Introducción

El objeto de estudio de las enfermeras son los cuidados en la salud de individuos, familias y comunidades. Esos cuidados están influidos por factores históricos y culturales que les dan significado. Por tanto, y teniendo en cuenta que "somos una ciencia eminentemente social y antropológica",¹ podríamos centrar nuestras investigaciones en profundizar sobre esos aspectos relacionales. El presente artículo pretende dar a conocer una aproximación a este contexto relacional mediante la Teoría de Redes como un paradigma innovador en el cuidado enfermero.

Frecuentemente, los analistas de redes se sienten obligados a justificar constantemente la investigación desde la perspectiva de redes frente a otros métodos de las ciencias sociales y de la salud. Bajo este epígrafe, se exponen algunas de las claves más sólidas para potenciar esta perspectiva investigadora.

El ámbito de la salud es uno de los entornos más relacionales que la ciencia conoce. En este sentido, queremos estudiar las redes sociales porque la investigación enfermera implica relaciones y contactos, y, por lo tanto, requiere una evaluación del contexto relacional y del entorno social, o un análisis del sistema social en el cual el individuo está inmerso. Por sistema social entendemos la estructura que emerge de las relaciones sociales, donde confluye lo individual y colectivo.² A modo de ejemplo, en la tabla 1 se presentan algunas propuestas de interés en las que la perspectiva de redes constituye un enfoque idóneo de investigación en salud.

Para poder comprender el poder que tienen las relaciones en el contexto de salud, es necesario conocer cómo ha evolucionado el concepto de red social y cómo se ha ido definiendo su estudio a través de diferentes disciplinas del conocimiento. Una red social es un conjunto de actores y lazos que hay entre ellos.³ En 1996, el profesor Carlos Lozares (Universidad Autónoma de Barcelona), ya hacía referencia a la Teoría de Redes enumerando los sucesos científicos que habían podido abocar a la aparición de la teoría. Es decir, la Teoría de Redes se había nutrido de distintas corrientes de pensamiento y teo-rías, como pueden ser la antropología, la sociología, las matemáticas y la psicolo-gía.⁴ Para Lozares,⁵ la sociometría de Moreno⁶ podría considerarse como precursora de la teoría puesto que ya se interesó por las estructuras sociales de individuos dentro de los grupos y su relación con el bienestar psicológico. Posteriormente, a la Teoría Matemática de Grafos^7,8 se sumaron las contribuciones de la antropología social (Barnes y Bott, Universidad de Manchester), y de la sociología (White y colaboradores, Universidad de Harvard). Es a partir de la década de los setenta, con un mayor desarrollo de la Teoría de Grafos en algoritmos de computación, cuando es posible aplicar más concretamente métodos para analizar redes.⁹ En este momento, aparece The International Network of Social Network Analysis (INSNA) y la revista Social Networks, dando un gran impulso a la investigación en redes.

La principal premisa de la Teoría de Redes es que la unidad de análisis es el conjunto formado por el individuo y sus relaciones y no solo por el individuo.⁵ Esta afirmación conlleva dos puntos a tener en cuenta para los investigadores. Primero, el conjunto de entidades sociales genera una estructura, donde los individuos están conectados, y sus resultados están relacionados.² Es decir, no solo se establece una dependencia entre individuos, sino también entre las propias relaciones.¹⁰ El segundo punto hace referencia a los análisis estadísticos. Debemos ser muy cautelosos en la interpretación estadística y la observación relacional.² Las redes están estructuradas y modeladas, no se suman y se promedian, pero sí es posible hacerlo con los atributos de los individuos (raza, sexo, categoría, etc.).

El enfoque estructural permite analizar la configuración de las relaciones tanto como una causa, como una consecuencia del comportamiento.¹¹Además, las redes son dinámicas debido a la influencia del contexto. Cualquier evento puede variar el patrón de relaciones y, por tanto, el comportamiento humano. A través de las relaciones se transfieren recursos como ayuda, amistad, nuevas ideas, etc. Cada conjunto de lazos define un tipo de red, como podría ser en este caso la Red de Amistad, la Red de Ayuda o la Red de Creatividad.¹² La perspectiva de redes implica un compromiso teórico desde el cual el investigador decide optar por un enfoque orientado a la dependencia y a la conectividad entre lo individual y el sistema social.² Esto, en el contexto de la salud, parece doblemente acertado porque, según Borgatti et al., todos "queremos a", "comemos con", etc.,¹³ y esto significa que somos más que un conjunto de procesos culturales, somos estructuras y redes, de forma que lo que me ocurre a mí y al grupo, depende en parte de la estructura de conexiones en la que estamos inmersos.

Del concepto de red se ha construido la Teoría de Redes y, desde este punto, existe en la actualidad un movimiento para conceptualizar la Ciencia de las Redes. En el 2013, nace la revista Network Science y sus co-editores definieron lo que podría ser esta nueva ciencia, subrayando que la investigación en redes no era un dominio de una sola disciplina, sino que se entendía como una ciencia transversal a través de varias disciplinas.¹⁰

Respecto a los marcos teóricos que han rodeado y rodean la perspectiva de redes, debe subrayarse que hay un gran número que dan soporte y defienden los contactos, como pueden ser la Teoría Social Cognitiva de Bandura,¹⁴ la Teoría del Comportamiento Planeado de Ajzen¹⁵ o el Modelo de Creencias de Salud,¹⁶ entre otras. Sin embargo, hay tres de especial vinculación al Análisis de Redes Sociales por su énfasis en la importancia de la estructura relacional: Embeddedness,¹⁷ Contagio social¹⁸ y Capital Social.¹⁹

El Análisis de Redes Sociales (ARS)

A continuación se procede a describir brevemente el ARS como método que permite mapear y exponer los canales ocultos de comunicación e información entre los nodos (personas, organizaciones, otras entidades sociales, etc.), así como los contenidos que fluyen por dichos canales.³ Los conceptos más importantes del ARS son: actor, lazo relacional, la díada, la tríada, el subgrupo, el grupo, la relación y la red³ (tabla 2).

Para llevar a cabo una investigación en redes sociales, se plantea una recogida de datos con dos tipos de variables: variables de estructura y variables de composición.³ Las de estructura miden un tipo determinado de lazos entre cada par de nodos, por ejemplo, los lazos de transferencia de ideas creativas (Red de Creatividad), lazos de amistad (Red de Amistad), lazos de colaboración (Red de Colaboración), etc. Estas variables incluyen entre otras, la medición de lazos (densidad), la cohesión, medidas de posición en la red (grado, cercanía e intermediación) o subgrupos (cliques).²⁰ Las variables de composición son las características del individuo (raza, sexo, categoría profesional, etc.).

Además, la literatura sobre ARS destaca dos aproximaciones diferentes: la perspectiva sociocéntrica y la egocéntrica. La sociocéntrica muestra las relaciones existentes entre actores pertenecientes a un grupo definido previamente determinado. La egocéntrica muestra las relaciones que rodean a un actor o conjunto de actores sin una limitación previa. Adicionalmente, la denominación "redes personales", se reserva para aquellas redes egocéntricas que se centran en el conjunto de relaciones sociales que rodean a un ego en todos los campos de la vida social a la que pertenecen²¹ (ver figuras 2 y 3).

Figura 2. Grafo de una red Sociocéntrica de Ayuda entre profesionales en una unidad clínica. 

Figura 3. Grafo de una red personal de apoyo social en caso de enfermedad crónica. 

¿Por qué aplicar ARS en Salud? Un guiño desde la perspectiva enfermera respecto a la metodología mixta

Diferentes organismos como el National Institute for Health Research Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care (NIHR CLAHRCs) han mostrado su preocupación por la falta de eficacia de las intervenciones en salud, subrayando la necesidad de incluir las interacciones y redes.²² Lo cierto es que las personas viven en comunidades en cualquier parte del mundo, estableciendo relaciones fuertes y débiles, con efectos positivos y negativos en relación a su salud. Generan estructuras que pueden estar inmersas en otras estructuras dibujando flujos con transferencia de recursos, a tener en cuenta en las intervenciones de salud.²³ Parece, por tanto, que la aplicación de un método que facilite el estudio estructural de las redes colectivas e individuales, como es el ARS, tiene sentido.

Así lo defienden un número importante de revisiones sistemáticas de ARS y Salud en los últimos años, constatando que (1) se requiere cambiar el énfasis del cuidado centrado en el individuo hacia un enfoque de red capaz de incorporar el amplio contexto ecológico y social de la salud,²⁴ (2) la actuación conjunta de redes profesionales bien optimizadas podrían conseguir más beneficios en el cuidado del paciente,^25-27 (3) es necesario potenciar la investigación en redes para promover el cambio de comportamientos en salud,^22,28 y (4) es útil aprovechar las redes de contactos, donde los recursos son limitados y las personas dependen en gran medida de sus conexiones.²³ Luke y Harris presentaron las principales aportaciones realizadas en el ámbito de la Salud Pública clasificándolos en tres áreas: redes de transmisión, redes de organizaciones sanitarias y redes centradas en el estudio del capital social.²⁹ Maya defiende también con mucha solidez el ARS en el contexto de intervenciones comunitarias en salud, para la selección de agentes en salud, la segmentación de grupos en campañas de prevención y promoción, las coaliciones comunitarias, la intervención en grupos de auto-ayuda, y el análisis de la interacción informal entre participantes en la implementación de programas.³⁰

En este escenario, diversos autores internacionales ya han dado pasos adelante para acercar este nuevo paradigma a la investigación enfermera,^31-33 subrayando la oportunidad que el ARS ofrece en la mejora de la comunicación y en temas como la motivación o el rendimiento. Sin embargo, en la investigación del cuidado, el ARS debe incorporar las metodologías cualitativas para ampliar horizontes. A nivel metodológico, si bien la técnica de recogida de información habitual en ARS es el cuestionario, podría enriquecerse con la inclusión de métodos cualitativos como entrevistas abiertas, semiestructuradas, u observaciones.³³ Actualmente ya existen publicaciones enfermeras sobre ARS en las que se han utilizado técnicas cualitativas^34-37 y métodos mixtos,^38-42 tanto de manera prospectiva como retrospectiva. Por ello, a modo de ejemplo, en la monografía de Amezcua et al. Botellón: Riesgo Consentido sobre el fenómeno emergente del botellón, en el que se habla de la importancia de las redes sociales en los jóvenes,⁴³ el ARS podría enriquecer ese discurso estudiando la estructura y composición de las redes y el rol que las relaciones desempeñan en la ocurrencia del fenómeno. En la investigación de Zaraza-Morales et al., en la que se demostró el valor de los apoyos personales en la promoción de la salud mental en personas con esquizofrenia,⁴⁴ el ARS podría medir esas estructuras familiares y determinar patrones relacionales que fueran más eficaces.

La Enfermería española y el ARS: un poco de historia

El ARS ha sido utilizado en la investigación enfermera internacional y nacional. Fuera de nuestras fronteras, destacan los trabajos de Benton et al.,³¹ Van Beek et al.³² y Parnell et al.,³³ entre otros. En España, los inicios del ARS en salud se sitúan en el 2010, liderado por enfermeras de la Universidad de León, la Universidad de Cantabria, y la Universidad de Southampton. Algunos de los trabajos realizados van desde Tesis Doctorales hasta Trabajos Fin de Grado y Trabajos Fin de Máster. Cronológicamente, podemos hacer mención al trabajo de Pilar Marqués⁴⁵ en el 2010 sobre redes y organizaciones sanitarias, con posteriores contribuciones en ARS y salud.^46-51 Seguidamente destacan los trabajos de Jaume Llopis,⁵² Rosario Fernández,^53,54 Natalia Arias,⁵⁵ Elena Fernández,⁵⁶ Enedina Quiroga⁵⁷ y Elena Andina.³⁴

El Grupo SALBIS (https://www.salbis.es) tiene por objeto transversalizar el ARS en salud, y cooperar con otras universidades en esta andadura. Los resultados se están dejando ver, sumando conocimiento al de otras disciplinas, pero siempre orientadas al cuidado en salud. En los últimos años han tenido lugar una serie de acciones formativas, destacando por su impacto el summer bi-anual en ARS e investigación iniciado en el 2011 con Borgatti como Keynote. En sus comienzos, este grupo tuvo la suerte de hacerlo de la mano de investigadores nacionales e internacionales como Borgatti, Everet, Molina, Maya, Holgado, Ramos y Ovalle, entre otros, presentes en distintas investigaciones lideraras por enfermeras. A todos ellos, los autores de este artículo agradecen expresamente, su apoyo y quieren hacerles partícipes en la historia del ARS en la enfermería española (Imagen 1).

Imagen 1. IV Summer Course en ARS y Salud y IV Workshop de investigación en ARS, Ponferrada 2017. Universidad de León, Grupo SALBIS, Ponferrada. 

Conclusiones

Los humanos convivimos con las redes, y somos causa y efecto de los resultados de nuestra salud. El enfoque metodológico del ARS se centra en la estructura social, así como en el conjunto de normas, hábitos, costumbres, etc., que contiene y que transmite.

Su unidad de análisis es la entidad social (formada por actores y relaciones).

El método da cobertura a una demanda investigadora y de los propios organismos nacionales e internacionales, que han detectado debilidades en cuanto a la eficacia de intervenciones en salud.

Los componentes de redes están de actualidad y no serán menos importantes que otros en la atención sanitaria, siendo analizados con rigor mediante el ARS.

Las investigaciones lideradas por enfermeras en España se están consolidando en temas como redes y organizaciones, redes y apoyo social, redes y obesidad, redes y consumo de alcohol, redes y paciente crónico, redes y estudios etnográficos cualitativos.

Para consolidar el paradigma, es necesario formarse y crear redes cohesivas y multidisciplinares entre investigadores y profesionales motivados por optimizar los contactos en intervenciones de salud.