicas más frecuentemente investigadas.15 Sin embargo, la lactancia materna durante la vacunación no siempre puede ser aplicada debido a diferencias culturales, causas maternas o tiempo requerido dentro de consulta, sin posibilidad de interrupción brusca tras su instauración. Mientras que TC puede realizarse en un periodo corto de tiempo de manera sencilla, con alto grado de aceptabilidad global, proporcionando mejora de dolor agudo,16 nivel de ansiedad y control de constantes vitales17 con resultados preliminares beneficiosos en la mejora del dolor en vacunación.18 Sin embargo, escasos estudios en AP han investigado TC en vacunación.
Por tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar el dolor agudo que presentan los niños de 2 a 12 meses de edad durante la vacunación inyectada, aplicada con técnica convencional o método canguro, así como evaluar la satisfacción de los padres con ambas técnicas y la posible influencia de edad, sexo, número y tipo de vacunas inyectadas sobre el dolor percibido.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo transversal mediante la observación del procedimiento de vacunación en dos consultas de enfermería pediátrica en un centro de salud (CS). Durante la vacunación, en una consulta se aplicó la técnica canguro (TC), abrazando los padres al niño durante el procedimiento, y en otra consulta se aplicó la técnica convencional (TCon), consistente en la sujeción del niño en decúbito supino por parte de padres o cuidadores. Los padres o tutores legales de todos los participantes incluidos en el estudio firmaron el consentimiento informado, previa información verbal de su contenido y previa inclusión en el estudio.
La población de estudio fueron niños entre 2 y 12 meses de edad que acudieron a consulta de enfermería pediátrica del CS, entre 7 de marzo y 30 abril de 2019, a vacunación inyectada (subcutánea o intramuscular) de vacunas contenidas en el calendario oficial o vacunas voluntarias no financiadas. Como criterios de exclusión, se consideraron el diagnóstico de patología congénita, crónica o cualquier otra enfermedad no aguda previa al acto vacunal y la experiencia previa de llanto inconsolable en otras situaciones de vacunación anteriores, recogidas en la historia clínica de enfermería.
Se recogieron las características de los participantes, técnica, tipo y dosificación de vacunación: sexo, edad, técnica de vacunación (TC, TCon), número de vacunas inyectadas en el sujeto a estudio y tipo de vacuna inyectada (vacuna Hexavalente, vacuna frente a Neumococo-13, vacuna frente a Meningococo-C, vacuna frente a Meningococo-B, vacuna Triple Vírica (TV)). Las variables de resultado fueron: dolor agudo, evaluado en los segundos inmediatamente posteriores tras la última punción de las vacunas mediante la escala LLANTO (Tabla 1), validada en España para medición del dolor agudo en niños sin capacidad de expresión verbal del dolor hasta edad preescolar,19 con sensibilidad del 96 % y especificidad del 87 %,19 que gradúa de 0 a 10 la intensidad del dolor; y satisfacción de padres/cuidadores, medida mediante la escala “semáforo” [
], para determinar su nivel de satisfacción tras la vacunación señalando la cara que creyeron más acertada (verde: muy satisfecho, amarillo: satisfecho, rojo: poco satisfecho).
Tabla 1. Escala LLANTO para la valoración del dolor agudo infantil en edad preescolar
| Parámetro | Puntuación | ||
|---|---|---|---|
|
| |||
| 0 | 1 | 2 | |
| Llanto | No llora | Consolable o intermitente | Inconsolable o continuo |
| Actitud | Tranquilo o dormido | Expectante o intranquilo | Agitado o histérico |
| Normorrespiración | Regular o pausada | Taquipneico | Irregular |
| Tono postural | Relajado | Indiferente | Contraído |
| Observación facial | Contento o dormido | Serio | Triste |
aSeveridad: ausencia (puntuación:0), leve (puntuación:1-3), moderado (puntuación:4-6), severo (puntuación:7-10).
Se realizó un estudio piloto previo con 30 niños (15 vacunados con TC y 15 con TCon) para el cálculo de la desviación estándar para determinar el tamaño muestral. El cálculo del tamaño muestral se realizó mediante el programa GRANMO (Instituto Municipal de Investigaciones Médicas, Barcelona, España). Los cálculos se basaron en la desviación estándar calculada de la puntuación de la escala LLANTO del estudio piloto en TCon (DE: 1,327 puntos), debido a su consideración de peor escenario y asumiendo un nivel alfa (α) de 0,05, un poder deseado (β) del 80 %, una diferencia mínima detectable de 1 punto, razón entre sujetos de ambos grupos igual a 1, ausencia de pérdidas y para un contraste bilateral de dos medias independientes. El tamaño de la muestra mínimo calculado fue de 25 participantes en cada grupo.
Los datos fueron introducidos en el paquete estadístico SPSS (versión 21.0; SPSS, Inc., College Station, TX) para su análisis. Los resultados se expresaron como media, DE, o 95 % de intervalo de confianza (CI). El test de Kolmogorov-Smirnov reveló que todos los datos cuantitativos mostraron una distribución normal (p>0,05). Las características clínicas y demográficas de ambos grupos se compararon con la prueba t-student de muestras independientes. Se utilizó la prueba de Levene para igualdad de varianzas para analizar el supuesto de homocedasticidad, regresión lineal para evaluar la relación de diferentes variables con la intensidad de dolor y análisis de la varianza (ANOVA) de un factor para valorar la influencia del género o tipo de vacuna administrada en la intensidad del dolor. Se realizaron comparaciones post-hoc con la prueba de Bonferroni. Además, se llevó a cabo un análisis multivariante de la puntuación de intensidad del dolor con sexo, edad, técnica de vacunación, número y tipo de vacuna, considerando el posible efecto de confusión de las variables regresoras y siendo refinado mediante el método backward. El análisis estadístico se realizó con un intervalo de confianza del 95 %, considerándose valores significativos aquellos cuya P fuese < 0,05.
El estudio se realizó conforme al esquema de estandarización STROBE para estudios observacionales20 y los principios de Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.21 El tratamiento de los datos de carácter personal se rigió por la Ley Orgánica 3/2018 de 4 de diciembre de protección de datos personales y garantías digitales y Reglamento 2016/679 de 27 de abril del Parlamento Europeo. La información respecto a los sujetos de estudio fue tratada confidencialmente y las bases de datos codificadas para mantener el anonimato de los participantes. Además, el estudio fue evaluado y aprobado previamente por la Comisión Local de Investigación Centro de la Gerencia de AP de la Comunidad de Madrid el 6 de marzo de 2019 (código del proyecto:09/19-C).
Resultados
De los 83 sujetos evaluados, se excluyeron 13 por las siguientes razones: patología cardíaca (n=4), patología respiratoria (n=5), patología digestiva (n=1) y llanto inconsolable conocido (n=3). Finalmente, 70 participantes (54,3 % niñas y 45,7 % niños) cumplieron los criterios de inclusión y fueron incluidos en el estudio (grupo TC: 35; grupo TCon:35).
La edad media de los participantes vacunados fue de 6,34 ± 3,8 meses (grupo TC: 7,31 ± 3,6 meses; grupo TCon: 5,37±3,8 meses), siendo mayoritariamente niñas (60 %) en el grupo de TCon y niños (51,4 %) en el grupo TC. El 84,3 % de los sujetos del estudio recibieron un máximo de 2 vacunas (grupo TC: 82,9 %; grupo TCon: 85,7 %), siendo mayoritariamente vacunados con Hexavalente (29,8 %) y Neumococo-13 (29,8 %) seguidas de Meningococo-B (21 %), Meningococo-C (14,5 %) y TV (4,8 %). Por otra parte, la puntuación media de la intensidad del dolor agudo según la escala LLANTO fue de 2,69 ± 1,6 puntos (dolor leve), siendo menor en el grupo TC (1,43 ± 0,6) que en el grupo TCon (3,94 ± 1,3) con diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p<0,001) y una diferencia entre las dos medias de 2,01 puntos (ver Tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas y demográficas
| Técnica convencional (n = 35) | Técnica canguro (n = 35) | |
|---|---|---|
| Sexo, n (%) | ||
| Varones /Mujeres | 14 (40%) /21 (60%) | 18 (51,4%) /17 (48,6%) |
| Edad, n (%) | ||
| 2 meses | 11 (31,4%) | 3 (8,6%) |
| 3 meses | 5 (14,3%) | 3 (8,6%) |
| 4 meses | 5 (14,3%) | 6 (17,1%) |
| 5 meses | 2 (5,7%) | 2 (5,7%) |
| 6 meses | 2 (5,7%) | 4 (11,4%) |
| 9 meses | 2 (5,7%) | 5 (14,3%) |
| ≥11 meses | 8 (22,9%) | 12 (34,2%) |
| Número de vacunas administradas, n (%) | ||
| 1 vacuna | 12 (34,3%) | 15 (42,9%) |
| ≥2 vacunas | 23 (65,7%) | 20 (57,1%) |
| Tipo de vacuna, n (%) | ||
| Hexavalente | 12 (33,3%) | 9 (26,2%) |
| Neumococo-13 | 12 (33,3%) | 9 (26,2%) |
| Meningococo-C | 5 (15,1%) | 6 (17%) |
| Meningococo-B | 5 (15,1%) | 8 (23%) |
| Triple vírica | 1 (3,2%) | 3 (7,4%) |
| Puntuación en escala LLANTO, n (%) | ||
| 1 puntos | 4 (11,4%) | 22 (62,9%) |
| 2 puntos | 11 (31,4%) | 11 (31,4%) |
| 3 puntos | 9 (25,7%) | 2 (5,7%) |
| 4 puntos | 7 (20%) | |
| 5 puntos | 2 (5,7%) | |
| 6 puntos | 2 (5,7%) |
Los resultados de ANOVA no mostraron una asociación estadísticamente significativa entre puntuación del dolor y sexo (p=0,19), pero presentaron una relación estadísticamente significativa entre puntuación de dolor y tipo de vacuna administrada (p=0,009). Mientras que el análisis mediante regresión lineal mostró una relación estadísticamente significativa entre edad y puntuación de dolor (p=0,034), correspondiendo una menor puntuación a mayor edad, con la ecuación: puntuación de dolor = 3,375 + (-0,109) x edad en meses. Además, el análisis mediante regresión lineal también mostró una asociación estadísticamente significativa entre puntuación de dolor y número de vacunas inyectadas (p=0,035), correspondiendo una mayor puntuación a mayor número de vacunas (Figura 1), con la ecuación: puntuación de dolor = 1,656 + 0,582 x número de vacunas.
La prueba post-hoc de Bonferroni mostró una asociación estadísticamente significativa entre la aplicación de vacuna Meningococo-B y vacunación conjunta de Hexavalente y Neumococo-13 con puntuación del dolor (p=0,017), siendo mayor el dolor al aplicar conjuntamente vacuna Hexavalente y Neumococo-13. Mientras que el análisis multivariante mostró una asociación estadísticamente significativa entre dolor y número de vacunas aplicadas (p=0,039) y entre puntuación del dolor y técnica de vacunación empleada (p<0,001), obteniendo la TC menores puntuaciones de dolor que la TCon. El resto de las variables incluidas en el modelo multivariante no presentaron significación estadística, destacando la edad (p=0,782) que mostró significación estadística con la puntuación del dolor en el análisis univariante (p=0,034).
Respecto a la satisfacción de los padres/cuidadores a través de la escala “semáforo” tras la vacunación, en el grupo TC, se mostró un nivel de satisfacción elevado (83,3 %) comparado con TCon (3,3 %) que presentó mayor porcentaje de “poco satisfecho” (16,7 %) (ver Tabla 3).
Discusión
En nuestro estudio, se muestra una relación estadísticamente significativa entre técnica de vacunación empleada y puntuación de dolor (p<0,001), siendo menores las puntuaciones de dolor de la escala LLANTO con TC. La TC ha mostrado alivio de dolor tras la vacunación de manera similar a otros estudios,10,15,18,22-25 siendo más efectiva que la TCon. Sin embargo, según los informes publicados, entre el 40 y 90 % de los lactantes no reciben tratamiento preventivo o efectivo en la reducción del dolor durante el procedimiento.18,26 Múltiples intervenciones se han estudiado para alivio del dolor asociado a vacunación en esta población con resultados variables. Hay datos que sugieren que TC (con o sin lactancia materna) es efectiva en mejorar el dolor relacionado con intervenciones en neonatos.18,27 Dos recientes revisiones sistemáticas sugieren efectos beneficiosos de TC en la reducción del dolor en neonatos,22,28 mostrándose una significativa reducción a los 30 a 60 segundos,18,22 incluso hasta los 3 minutos23 tras la aplicación de TC,18-23 sin observarse diferencias en la mejora del dolor entre TC y TC combinada con lactancia materna durante la intervención.27 Además, se ha observado reducción de la duración del llanto18,23 asociado a lactancia materna previa vacunación.18 La TC ha mostrado ser más efectiva que otras intervenciones como la administración de sacarosa,10 lactancia materna15 o TCon.29 En nuestro estudio, se observó mayor satisfacción de los padres con TC que con TCon en la escala “semáforo”, de manera similar a otros estudios.10,15 Este mayor nivel de satisfacción podría conllevar un aumento de confianza hacia la vacunación, disminución de su rechazo16 y mayor participación activa de padres/cuidadores en la vacunación.
A diferencia del estudio de Cohen-Reis et al.,10 nuestro trabajo encontró una relación significativa entre número de vacunas administradas y dolor (p<0,05), siendo mayor el dolor cuanto mayor número de vacunas inyectadas. Sin embargo, no se mostró una asociación significativa entre edad y puntuación del dolor en el análisis multivariante (p>0,05), posiblemente debido a la variabilidad de edad presente en los sujetos de nuestro trabajo, no pudiendo compararse con otros artículos ante la inexistencia de estudios que investigaran dicha relación. Por otra parte, la asociación entre tipo de vacuna administrada y puntuación del dolor no mostró significancia en el análisis multivariante (p>0,1), de manera similar a otros estudios.10
Por tanto, la TC es una técnica simple, segura y efectiva para el alivio del dolor,18 sin efectos adversos ni repercusión sobre el gasto sanitario,16 recomendándose su uso durante la vacunación infantil en el primer año de vida.16,18,23,25 Varios factores contribuyen a la atenuación de la respuesta dolorosa como calmar al bebé, reducción de niveles de estrés, liberación de oxitocina y bloqueo de la transmisión del estímulo nociceptivo proporcionado por la estimulación táctil continua.18 Nuestro estudio es uno de los pocos que ha investigado el efecto analgésico de TC en la vacunación en lactantes en AP, permitiendo reflejar los efectos de esta intervención mediante la extracción de datos derivados de su observación directa por parte de enfermeros de AP especializados en vacunación de población pediátrica. Sin embargo, presenta ciertas limitaciones: el diseño transversal permite identificar asociaciones entre las variables, pero no realizar un seguimiento ni evaluar el efecto de la intervención a largo plazo; el reducido tamaño muestral impide la generalización de los resultados. Por tanto, son necesarios futuros estudios longitudinales con mayor tamaño muestral que clarifiquen estos hallazgos.
Conclusiones
Nuestro estudio mostró que la TC es más efectiva en la reducción del dolor asociado a la vacunación que la TCon en lactantes. Además, se observó mayor satisfacción de los padres con TC que con TCon, resultando de gran importancia en la aceptación de la vacunación para la prevención de enfermedad, favoreciendo la protección y promoción de la salud pública. Este trabajo contribuye a la evidencia de la efectividad de esta intervención en población infantil de mayor edad en AP.
