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Introducción
A nivel mundial, el envejecimiento poblacional ha generado un aumento significativo en la prevalencia de la multimorbilidad,1,2 que se define como la presencia de dos o más diagnósticos de enfermedades crónicas concomitantes.3 Según estudios realizados en población europea, más del 70% de las personas mayores de 80 años se ven afectadas por la multimorbilidad, y este grupo de pacientes representa aproximadamente el 65% de toda la carga de la atención médica.1 En Latinoamérica, la prevalencia de la multimorbilidad varía, oscilando entre un 17,5% en Colombia hasta un 37,3% en Jamaica.2
Los individuos que padecen multimorbilidad experimentan una carga considerable de síntomas, que son persistentes y engloban una variedad de manifestaciones, tales como: dolor, fatiga, insomnio, síntomas depresivos, entre otros.4 Estos síntomas pueden generar un sufrimiento significativo y aumentar los costos asociados a la atención médica.4 Lamentablemente, los modelos de atención al usuario en la actualidad tienden a centrarse en el manejo biomédico de las enfermedades crónicas,4,5 lo que conduce a menudo a una subestimación de la relación existente entre la presencia de síntomas de estas enfermedades y la calidad de vida, así como también su relación con el bienestar psicológico y la mortalidad de los pacientes.5,6
La gestión adecuada de los síntomas en el contexto de multimorbilidad es relevante por diversas razones. En primer lugar, los síntomas suelen ser la principal preocupación de los pacientes, y, en muchos casos, la razón fundamental para buscar atención médica.7 Además, los síntomas pueden influir en la evolución de las enfermedades, dando lugar a nuevas condiciones, síntomas o eventos adversos.4 La multimorbilidad, y en particular la presencia de síntomas, imponen una carga económica significativa tanto al sistema de salud como a la sociedad en su conjunto.8 Por último, la definición y medición de los síntomas representan un desafío permanente para los equipos de salud.9
Una forma de abordar y comprender la relación entre estos elementos críticos es a través de la teoría de rango medio “Symptom Management Theory”. Esta teoría, desarrollada por la Escuela de Enfermería de la Universidad de California, San Francisco (UCSF), publicada en 1994,10 posteriormente ampliada,11 y rebautizada el 2008 como Theory of Sympton Management,12 se ha convertido en un marco conceptual valioso para explicar cómo los pacientes experimentan sus síntomas, las estrategias que utilizan para gestionarlos y los resultados de dicha gestión.12
En el contexto de Atención Primaria de la Salud (APS),13,14 se debate cada vez con más frecuencia la necesidad de ampliar el enfoque hacia una atención más integral y personalizada para los usuarios con multimorbilidad, reconociendo el rol central de los síntomas como factores de estrés diario. Sin embargo, es importante destacar que la aplicación de la “Symptom Management Theory” en ambientes comunitarios y no institucionalizados aún es incipiente,5,15 dado que su uso predominante se encuentra en contextos hospitalarios, especialmente en pacientes con enfermedades graves, como las neoplasias.12,16
En este contexto, el objetivo de este estudio es analizar la “Symptom Management Theory”, como una teoría de rango medio y evaluar su utilidad en la investigación en personas que padecen multimorbilidad en ambientes comunitarios. Para lograr esto, se empleará la estrategia de subestructuración.17
Metodología
Para llevar a cabo el análisis de la “Symptom Management Theory” (STM), se aplicó la metodología de subestructuración.17 Este enfoque se basa en una evaluación exhaustiva de los elementos clave de una teoría, teniendo en cuenta su nivel de abstracción y su relación con la metodología de investigación, con el fin de establecer conexiones con medidas empíricas concretas.17,18
El proceso de subestructuración se dividió en cuatro etapas claramente definidas:
Identificación de constructos y conceptos: Inicialmente se llevó a cabo una búsqueda amplia de literatura en las bases de datos PubMed, Web of Science y Cumulative Index of Nursing and Allied Literature. Para la estrategia de búsqueda, se seleccionaron las palabras clave “Nursing Theory,” “Symptom management” y “Chronic disease”, sin imponer restricciones en cuanto al año de publicación. A partir de esta búsqueda, se identificaron cinco textos que abordaban de manera integral los aspectos centrales de la STM.10-12,16,19
Descripción de las relaciones según la teoría: Utilizando los mismos textos previamente seleccionados, se procedió a detallar las relaciones clave entre los constructos y conceptos identificados en la STM.
Operacionalización de conceptos con indicadores empíricos: Se llevó a cabo una revisión más específica en las mismas bases de datos, utilizando las mismas palabras clave mencionadas anteriormente. En esta fase, se siguió la metodología PRISMA.20 Se estableció un límite temporal que abarcaba artículos publicados entre 2011 y enero de 2022. Se incluyeron únicamente artículos que mencionaran explícitamente la STM y que se relacionaran con enfermedades crónicas o multimorbilidad, excluyendo neoplasias, trasplantes, hospitalización, institucionalización y población infantil. Tras una revisión exhaustiva, se seleccionaron un total de 10 artículos, que abarcaban dos revisiones integrativas,21,22 dos estudios cualitativos,15,23 cinco estudios cuantitativos transversales,24-28 y un ensayo aleatorio controlado.6
Representación de los constructos, conceptos e indicadores en una estructura jerárquica: En esta fase, se diseñó una representación gráfica que organizaba jerárquicamente los constructos, conceptos, relaciones y su operacionalización, lo que permitió una comprensión visual más clara de la STM y sus componentes.
Resultados
A continuación, se presentan las cuatro etapas del análisis de subestructuración realizado:
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Identificación de constructos y conceptos: En la STM, el concepto central es el “síntoma”, que se define como una experiencia subjetiva que refleja cambios en el funcionamiento biopsicosocial, sensaciones o cogniciones de un individuo.11,12 Es importante destacar que se diferencia de los “signos”, que son indicadores objetivos de anormalidades detectables por otros.12 A partir del síntoma, se derivan tres constructos centrales: Experiencia de Síntomas, Estrategias de Gestión y Resultados de los Síntomas, todos interrelacionados entre sí. A su vez, estos constructos se interceptan y se relacionan con los dominios de la enfermería persona: entorno y salud/enferme-dad.11,12,16
El primer constructo, la experiencia de los síntomas, se desglosa en tres conceptos fundamentales: percepción de los síntomas, evaluación de su significado y respuesta a los mismos. Estos aspectos abordan una amplia gama de dimensiones, incluyendo aspectos fisiológicos, psicológicos, socioculturales y comportamentales.12,16 Además, el modelo actualizado introduce el concepto “clúster de síntomas”, en el cual síntomas concurrentes comparten una posible causa subyacente común, lo que influye en su resolución.12
El segundo constructo, estrategias de gestión, se refiere a los esfuerzos realizados por minimizar los síntomas.11,16 La eficacia de estas estrategias se mide en términos de reducción de la frecuencia, gravedad o angustia de los síntomas.12,16 Estas estrategias abarcan aspectos como la naturaleza de la estrategia (“el qué”), su momento de aplicación (“cuándo”), su ubicación (“dónde”), su finalidad (“por qué”), la dosis de intervención (“cuánto”), el costo asociado, el destinatario de la intervención (“a quién”) y la forma en que se implementa.
El tercer constructo, resultados o estado de los síntomas, se refiere a los cambios observables en los síntomas y a los factores que pueden ser influenciados en una persona. Esto incluye cambios observables y medibles, tales como la frecuencia, intensidad o dolor de los síntomas, así como indicadores multidimensionales, como el estado funcional, emocional, el autocuidado, los costos asociados, la calidad de vida, la morbilidad, la comorbilidad y la mortalidad.12,16
La STM también incorpora el concepto de Adherencia, que media la relación entre las estrategias y los resultados, y se refiere a la recepción o utilización de las estrategias prescritas.12,16 Este concepto es crítico y está bajo el control del paciente o su familia, pero puede también verse afectado por las características del sistema de atención y del proveedor de servicios de salud.12,16,19
En el modelo revisado por Dodd,11 se explicita la influencia de los dominios persona, salud-enfermedad y el medio ambiente como variables contextuales de los constructos centrales de la STM.12,16,19 El dominio persona se refiere a variables personales intrínsecas que determinan cómo un individuo percibe y responde a la experiencia de los síntomas. El dominio salud y enfermedad incluye factores de riesgo, lesiones o discapacidades. El dominio medio ambiente o entorno comprende variables físicas, sociales y culturales, el entorno privado, laboral, la red de apoyo y la institución que brinda atención al paciente.12
Descripción de las relaciones según la teoría: Este modelo propone una relación por niveles,11 donde los tres dominios centrales (persona, salud-enfermedad y medio ambiente) se interrelacionan en un nivel superior. Dentro de esta interrelación, en un segundo nivel, se genera la interacción bidireccional entre los tres constructos (experiencia del síntoma estrategias de gestión y resultado o estado de los síntomas). La adherencia se ubica como un mediador entre las estrategias y los resultados de los síntomas.
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Operacionalización de conceptos con indicadores empíricos: El concepto de persona se operacionalizó a través de registros de datos demográficos y antecedentes médicos,6,15,21-28 mientras que el concepto de medio ambiente se evaluó mediante la percepción de los profesionales respecto a la presencia de redes de apoyo15,22,23 y mediciones estandarizadas respecto a percepciones del personal sanitario sobre la experiencia de sus pacientes.25
Los conceptos asociados a la experiencia del síntoma se evaluaron mediante la medición de síntomas concurrentes, siendo el dolor y la fatiga los más reportados.6,15,21-28 Cualitativamente, se utilizó la entrevista semiestructurada como el principal instrumento de evaluación de los síntomas y de estrategias.15,22,23 Cuantitativamente, se emplearon listados de verificación y escalas de calificación numéricas,28 con énfasis en cuestionarios estructurados para medir síntomas generales, como el Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS);6,26 síntomas depresivos, como el Inventario de depresión de Beck (BDI);21,28 Escala de depresión geriátrica (GDS-SF15); 21,28 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9);21,28 y síntomas cognitivos como el Mini-Mental State Examination (MMSE) y Cognitive Failures Questionnaire (CFQ). El dolor fue evaluado aisladamente con el cuestionario Brief Pain Inventory (BPI) y la fatiga con Fatigue Impact Scale (FIS).21
En cuanto a los resultados, se registraron mediciones del estado funcional y de la calidad de vida relacionada con la salud: PROMIS HQ (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System) y Quality of life Short Form-36 (SF-36),27 e instrumentos validados para la evaluación de la calidad de vida en patologías específicas.21,25,28
Representación de los constructos, conceptos e indicadores: Se diseñó una estructura jerárquica con el propósito de visualizar la relación entre el sistema teórico y el sistema operativo de la STM en individuos con multimorbilidad en entornos comunitarios. Esta estructura abarca los distintos dominios, constructos y variables identificados en las etapas anteriores, y se divide en tres figuras: en la figura 1, se presenta el dominio que engloba los constructos persona, entorno y salud/enfermedad; en la figura 2, la experiencia del síntoma y, finalmente, en la figura 3, las estrategias de medición y resultado de los síntomas, mediadas por la adherencia.
Discusión
En este estudio se realizó un análisis crítico de la STM utilizando la estrategia de subestructuración propuesta por Dulock.22 Este enfoque permitió descomponer y examinar minuciosamente la teoría, evaluando la coherencia entre sus aspectos teóricos y operativos.
La STM presenta una estructura teórica robusta que ha sido evaluada críticamente por varios autores y métodos,16,19,30 lo que demuestra su versatilidad en la práctica clínica y la investigación. El análisis realizado ha confirmado que la estructura teórica de la STM es coherente, sencilla y respaldada por evidencia empírica suficiente para su aplicación en el estudio de la gestión de síntomas en individuos con multimorbilidad en ambientes comunitarios.
Una de las ventajas de la STM radica en su naturaleza multidimensional, lo cual es una herramienta de gran utilidad al momento de abordar la intrincada problemática asociada al estudio de la multimorbilidad. La multimorbilidad implica la coexistencia de múltiples condiciones patológicas, síntomas concurrentes y estrategias terapéuticas, y para enfrentar esta complejidad, se ha propuesto el enfoque conocido como “clúster de síntomas”.31 Este enfoque posibilita la agrupación de síntomas y estrategias de manejo, lo que potencialmente simplifica la aplicación de la STM en este contexto desafiante.
Dentro de las limitaciones analizadas en la aplicación de la STM, fue la variabilidad de definiciones asociadas a sus conceptos fundamentales, lo que podría ocasionar obstáculos al intentar seleccionar indicadores empíricos comparables. En el análisis presentado, esta complejidad se reflejó en la escasa convergencia en la aplicación práctica de la teoría en la literatura analizada.
Otra limitación importante de la STM reside en la falta de una estructura temporal que dé contexto a los síntomas crónicos de larga duración. Dado que la relación entre estos síntomas, las estrategias y resultados no sigue necesariamente una trayectoria lineal y puede haber superposición en el tiempo, resulta imperativo considerar modificaciones que permitan incorporar una dimensión temporal al modelo. En este sentido, se ha descrito el uso de la STM en la telemonitorización de síntomas en enfermedades crónicas,32 integrando elementos de comunicación y retroalimentación que facilitan la visualización del modelo desde una perspectiva temporal.33
A pesar de las limitaciones y la complejidad mencionadas, el análisis operativo de la STM pone de manifiesto que esta teoría se sustenta en una sólida base empírica. Este sistema operativo ha permitido integrar diversas perspectivas metodológicas en el estudio de la multimorbilidad, aunque las diferencias en la forma de operacionalizar las variables pueden obstaculizar la comprensión global del fenómeno.
En resumen, la STM representa una herramienta valiosa para abordar las complejas interacciones que intervienen en la gestión de síntomas en la multimorbilidad, lo que proporciona una perspectiva orientada hacia el usuario en el manejo de esta condición. Se sugiere la inclusión de la gestión de síntomas en directrices clínicas y protocolos de tratamiento para personas con multimorbilidad en el corto plazo.
Es importante reconocer que este estudio tiene algunas limitaciones. El análisis se enfocó en artículos científicos que hacían referencia explícita a la STM, lo que podría haber excluido estudios que abordaran sus constructos y relaciones sin mencionarla. Además, la falta de investigaciones específicas sobre multimorbilidad en entornos comunitarios dificultó la comparación de los aspectos operativos y el alcance de las mediciones.
En conclusión, el enfoque de subestructuración empleado para un análisis crítico de la Symptom Management Theory ha contribuido a esclarecer sus conceptos teóricos y operativos, promoviendo su aplicabilidad en la investigación de la multimorbilidad en entornos comunitarios, con un énfasis centrado en la experiencia de las personas y los procesos de los síntomas. Los hallazgos presentados son relevantes para la enfermería, ya que proporcionan una base sólida para la comprensión y desarrollo de estrategias más efectivas para el manejo de la multimorbilidad, lo que, en última instancia, mejorará la calidad de atención y el bienestar de los pacientes en contextos comunitarios.
