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Introducción
La valoración perioperatoria es un requisito para todos los pacientes que son programados a un tratamiento quirúrgico. El objetivo es determinar el estado físico, fisiológico y emocional para establecer estrategias en la reducción de factores de riesgo que provoquen la presencia de complicaciones y eventos adversos (EAs) en una intervención quirúrgica durante sus tres etapas (preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio).1
Asimismo, los EAS se presentan como un problema económico para el sistema de salud, instituciones y familias. Aunque no se han encontrado costos actuales, se calcula un gasto por evento entre los 6000 hasta 29000 millones de dólares en el mundo.2 Las estadísticas a nivel mundial indican que cada año se producen 134 millones de EAs, de los cuales el 48% del total se registraron en el quirófano.3 Países iberoamericanos han reportado que el 34,3% de los EAs están vinculados con la atención quirúrgica.4 En México, la situación no es diferente, dado que se ha demostrado que entre el 51% y 77% de EAs están relacionados a las intervenciones quirúrgicas, de estos el 62% eran prevenibles.5
De acuerdo con lo anterior, es importante que el profesional de enfermería tenga competencias quirúrgicas de valoración que le permitan identificar situaciones de riesgo que puedan repercutir al paciente en un futuro,6-7 además de ayudar a la mejora en los cuidados integrales y especializados que son brindados. Por lo tanto, un instrumento es una herramienta que ayuda a medir, evaluar y registrar las necesidades presentes durante el proceso quirúrgico.8 Las ventajas se encuentran directamente vinculadas con la mejora en la comunicación entre el equipo multidisciplinario y la conciencia situacional.9 Asimismo, permite mejorar la seguridad del paciente, la calidad en la atención y la reducción de la morbimortalidad. Por lo cual, es importante identificar los diferentes instrumentos psicométricos que pueden ser utilizados en la valoración perioperatoria de enfermería, con ello permitan atender las necesidades que el equipo multidisciplinario se enfrenta día a día. Además, es indispensable asegurar que el instrumento sea válido, que mida lo que dice medir (validez),10 así como establecer el grado de precisión (fiabilidad), que debe ser confirmado a través de un sustento estadístico.11 A pesar de los argumentos anteriormente planteados, no existe evidencia que sintetice las características de los instrumentos que pueden ser utilizados en el proceso del cuidado perioperatorio, por ello, surge el siguiente objetivo: realizar una revisión de la literatura, para identificar la evidencia disponible de los instrumentos válidos y confiables de enfermería para la valoración perioperatoria en pacientes adultos.
Método
Se trata de una revisión sistemática, con base a los lineamientos de la Declaración PRISMA.12 Se estableció la pregunta de investigación conforme al formato PICOT-D13 (tabla 1): ¿Qué instrumentos de enfermería en los últimos 10 años se han diseñado y validado para realizar una valoración perioperatoria en pacientes adultos? La búsqueda se realizó en el metabuscador Google Académico y diferentes bases de datos electrónicas como BVS, CUIDEN, EBSCO, PubMed, Redalyc, Scielo y Scopus.
Tabla 1. Formulación de pregunta PICOT-D.
| P Población | I Intervención | C Comparación | O Resultados (Outcomes) | T Tiempo | D Datos |
|---|---|---|---|---|---|
| Pacientes adultos con tratamiento quirúrgico. | Instrumentos diseñados por enfermería para realizar la valoración perioperatoria. | Realizar una comparación entre los instrumentos publicados. | Instrumentos de valoración perioperatoria que se consideren válidos y confiables. | 2013-2023 | Bases de datos electrónicas. |
Para la búsqueda de artículos, se delimitó a cuatro idiomas: español, portugués, inglés y chino mandarín. Mediante cadenas de búsqueda formadas por palabras claves referenciadas en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCs)14 para el idioma español: enfermería perioperatoria, atención perioperatoria, seguridad del paciente, lista de verificación, recolección de datos, registros de enfermería y estudio de validación. En portugués: enfermagem perioperatória, assistência perioperatória, segurança do paciente, lista de checagem, coleta de dados, registros de enfermagem y estudo de validação. Así como, Encabezados de Materias Médicas (MeSH)15 para el idioma inglés: perioperative nursing, perioperative care, patient safety, checklist, data collection, nursing records y validation study. El periodo de búsqueda se realizó entre enero del 2013 y octubre del 2023, conjuntamente con los operadores booleanos “AND” y “OR”.
Se excluyeron artículos que estaban enfocados a cuidados perioperatorios clasificados como casos clínicos, protocolos perioperatorios, editoriales, artículos de opinión y experiencia, así como diseñados para otro tipo de pacientes, por ejemplo, pediátricos.
Se eliminaron artículos duplicados, así como aquellos que no cumplieron con las características necesarias en el título, resumen y texto completo. Además, artículos que incorporaban instrumentos de uso para el paciente, de riesgo, anestésicas, seguridad del entorno y sin un análisis de validación.
Se realizó la búsqueda de artículos en las diferentes bases de datos electrónicas seleccionadas y un metabuscador, posteriormente se eliminaron los duplicados. Los restantes se tamizaron con base al título y resumen para determinar que se abordaran las variables de estudio. En seguida, se determinaron los artículos para la lectura y análisis del texto completo, con ello definir si era elegible. Lo que permitió la valoración de los aspectos metodológicos respecto a la validación y características de los instrumentos.
Resultados
La búsqueda permitió obtener 3294 artículos, de los cuales se eliminaron 29 por duplicidad. Por tanto, se tamizaron 3262 por título y resumen, se eliminaron 3246 por no cumplir con los criterios de selección. En cuanto a los artículos a texto completo, se analizaron y fueron elegibles 19, no obstante, seis se enfocaban a instrumentos sin validación o autoaplicables (para los pacientes). Finalmente, se consideraron 13 artículos en la revisión, que cumplieron con las características deseadas (figura 1).
De los artículos analizados, el 69,2% fueron realizados en Brasil y el 30,8% en la India, Turquía, Polonia y China. Con relación al tipo de diseño, el 61,5% se reportaron como polietápicos, el 23,1% como ensayos pilotos y 15,4% no menciona el tipo de diseño. Para la validación, el 69,2% se realizó a través del juicio de expertos (Brasil y China), de los cuales se determinó una media en el Índice de Validez de Contenido de 0,920 ± 0,40. El 15,4% aplicaron una prueba piloto y reportaron un alfa de Cronbach de 0,95 y 0,86 (India y Polonia). Con relación a las etapas del perioperatorio, el 69,2% abordaron las tres etapas mientras que el 30,8% el preoperatorio-transoperatorio y preoperatorio-posoperatorio. Respecto a los ítems se determinó una media de 60,6 ± 46,6; se identificó que el 23,1% utiliza tres tipos de respuesta (dicotómica, politómica y abierta), mientras que el 7,7% no menciona cómo se responden los ítems. Además, el 84,6% se diseñaron para cirugías específicas de cardiología, traumatología y ortopedia, hemodinámicos, gineco-obstétricos, neumología y gastrología.
Cabe resaltar que el 92,3% de los instrumentos fueron desarrollados por la disciplina de enfermería, de los cuales el 1,4% usaron la taxonomía NANDA y solo el 7,7% se fundamenta con la teoría de enfermería de las Necesidades Humanas Básicas de Wanda Aguiar Horta. Con el objetivo de mostrar los diferentes instrumentos utilizados para realizar la valoración perioperatoria, se presenta el resumen y análisis metodológico en la tabla 2.
Tabla 2. Resumen de los instrumentos.
Notaa= alfa de Cronbach, K= concordancia de Kendall, JE= Juicio de expertos, PP= prueba piloto, TC= tipo de cirugía, E= cirugía específica, G= cirugía general. EV= estapas de valoración, TE= teoría de enfermería, DE= diagnósticos de enfermería, NÍ= número de ítems, Tipo de respustas: D= dicotómica, P= politómica, A= respuesta abierta IVC= índice de validez de contenido, ISQ= infección del sitio quirúrgico, GC= GRUPO CONTROL, GE= grupo experimental.
Discusión
La búsqueda se realizó en los últimos 10 años, en siete bases de datos y un metabuscador para lograr identificar los artículos relacionados. De manera general, los hallazgos más relevantes muestran la ausencia de modelos y teorías de enfermería en indicadores empíricos que sustenten y apoyen el cuidado durante el perioperatorio, resultados que concuerdan con las tendencias del análisis biométrico de las investigaciones en enfermería.29-30 Por un lado, las temáticas que abordan estos instrumentos son específicas de alguna especialidad, por lo tanto, no hay teorías o microteorías para este rango que puedan identificar específicamente la especialidad con la cual se diseñaron estos instrumentos.18-20-24-28 En consecuencia deriva la poca utilización práctica de los modelos teóricos; por otro, se identificaron instrumentos para la prevención de complicaciones derivadas por un factor en específico como la hiperglucemia19 e infección del sitio quirúrgico.25 Asimismo, uno de los instrumentos aborda una valoración general en la cirugía ambulatoria26 y otros para cualquier tipo de cirugía.16-27
En cuanto a las etapas de valoración perioperatoria, la literatura científica menciona que el preoperatorio abarca 24 horas antes de una intervención quirúrgica hasta que el paciente es trasladado al quirófano.31 Sin embargo, la literatura bibliográfica demuestra que culmina con el inicio de la inducción anestésica,32 por lo que se tomó de referencia este lineamiento, de modo que se identificaron cuatro instrumentos.17-18-24-28 Mientras que otros se enfocaron en el preoperatorio y posoperatorio,16-22 el resto de los instrumentos abordan las tres etapas del perioperatorio.19-21-23-25-27
Con relación al uso de la taxonomía de la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en inglés, NANDA) e intervenciones de enfermería (NIC) se identificaron dos instrumentos21-23 y solo uno se fundamenta mediante la Teoría de las Necesidades Humanas Básicas de Wanda Aguiar Horta.23 Cabe señalar que, todos los instrumentos6-28 analizados se estructuraron con base a los lineamientos de la Lista de verificación de cirugía segura propuesta por la Organización Mundial de la Salud, dado que sirve como guía para establecer las medidas de seguridad esenciales y con esto minimizar los riesgos evitables que se presentan de forma rutinaria dentro del quirofano.33
Respecto a las propiedades psicométricas, el instrumento con mayor cantidad de ítems fue elaborado por Mota y cols. con un total de 194,23 en comparación con el diseñado por Milfont y Soares, quienes registraron 26 ítems.17 De acuerdo a Sarabia y Alconero, se recomienda de 6 a 30,34 puesto que una gran cantidad de ítems puede producir fatiga al encuestado, lo cual producirá respuestas inadecuadas o uniformes.35
Referente a las dimensiones, se estableció una media de cuatro, no obstante, oscilaban entre dos22 a siete27, donde se incorporan los siguientes: datos generales preoperatorios, hospitalización preoperatoria, preoperatorio inmediato, transoperatorio, actividades de enferme-ría en el postoperatorio inmediato, en la sala de recuperación postanestésica e informe de alta.
En cuanto al tipo de respuesta, diversos autores implementan tres: dico-tómicas, politómicas y abiertas,16-20-23-25-28 Por el contrario, otros instrumentos integran dos (politómica y abierta).18-21 Kunlan y cols. no mencionan el tipo de respuesta, pero por la estructura del instrumento parece ser dicotómica,22 el resto incorporan un tipo de respuesta (dicotómica).17-19-24 No obstante, estas pueden ser implícitas o ambiguas,34 por lo que se recomiendan en escala tipo Likert, dado que permite obtener datos de calidad y favorece a la interpretabilidad de los resultados.
Respecto a la validación, la mayoría de los instrumentos presentan una validez de contenido (VC) teórica mediante juicio por expertos.36 Referente a la cantidad de expertos se determinó una media de 11, con un máximo de 27 y un mínimo de cuatro. Sin embargo, se recomienda un mínimo de 10, dado que permite la detección y eliminacion de valores atípicos de los evaluadores. Asimismo, ayuda a establecer la calidad y precisión del instrumento.37 Cabe señalar que se encontraron artículos que no mencionan especificamente cuántos jueces expertos16-23-27 y los que sí mencionaron, estuvieron conformados por profesionales con doctorado y maestría en enfermería con enfoque quirúrgico, así como diferentes miembros del equipo multidisciplinario como: médicos, anestesiólogos, cardiólogos, perfusionistas,15-28 expertos en investigacion y validación de instrumentos.24 Los jueces identificaron -con base a su experiencia-, si los ítems son claros, relevantes y si cumplen con el concepto que los instrumentos dicen medir.32 Se identificó que los años de experiencia en el cuidado perioperatorio de los jueces fue suficiente e ideal para considerar sus evaluaciones, criterios que son respaldados por lo propuesto por Cabero e Infante, que mencionan que para seleccionar un juez, se deberá tener conocimiento en la temática y años de experiencia profesional.38 Además, los jueces que se incluyeron en los artículos destacan en el área de investigación, clínica, quirúrgica, intensiva o docente.
Por consiguiente, los resultados de la validación del contenido de todos los instrumentos, fue mayor al promedio aceptable de acuerdo con lo establecido por Juárez-Hernández & Tobón, quienes sugieren un IVC minímo de 0,70, valor que muestra una consistencia adecuada de cada uno de los instrumentos.35 Sin embargo, los instrumentos seleccionados para esta revisión, no han sido reproducidos en otros contextos culturales, otros ambientes quirúrgicos con diferentes recursos materiales, de infraestructura o ergonómicos y en diferentes idiomas, lo que limita su utilización en cualquier tipo de cirugía y momento quirúrgico. Además, la estructura semántica del contenido de los instrumentos incluidos (excepto uno), no consideran valoraciones con base en algún modelo teórico de enfermería, lo cual limita entender y evaluar aspectos importantes que facilitan el establecimiento de planes de cuidado efectivos para los pacientes, dado que los modelos teóricos están diseñados para medir conceptos que han sido probados en la práctica de enfermería.
Conclusión
Las propiedades psicométricas que se identificaron en los instrumentos, presentan adecuada validez y confiabilidad de lo que dicen medir. La mayoría de instrumentos fueron diseñados para procedimientos específicos. Es evidente una escasa literatura científica que muestre un instrumento de valoración general que pueda incluirse en todos los procedimientos quirúrgicos en los adultos. Este dato sugiere una necesidad de incrementar las investigaciones respecto al tema, para poder replicar en diferentes contextos culturales y en otros idiomas.
Las técnicas de valoración que se utilizaron en general son adecuadas, en algunos se realizaron procedimientos más específicos y considerando el rigor metodológico, se identificaron menores sesgos, en contraste con otros, que fueron más generales o se limitaron a la validación por jueces.
Finalmente, la mayoría de los instrumentos que cumplieron con los criterios de selección, mostraron la mínima utilización de modelos, teorías o nomenclaturas estandarizadas para el cuidado de enfermería, que sustenten y apoyen el cuidado perioperatorio del profesional de enfermería quirúrgico. Por lo tanto, es indispensable desarrollar herramientas de valoración con base a un modelo teórico para garantizar que las prácticas sean útiles, precisas y relevantes en la salud de los pacientes.
