Introducción

En la fase de valoración del proceso enfermero, la recopilación de datos objetivos y subjetivos es fundamental. Como fase sistemática y sistémica que es demanda un marco de referencia en el cual basarse que incluya entre otros, teorías de enfermería o marcos valorativos como los patrones funcionales de Marjory Gordon.¹ De acuerdo con la North American Nursing Diagnostic Association (NANDA), hasta ahora la enfermería carece de un enfoque estandarizado de valoración y existen múltiples formularios diseñados y creados por enfermeras para tal propósito, pasando por una valoración físico cefalo-caudal, hasta una valoración enfocada en aspectos específicos como el riesgo de caídas o la experiencia del dolor.¹ Estos enfoques resultan incompletos y carecen de la integralidad para comprender las respuestas humanas frente a las experiencias de salud y enfermedad.

Un enfoque con integralidad y orientado a la resolución de problemas es el de los once patrones funcionales de salud de Gordon. Un marco valorativo útil para la recopilación de datos objetivos y subjetivos en diferentes contextos, culturas, ciclos vitales y condiciones de salud, pero con la desventaja de no contar con una estandarización del proceso valorativo desde la entrevista o anamnesis hasta la valoración física y el uso de instrumentos o escalas.¹

Por otra parte, un patrón funcional representa un planteamiento holístico en el que las enfermeras se desenvuelven como un receptor sensitivo capaz de percibir cambios en todos los ámbitos de las personas, estableciendo una relación terapéutica en un contexto determinado. De esta forma, valorar un patrón permite comprender las percepciones, significados y la lógica a través de los cuales las personas construyen y dan sentido a su realidad. Los datos, fruto de la valoración de un patrón funcional pueden ser utilizados para establecer juicios diagnósticos, terapéuticos y éticos.²

En el caso del patrón funcional de sueño y descanso, este se enfoca en determinar si la persona se siente descansada y lista para las actividades del día. Sin embargo, existen mitos alrededor de este patrón muy característicos de la sociedad contemporánea, productiva y consumista. Expresiones como “dormir es una pérdida de tiempo”, “mientras duermo no produzco”, son una clara muestra de cómo los modelos sociales y económicos se relacionan con los patrones de sueño de las poblaciones. De igual forma, la estratificación social, el tipo de vivienda, encontrarse en un ambiente hospitalario o domiciliario, constituyen escenarios diferentes de sueño que se relacionan con el patrón.³

El sueño es una necesidad biológica, no solo humana, sino de todos los seres vivos. Incluso los ecosistemas, aunque no duermen de forma explícita requieren procesos de descanso.⁴ Se ha descrito un periodo de aproximadamente 7 a 8 horas de sueño como período de tiempo adecuado. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los patrones y las necesidades fisiológicas de sueño varían en función del ciclo vital. Lo que realmente se desarrolla en el ser humano a partir del nacimiento, es el aumento del tiempo dedicado a la vigilia y la disminución del período de sueño.⁵

Fisiológicamente, el sueño es un estado recurrente de reposo del organismo que se caracteriza por una desconexión parcial de la conciencia, la ausencia de movimientos voluntarios y un incremento del umbral de respuesta a estímulos externos y, aunque recurrente, es temporal y reversible. Es decir, el sueño ontológicamente está ligado a la vigilia o al estar despierto, de lo contrario dejaría de ser sueño y perdería su esencia. Estos dos estados de vigilia y sueño conforman un proceso funcional denominado ciclo vigilia-sueño. Por lo tanto, el sueño es fácilmente diferenciable de algunas condiciones patológicas como síncope, coma, estados vegetativos persistentes, entre otros.⁵

Debido a la importancia del sueño y el descanso en los diferentes ciclos vitales de las personas y dada la poca estandarización en el proceso de valoración de este patrón en la práctica de enfermería, el propósito de esta revisión fue proponer un proceso que pueda ser utilizado en la evaluación de este por parte de las enfermeras.

Método

Se llevó a cabo una revisión de la literatura para la cual se realizó una estrategia de búsqueda a través de la temática orientadora: valoración del patrón sueño-descanso del marco valorativo de Marjory Gordon. Para la búsqueda bibliográfica se seleccionaron artículos que hubiesen propuesto alguna herramienta de valoración del patrón en las bases de datos de Google Académico, Pubmed, Science Direct, Lilacs, CUIDEN y EMBASE. Se utilizaron los términos valoración, patrón, sueño y descanso tanto en español como en inglés. Inicialmente se buscaron revisiones que hubiesen integrado instrumentos para valorar cada uno de los fenómenos definidos y posteriormente se buscaron estudios primarios donde se propusieran o se validaran herramientas, escalas o instrumentos para la evaluación del patrón sueño y descanso al español y en diferentes contextos iberoamericanos.

La información de los estudios incluidos se exportó a una base de datos de Excel que incluyó las siguientes variables: título, autores, año de publicación, país de publicación, fenómeno evaluado e instrumentos, escalas o herramienta utilizados. La información se integró a través de una perspectiva descriptiva a partir de la entrevista o anamnesis y la valoración física. No se hizo descripción de las propiedades psicométricas de las escalas identificadas, ya que no era el objetivo, ni el alcance de la revisión y se respetaron las normas de publicación al citar de manera adecuada cada uno de los autores para respetar los derechos de autoría. Por ser un estudio integrativo no fue necesaria su evaluación por parte de un comité de ética al considerarse un proyecto sin riesgo ya que no se involucraron personas para su realización.

Resultados

Los resultados de esta revisión narrativa se describen a partir de dos momentos en el proceso de valoración del patrón de sueño-descanso: la entrevista o anamnesis, la valoración física y la aplicación de instrumentos o escalas. Para la valoración del patrón de sueño y descanso la enfermera debe contar con conocimientos básicos sobre la fisiología y arquitectura del sueño y articular dichos conocimientos para identificar problemas potenciales o reales de tal modo que sea posible orientar la práctica hacia la intervención y prevención de ellos o en caso tal de no haberlos, dirigir el cuidado a la promoción de hábitos y prácticas saludables para conservar el adecuado funcionamiento del patrón.

Anamnesis. De acuerdo con Gordon, el foco en la valoración del patrón sueño-descanso está basado en si la persona se siente descansada y preparada para las actividades del día.² Un adecuado patrón de sueño y descanso favorece la prevención de alteraciones de la salud mental,^6,7 así como con trastornos del apetito e ingesta de alimentos.⁸

Por su parte, el sueño REM juega un papel activo en la consolidación de la memoria declarativa. Un periodo de sueño adecuado es fundamental para el aprendizaje de habilidades motoras. En esta misma línea, un inadecuado patrón de sueño y descanso tiene efectos significativos en el rendimiento cognitivo.^9,10

En la entrevista es importante preguntar por antecedentes personales relacionados con enfermedades crónicas, neurodegenerativas (Alzheimer, Parkinson, Demencias), accidentes cerebro vasculares, síndromes dolorosos, enfermedades respiratorias y cardiovasculares, estancias prolongadas en Unidades de Cuidado Intensivos (UCI) con intubación orotraqueal, enfermedades tiroideas, obesidad, alteraciones para la eliminación (urinaria y fecal), estrés, ansiedad, entre otras.¹¹

Dentro de los antecedentes quirúrgicos son de especial importancia cirugías de las vías respiratorias, cirugías maxilofaciales, del tórax y del abdomen.¹² En los antecedentes farmacológicos se debe identificar posible consumo de fármacos o sustancias como antigripales que contengan antihistamínicos o antihistamínicos puros, IECAS, betabloqueantes, metformina, analgésicos opiáceos, alfabloqueantes prostáticos, glucocorticoides, antidepresivos y moduladores del estado de ánimo, entre otros. En cuanto a los antecedentes tóxicos se debe preguntar acerca de los medicamentos que pueden causar insomnio, consumo y dependencia de alcohol, así como abstinencia de drogas, consumo de cafeína, bebidas energizantes y el hábito tabáquico.¹³

Dentro de los antecedentes familiares es necesario identificar aquellos relacionados con enfermedades del sueño o condiciones asociadas a alteraciones del patrón. Además, es muy importante conocer la rutina de la persona con la que se comparte la habitación, número de despertares nocturnos, ronquidos, entre otros. En relación con los hábitos, es importante preguntar por el ejercicio, en especial, el ejercicio intenso muy cercano al momento de irse a dormir. De igual forma, averiguar posible uso de dispositivos electrónicos y luz azul durante el día y en el período previo al sueño, hora habitual de última ingesta de alimentos y bebidas.¹⁴

Con relación a los hábitos de sueño, es fundamental conocer los horarios para ir a dormir, rutinas o rituales antes de ir a dormir, siestas durante el día, tipo de ropa para dormir, exposición a pantallas, ambiente del cuarto, condiciones de la cama, percepción y significado del sueño y el descanso.¹⁵ Además de lo anterior, la historia del sueño es fundamentalmente importante y es de utilidad para identificar algunos factores relacionados con trastornos del sueño. En este sentido, deben evaluarse los síntomas durante las 24 h completas. La enfermera debe prestar atención a síntomas o signos que ocurren temprano en la noche o al inicio del sueño, durante el sueño y al despertar por la mañana.¹⁶

Valoración. Es fundamental realizar un registro de sueño mantenido durante un período de dos semanas ya que es un indicador valioso de la higiene del sueño y también se puede utilizar para controlar la progresión después de las intervenciones enfermeras. El registro debe incluir anotaciones de la hora de acostarse, la hora de levantarse, siestas diurnas, cantidad de tiempo necesario para ir a dormir, número de despertares nocturnos, el tiempo total de sueño y los sentimientos de excitación.¹⁷

Para la sistematización de la historia y los hábitos de sueño es crucial explicarle a la persona las instrucciones generales para construir un diario de sueño (llenarlo diariamente, qué hacer si olvida un registro y anotaciones a tener presente de acuerdo con el contexto de la persona, enfermedades subyacentes y dinámicas laborales o familiares) se debe hacer una puesta en común entre la enfermera, el cuidador principal y la persona cuidada. Esta herramienta posibilita la identificación de hábitos, alteraciones y también documentar casos para investigaciones en el marco del patrón del sueño.

En cuanto al examen físico, este es especialmente útil para identificar signos y síntomas asociados a trastornos del sueño. Se debe valorar cabeza y cuello para identificar posibles cuellos gruesos (≥ 43,2 cm en los hombres, ≥ 40,6 cm en las mujeres); así como hipoplasia mandibular y retrognatia. De igual modo se debe valorar permeabilidad de las fosas nasales y desviación del tabique nasal, agrandamiento de las amígdalas (palatinas o linguales), los adenoides, la lengua, la úvula, las paredes laterales de la faringe o el paladar blando.

Es importante valorar el nivel de ansiedad, estrés, concentración y atención, temblor de manos, confusión, descoordinación, falta de energía, fatiga, facies de dolor, inquietud, laxitud, cefaleas, respuesta disminuida a estímulos, letargo o apatía, bradipsiquia y articulación de lenguaje.¹⁸

Identificar la presencia de ojeras, edema palpebral, epifora, inyección conjuntival, secreciones oculares, nistagmus leve, temblor ocular y ptosis palpebral. En cuanto al tórax, es importante determinar la forma (los tórax en tonel suelen asociarse a patrones del sueño alterados), ruidos respiratorios y cardiacos (las arritmias, los ruidos sobreagregados y los soplos pueden asociarse con trastornos del sueño). Dentro de los signos vitales: la taquicardia y la hipertensión arterial suelen ser consecuencia de la falta de sueño y la hiper-excitabilidad neuronal.

El peso y la talla permiten calcular el índice de masa corporal ya que la obesidad se asocia con alteraciones del sueño. La pérdida o ganancia de peso altera el patrón; realizar palpación del abdomen para descartar procesos inflamatorios. La eliminación urinaria y fecal es importante para estimar cantidad, frecuencia y horario; debe valorarse para establecer factores relacionados con alteración del sueño como incontinencia, nicturia, estreñimiento o diarrea.¹⁸

También es fundamental la aplicación de instrumentos como el índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh y la Escala de Somnolencia de Epworth. El primero es un instrumento diseñado por la universidad de Pittsburgh en 1988, con la intención inicial de evaluar aspectos cualitativos y cuantitativos del sueño ayudando a evaluar la calidad del sueño y algunos trastornos que se pueden presentar antes, durante y después del sueño.¹⁹ Por sus indicadores de confiabilidad y validez ha tenido validaciones en México²⁰ y Colombia.²¹

En cuanto a los aspectos técnicos, el índice de Calidad de Sueño de Pittsburgh es un cuestionario autoadministrado que consta de 19 ítems evaluados por la persona y 5 por el compañero de cama, estos últimos se usan como evaluación clínica, pero no dan puntuación. Cada uno de los ítems se evalúa entre 0 y 3 y de la suma total se obtiene la puntuación general que se presenta entre 0 y 21 donde a mayor puntuación peor es la calidad del sueño. Autores como Buysse et al. propusieron un punto de corte de ≥ 5 para indicar las personas con baja calidad de sueño. Los ítems que evalúa este índice son: calidad del sueño, latencia del sueño, duración del sueño, eficacia del sueño, alteraciones del sueño, uso de medicamentos para dormir y difusión diurna.¹⁹

Por su parte, la Escala de Somnolencia de Epworth, fue diseñada en 1991 por Murray Johns del Hospital Epworth en Melbourne, Australia.²² Es un cuestionario autoadministrado que evalúa la somnolencia subjetiva diurna en adultos y la propensión para quedarse dormido; tiene ocho ítems que se puntúan de 0 a 3 y la puntuación máxima es de 24 puntos que corresponde al grado más alto de somnolencia. Una puntuación inferior a 10 registra como normal y de 14 a 19 somnolencia moderada, es de aplicación sencilla y ayuda a diferenciar entre grados de somnolencia patológicos.²³ Ha sido validada y usada en diferentes países en el mundo. En Iberoamérica se ha validado en México²⁴ y Chile²³ con buenos resultados de confiabilidad.

Discusión

La literatura científica es prolífica en estudios donde se utiliza la valoración de los patrones funcionales de Marjory Gordon,^25,26 así como en herramientas de valoración construidas a partir de esta propuesta teórica.²⁷ Sin embargo, se sabe muy poco de la especificidad de valoración en cada uno de los patrones propuestos. Es conocido en la disciplina de enfermería que el lenguaje estandarizado de los diagnósticos de enfermería de la NANDA fue construido a partir de la propuesta teórica de Marjory Gordon y en esta taxonomía se identifica que el dominio 4 actividad y reposo contempla en la clase 1 el sueño y el reposo con cuatro diagnósticos.²⁸ Así mismo, las intervenciones enfermeras contemplan en el dominio 1, fisiológico básico en la clase F de facilitación del autocuidado, la intervención Mejorar el sueño.²⁹ Lo cual evidencia la relevancia que tiene el sueño en la práctica de la enfermera tanto para diagnosticar alguna respuesta humana relacionada con este fenómeno, como para la intervención del mismo.

Respecto a la anamnesis o entrevista resalta la importancia de identificar aquellas condiciones que pueden alterar el patrón de sueño como enfermedades o tratamientos. De acuerdo con da Silva et al., los factores precipitantes de la alteración del patrón pueden ser la fatiga, la depresión, el dolor y la ansiedad.³⁰ Así mismo, es frecuente encontrar en la literatura científica estudios acerca de la alteración del patrón sueño-descanso en personas con enfermedades como Alzheimer,³¹ enfermedad renal crónica,³² Parkinson, ³³ hipertensión³⁴ y diabetes.³⁵

En cuanto a la valoración, se hace hincapié en un completo y adecuado examen físico y en el uso de instrumentos para evaluar la calidad del patrón de sueño. En la literatura científica es recurrente el uso de la escala de Pittsburgh tanto en escenarios clínicos como no clínicos como lo evidencia Mollayeva et al.³⁶ a pesar de la necesidad de más estudios de validación para mejorar su estructura factorial de acuerdo con la conclusión de Manzar et al.³⁷ En consecuencia otras escalas han logrado una mejor valoración de la calidad del sueño como la General Sleep Disturbance Scale³⁸ y el Mini Sleep Questionnaire.³⁹ Llama la atención que, a pesar de ser un patrón conformado por dos experiencias, no es clara la forma de abordar el descanso como fenómeno de valoración y queda supeditado al sueño como el único generador de descanso estableciendo por lo tanto, una relación directa entre ambos.

Actualmente existen aplicaciones para smartphones y smartwatch que permiten grabar audio, video y constantes vitales durante el sueño. No logran configurar todas las variables de un estudio polisomnográfico, ni tampoco todos los datos necesarios para el diario de sueño pero, pueden ser un soporte que facilite el registro diario de sueño, ofrecen estrategias para mejorar la higiene del sueño (música, historias, ejercicios de respiración) y permiten objetivar algunas variables importantes.^40,41 Por lo tanto, pueden ser un apoyo valioso, porque no se requiere trasladar a la persona a un laboratorio de sueño sino que, en el ambiente cotidiano de su habitación se pueden realizar registros sistemáticos. Algunas de estas herramientas son “rastreador y grabador de sueño”, “sleep apnea screener” y “monitor de sueño” todas disponibles en PlayStore.

Conclusiones

Se concluye que el patrón de sueño y descanso derivado de los patrones funcionales de Marjory Gordon es fundamental y vital en el proceso de valoración de la enfermera y es quizás uno de los que más alteraciones puede presentar especialmente, en los contextos clínicos de internamiento. A pesar la gran frecuencia de problemas de sueño en la población hospitalizada o con enfermedades, la atención que se presta a los mismos es poco valorada y como consecuencia de ello se realizan escasas intervenciones de éxito.