INTRODUCCIÓN

El dolor agudo es un indicador del daño tisular potencial a modo de alarma de adaptación para atender a la fuente del dolor y evitarlo. Sin embargo, existen circunstancias en las que el dolor se vuelve crónico, convirtiéndose en un proceso perceptivo multideterminado y multidimensional más complejo que el dolor agudo, y en el que tiene lugar un aprendizaje (multideterminado y multidimensional) que mantiene el dolor a pesar de ser desadaptativo ¹. Esto supone que en el dolor crónico esa alarma de adaptación del dolor agudo pierde su eficiencia y deja de ser un indicador fiable del daño de los tejidos ², siendo una causa principal de discapacidad, de disminución de la productividad en el trabajo, de aumento del gasto sociosanitario y, en última instancia, de mala calidad de vida ^{3), (4}. Estudios epidemiológicos recientes muestran una elevada prevalencia en las estimaciones del dolor crónico, siendo del 37 % en países desarrollados y del 41 % en países en proceso de desarrollo ⁵. Las mujeres adultas con un estatus socioeconómico bajo son las más propensas a sufrirlo ⁶ en diferentes localizaciones frecuentes como la zona lumbar, las rodillas, la cabeza y el cuello ⁷.

Desde los primeros modelos explicativos del dolor crónico se ha recurrido a la idea de que supone una fuente importante de estrés biológico al amenazar la homeostasis y, por tanto, es una fuente variable de estrés psicológico o estrés percibido ⁸. En este sentido, el estrés percibido resulta una de las variables que más interés ha despertado en los últimos años dada su demostrada relación con diferentes variables de la salud física ⁹ o psicológica ¹⁰, entre ellas la percepción del dolor ^{11), (12}. El incremento del estrés percibido puede surgir de un inadecuado afrontamiento de los conflictos ¹³ o del propio incremento de las situaciones estresantes a consecuencia del mal afrontamiento que, lejos de resolver los conflictos, generarán una espiral de pérdida de recursos ¹⁴.

La calidad del afrontamiento del estrés percibido está relacionada con el rendimiento de la corteza prefrontal como estructura principal de control y coordinación de control superior de la conducta ^{15), (16} . En esta línea, por ejemplo, se ha observado un acortamiento dendrítico en el córtex prefrontal medial ^{17), (18), (19} y un crecimiento dendrítico de las neuronas en la amígdala y en el córtex orbitofrontal ²⁰. Estos cambios inducidos por el estrés en la córtex prefrontal, en última instancia, pueden conllevar disfunciones en la gestión atencional y ejecutiva ^{21), (22), (23} y provocar (como de hecho ocurre en las personas con dolor crónico) errores, despistes y olvidos cotidianos ²⁴ que son percibidos como patológicos incrementando aún más el estrés percibido ^{25), (26}.

Además, mediante técnicas de neuroimagen funcional, se han hallado modificaciones funcionales y estructurales en áreas cerebrales encargadas en el procesamiento y modulación del dolor, esto es, en la llamada matriz del dolor: corteza cingular anterior, corteza somatosensorial (áreas de Brodmann 1 y 2), ínsula, amígdala, tálamo y sustancia gris periacueductal ²⁷. Además se han descrito diferencias en la captación del marcador radiológico a nivel prefrontal, en la medida en que unas áreas frontales incrementan su actividad cerebral mientras otras aparecen desactivadas, sugiriéndose como evidencia acerca de respuestas prefrontales anormales en presencia de dolor crónico ²⁸. Estudios más recientes han asociado la corteza prefrontal dorsolateral con la regulación del dolor y con la generación, mantenimiento y manipulación de las representaciones cognitivas. Así, se mostró cómo las expectativas y las creencias modulan la experiencia del dolor y esto, a su vez, sugiere que la analgesia inducida a causa de las expectativas está mediada por funciones prefrontales ^{29), (30}.

Por todo ello, el presente trabajo pretende estudiar la relación que guardan la sintomatología prefrontal, en forma de problemas para gestionar la cognición, las emociones y el comportamiento, y el estrés percibido en una muestra de personas que sufren dolor crónico. De las conclusiones preliminares de este estudio se propondrán nuevas hipótesis sobre las que seguir trabajando de cara a optimizar las medidas terapéuticas en la intervención psicológica y neuropsicológica que promuevan incrementar el control y la sensación de control, y así proporcionar una mejora en la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus familiares.

MÉTODO

PARTICIPANTES

La muestra inicial estaba formada por 90 pacientes con dolor crónico de entre 27 y 81 años, procedentes del Servicio de Neurocirugía en el Hospital Universitario La Paz de Madrid. Sin embargo, un total de 12 pacientes fueron excluidos del estudio debido a condiciones físicas adversas (por ejemplo dolor muy fuerte) o mentales (por ejemplo bajo nivel intelectual o estado anímico depresivo), que impidieron responder a los cuestionarios. Por ello, la muestra de estudio consistió de 78 pacientes cuyas características aparecen descritas en la Tabla I. Todos los participantes fueron informados del propósito de la evaluación y firmaron un consentimiento para su participación.

Tabla I Descriptivos de la muestra 

INSTRUMENTOS

Se administraron tres cuestionarios para valorar la sintomatología prefrontal, el estrés percibido y la intensidad e interferencia del dolor. En primer lugar, el Inventario de Síntomas Prefrontales (ISP) ³¹ se trata de un autoinforme que explora síntomas de mal funcionamiento en la vida diaria relacionados con alteraciones neuropsicológicas atribuibles a la corteza prefrontal. Consta de tres factores: a) Problemas en la ejecución, que se desdobla en tres subfactores (a saber, problemas motivacionales, problemas atencionales y problemas de control ejecutivo; b) Problemas en el control emocional, y c) Problemas en la conducta social. El cuestionario consta de 46 ítems, con sistema de respuesta de tipo Likert (0: nunca o casi nunca; 1: pocas veces; 2: a veces sí y a veces no; 3: muchas veces; 4: siempre o casi siempre). De los 46 ítems de la versión completa se obtuvieron los 20 que componen la versión de cribado ISP-20 ³².

En segundo lugar se aplicó la Escala de Estrés Percibido (EEP) ³³ adaptada a población española por Remor y Carrobles en 2001 ³⁴. Es un cuestionario que consta de 14 preguntas sobre los niveles de estrés experimentados en el último mes, resultando que una mayor puntación indica un mayor estrés percibido. Utiliza un tipo de respuesta Likert con 5 opciones (entre 0 [nunca] y 4 [siempre]). Estudios más recientes encuentran que la versión de 10 ítems EEP-10 obtiene mejores resultados psicométricos, siendo la recomendada para su utilización ³⁵, por lo que fue la que se utilizó en el presente estudio.

Por último, el Cuestionario Breve de Dolor (CBD) ³⁶ adaptado a población española por Badía y cols. en 2003 ³⁷. En este estudio se incluyeron 11 de los 22 ítems del CBD para realizar el análisis de datos. Estos 11 ítems han mostrado validez psicométrica para cuantificar la intensidad de dolor (ítems 2, 3, 4 y 5, esto es, máxima, mínima, media y actual) y la interferencia de dolor (a través de los 7 apartados del ítem 13). Las respuestas de los ítems utilizados se presentan en forma de escalas numéricas del 0-10, donde 0 equivale a "ningún dolor" y 10 al "peor dolor imaginable", durante la última semana. El ítem 13, que a su vez consta de 7 preguntas, mide la interferencia del dolor en el funcionamiento del paciente en sus actividades de la vida diaria (actividad general, estado de ánimo, capacidad para caminar, trabajo habitual, relaciones con otras personas, sueño y disfrute de la vida). También se trata de escalas numéricas del 0-10, donde 0 equivale a "no interfiere" y 10 al "interfiere por completo", durante la última semana. Los 11 ítems restantes (ítems 1, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 y 22) fueron registrados de cada paciente pero fueron excluidos en el análisis de datos, ya que no aportaban información relevante para el objeto de este estudio. Este instrumento ha demostrado ser capaz de detectar cambios en el nivel dolor, la consistencia interna de las dimensiones es alta, intensidad ( = 0,834) e interferencia ( = 0,893).

Adicionalmente, se solicitó a los participantes que indicaran su edad, sexo, nivel de estudios alcanzado, estado civil y situación laboral. El nivel de estudios se estableció mediante cuatro grupos: primarios incompletos, primarios completos, secundarios completos y universitarios. De la anamnesis se obtuvieron las variables clínicas: diagnóstico, edad de inicio y tiempo de evolución del dolor, tiempo en tratamiento, si recibían tratamiento farmacológico y/o psicoterapéutico, y si recibían intervención con neuroestimulador.

RESULTADOS

En la Tabla I se muestran las características de los 78 pacientes incluidos en el estudio.

En primer lugar, se estudió la consistencia interna de las pruebas administradas. Los valores del a de Cronbach obtenidos fueron adecuados para el ISP, tanto para la prueba global (a = 0,94) como para las subescalas (0,78 < a < 0,88) y la versión de cribado ISP-20 (a = 0,89), para el EEP (a = 0,82), y las subescalas de interferencia (a = 0,89) e intensidad (a = 0,83) del CBD.

No aparecieron diferencias significativas en ninguna de las variables cuando se utilizó como variable independiente el nivel académico alcanzado, una vez controlada la edad y el sexo (p > 0,05 en todos los casos). Lo mismo sucedió cuando se utilizó el sexo como variable independiente y se controlaron las otras dos.

En la Tabla II se muestran las correlaciones observadas entre las diferentes variables de estudio. Aplicando la corrección de Bonferroni aparecen correlaciones significativas entre variables clínicas, tanto positivas (tiempo de tratamiento y tiempo de evolución), como negativas (edad de inicio y tiempo de evolución). También aparecen correlaciones significativas entre todas las variables de estudio: los síntomas prefrontales correlacionan con un tamaño del efecto considerable (r² = 0,28) con la interferencia media del dolor y con menor tamaño del efecto (r² = 0,10) con la intensidad media, además de con el estrés percibido (r² = 0,18). En cambio, no aparece significación en las correlaciones entre el estrés y las variables del dolor.

Tabla II Correlación bivariada entre las diferentes variables de estudio 

En negrita aparecen las correlaciones significativas tras corrección de Bonferroni (p < 0,005)

A continuación se realizó un estudio correlacional entre las subescalas relativas al dolor (intensidad e interferencia) y las variables de estrés percibido y subescalas de sintomatología prefrontal. En la Tabla III puede observarse que no hay correlación entre los parámetros de dolor y el estrés percibido, salvo en el caso de la subescala de estado de ánimo, aunque con un tamaño del efecto bajo (r² = 0,13). Sin embargo, sí aparecen entre las subescalas de intensidad, y, muy especialmente, con las subescalas de interferencia, y síntomas de mal control comportamental (motivacional, atencional y ejecutivo) y de mal control de las emociones, aunque no con problemas en el control de la conducta social. El tamaño del efecto de estas correlaciones es, en la mayor parte de los casos, moderado (0,20 < r2 < 0,30). Para intentar conocer la direccionalidad de estas relaciones, se hipotetizaron diversos modelos estructurales, siendo el que se muestra en la Figura 1 el que alcanzó mejores indicadores de ajuste (CFI = 0,99; AGFI = 0,97; NFI = 0,97; RFI = 0,92). Según este modelo, la intensidad del dolor predeciría la interferencia en la funcionalidad de los sujetos, y esta interferencia predeciría de forma directa y de forma indirecta, a través de la generación de estrés, los efectos de la sintomatología prefrontal en la vida diaria.

Tabla III Correlaciones entre variables relativas al dolor y de síntomas prefrontales y estrés percibido 

En negrita aparecen las correlaciones significativas tras corrección de Bonferroni (p < 0,001)

Fig. 1 Relaciones estructurales entre las variables del modelo (pesos de regresión). 

Se estudió la influencia de otras variables mediante análisis de regresión. Ninguna de las variables independientes utilizadas (sexo, edad, nivel de estudios, tiempo de evolución, tiempo de tratamiento, edad de inicio del dolor, uso de estimulador, farmacoterapia y psicoterapia) mostró capacidad predictiva sobre los parámetros de intensidad del dolor, salvo en dos casos: la intensidad media del dolor se predecía positivamente por el uso del estimulador (r² = 0,04; b = 0,24; p < 0,05) y negativamente por el tiempo de tratamiento (r² = 0,04; b = -0,23; p < 0,05), mientras que la intensidad actual del dolor se predecía negativamente por la edad (r² = 0,05; b = -0,26; p < 0,05). En cuanto a la interferencia, sus valores medios se predecían negativamente por el uso de fármacos (r² = 0,10; b = -0,33; p < 0,001), su estimación general se predecía (p < 0,01) positivamente por la edad de inicio del dolor (r² = 0,06; b = 0,30) y por el nivel de estudios (r² = 0,05; b = 0,25) y negativamente por el uso de fármacos (r² = 0,04; b = -0,22). El uso de fármacos mostró capacidad predictiva negativa sobre todas las dimensiones de interferencia (0,07 < R2 < 0,11), salvo en las referidas al trabajo y al disfrute; esta última se predecía negativamente a partir de la edad de inicio del dolor (r² = 0,07; b = -0,29; p < 0,05). El uso de fármacos (r² = 0,10; b = -0,32) y la psicoterapia (r² = 0,05; b = -0,24) predecían negativamente los síntomas de mal funcionamiento prefrontal (p < 0,001).

DISCUSIÓN

El presente trabajo ha analizado la relación entre la sintomatología prefrontal y el estrés percibido con el dolor crónico en una muestra clínica que, mayoritariamente, se encuentra entre los 50 y los 60 años de edad y lleva más de 10 años diagnosticada. En el resto de variables sociodemográficas la muestra parece relativamente equilibrada, si bien el perfil más frecuente es el de participante jubilado, con estado civil casado y que presenta dolor lumbar como fuente principal de sus quejas. Aparece, como era de esperar, una relación estadística muy alta entre el tiempo de evolución del dolor y el tiempo de tratamiento; esto es, los pacientes inician el tratamiento, ya sea farmacológico o psicoterapéutico, prácticamente desde que comenzaron a sufrir el cuadro de dolor crónico.

En lo que respecta a la sintomatología prefrontal, aparece una correlación significativa y con tamaño del efecto entre bajo y moderado, con la intensidad y la interferencia del dolor, lo que indica que a más sensación dolorosa la persona declara más problemas de gestión cognitiva y emocional con el entorno que la rodea. Por ejemplo, la interferencia general del dolor se relaciona con más problemas motivacionales y de atención, mientras que la interferencia que el dolor produce en el estado del ánimo incrementaría además los problemas con el control ejecutivo y emocional. Estos hallazgos pueden interpretarse a la luz de los principales modelos de funcionamiento prefrontal ^{38), (39} en la medida en que el dolor, al ser atendido, consume recursos del limitado ejecutivo central; recursos que, como ya no pueden ser utilizados para atender al entorno y gestionarlo, incrementan la aparición de errores, despistes y olvidos cotidianos. Esa explicación es válida igualmente para explicar la aparición de quejas subjetivas de memoria en adultos jóvenes ^{25), (26}.

En cuanto al estrés percibido aparece una relación significativa con la interferencia del dolor en el estado del ánimo, hecho que parece igualmente explicarse a la luz de los principales modelos de estrés ^{13), (14}. Por otro lado, aparece la ya conocida relación entre el estrés percibido y la sintomatología prefrontal en la medida en que se ha propuesto que, de hecho, aquello que tradicionalmente denominamos funciones ejecutivas es aquello que se pone en marcha cuando el ambiente cambia, se vuelve amenazante o parece que desatar una respuesta automática va a inducir a un error. Tanto es así que, de alguna manera, podría pensarse que el estrés percibido es aquello que ocurre cuando la corteza prefrontal no ha sabido afrontar una situación cambiante o amenazante. Y este problema se retroalimenta una y otra vez al ser la corteza prefrontal cada vez menos capaz de afrontar el ambiente a consecuencia del estrés creciente que es cada vez menos capaz de afrontar.

Esta es, de hecho, la principal aportación de este estudio, que aparece en la Figura 1 a modo de ecuación estructural preliminar. Lo que se deduce de los datos es que la intensidad del dolor incrementa la interferencia del dolor y, en consecuencia: a) se incrementa la incapacidad de la corteza prefontal para afrontar los desafíos del ambiente (2,84), y b) se incrementa el estrés percibido por el sujeto, lo que en última instancia provoca más incapacidad de la corteza prefrontal para gobernar la conducta, gestionar las cogniciones y controlar las emociones. Lo que sugieren los datos es que en el tratamiento integral del dolor crónico deben implementarse intervenciones psicológicas centradas en la mejora del afrontamiento del estrés ^{40), (41), (42} y centradas en la optimización cognitiva de las habilidades relacionadas con el funcionamiento prefrontal ^{43), (44} de cara a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

En cuanto a las limitaciones que presenta este estudio, cabe situar como las principales el bajo número de participantes y el método de obtención de la muestra. Los hallazgos obtenidos al estudiar un muestreo consecutivo incidental con 78 sujetos no permite generalizar los resultados, y debe ser considerado como estudio preliminar. Futuros estudios deben obtener muestras con mayor representatividad y utilizar grupos de control, que podrían ser los propios familiares de los afectados, de modo que las relaciones entre variables observadas se repliquen en sujetos en los cuales el dolor no sea una variable crítica, siendo esperable, si el modelo propuesto es adecuado, que las relaciones observadas sean las mismas en ausencia de dolor intenso.

En términos aplicados, el principal valor de este trabajo es aportar evidencia de la utilidad clínica de utilizar autoinformes de cribado para facilitar al profesional el reconocimiento de las necesidades concretas de determinados pacientes, que sugerirían la conveniencia de intervenir sobre el estrés y los síntomas prefrontales en la vida diaria. En concreto, la administración conjunta del Inventario de Síntomas Prefrontales abreviado (ISP-20) ^{31), (32} y la Escala de Estrés Percibido (EEP-10) (33-35) puede resultar de interés para el sanitario que aborda las alteraciones psicológicas de los pacientes con dolor crónico y sus consecuencias en la vida cotidiana. Esto es, con tan solo 30 ítems fáciles de aplicar, corregir e interpretar, el clínico puede reconocer necesidades psicoterapéuticas específicas, lo que puede mejorar el manejo de los pacientes y su calidad de vida.

Estas variables estudiadas no agotan el espectro de cuestiones que pueden afectar a un sujeto que padece de dolor crónico, y que puede ser mucho más amplio, incluyendo tanto variables internas (por ejemplo, rasgos de personalidad) como externas (por ejemplo, apoyo social), pero dada la importancia ya conocida de los negativos efectos del estrés y de un mal control ejecutivo y emocional, y dado que están disponibles métodos de contrastada efectividad y eficiencia para mejorar ambos problemas, su identificación y abordaje pueden ser de gran utilidad para la mejora de la calidad de vida de los pacientes afectados. Futuros estudios deberán incrementar la evidencia sobre los resultados del presente estudio, así como identificar otras variables que puedan ser relevantes para obtener mayores beneficios para los pacientes.