La gestión eficaz del DN en pacientes de edad avanzada comienza con una evaluación completa y precisa para poder seleccionar la estrategia terapéutica más adecuada, incluyendo enfoques farmacológicos y no farmacológicos. La eficacia del tratamiento y los eventos adversos deben ser evaluados y reevaluados. El tratamiento farmacológico es, por lo general, el tratamiento de primera línea para el DN, pero los enfoques no farmacológicos deben añadirse cuando sean posibles ².

La elección del tratamiento farmacológico en el paciente anciano dependerá de su situación clínica, comorbilidades, la función renal, otros medicamentos, y el estado cognitivo (Figura 1) ².

Las personas mayores pueden tener enfermedades graves previas, así como comorbilidades que, asociadas con la polifarmacia, pueden complicar la evaluación, gestión y el tratamiento del DN; además estos pacientes son más propensos a experimentar efectos adversos. Una serie de cambios fisiológicos pueden afectar al metabolismo de los fármacos, los cuales también se asocian con el envejecimiento, especialmente la disminución de la función renal ³.

Los eventos adversos tales como estreñimiento, vómitos o náuseas deben preverse en pacientes de edad avanzada, especialmente en aquellos que usan opioides. Se prefieren fármacos con menor potencial de interacciones farmacológicas ⁴.

En pacientes de edad avanzada se debe comenzar el tratamiento con la dosis más baja y ajustar la dosis en función de la eficacia y tolerabilidad. La monoterapia, los tratamientos locales y la vía oral deben preferirse a la vía intravenosa ⁵.

La optimización de la relación beneficio/riesgo es importante, por lo que se debe planificar una monitorización frecuente para valorar sobredosis y la eficacia del tratamiento. La adherencia al tratamiento debe ser verificada incluso en pacientes que no tienen, o solo sufren deterioro cognitivo leve. Las creencias sobre el tratamiento y su coste, eficacia o los efectos adversos pueden conducir a la falta de adherencia en los pacientes mayores, que pueden llegar a tomar más de la dosis prescrita, presentar olvidos o abandonos de tratamiento ⁶.

Los pacientes deben ser informados de que el inicio de acción con antidepresivos para el tratamiento DN puede tardar hasta 2 semanas y pueden requerir dosis más altas y, por lo tanto, deben continuar el tratamiento durante varias semanas. Los objetivos del tratamiento del dolor deben ser explicados a los pacientes, y ellos deben entender que la meta de ausencia del dolor rara vez se alcanza ¹.

Una nueva evaluación del dolor debe incluir una evaluación del impacto en la calidad de vida utilizando, por ejemplo, la escala de impresión global de cambio en el paciente (Patient Global Impression of Change -PGIC-). Si el paciente sufre deterioro cognitivo, tendremos que reevaluar con las escalas de comportamiento, observar todos los puntos anteriores y supervisar los eventos adversos ¹.

El dolor puede ser difícil de diagnosticar en los pacientes que están agitados y que presentan alteraciones conductuales o psicológicas, así como síntomas de demencia. Sin embargo, los fármacos para los síntomas de demencia (incluyendo antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, ansiolíticos, inhibidores de la colinesterasa y moduladores del receptor N-metil-D-aspartato) solo deben usarse después que el dolor haya sido eliminado como causa de los síntomas, y después de que se hayan intentado los tratamientos no farmacológicos ².

El tratamiento farmacológico del DN ha sido bien descrito, pero se requieren consideraciones especiales en los pacientes ancianos, especialmente aquellos con deterioro cognitivo, ya que por lo general han sido excluidos o están insuficientemente representados en los ensayos clínicos. El tratamiento de primera línea para el DN incluye antidepresivos, antiepilépticos, el apósito de lidocaína al 5 % y el parche de capsaicina al 8 % ⁷.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) presentan efectos anticolinérgicos (visuales, urinarios, gastrointestinales), por lo que deben utilizarse con precaución en pacientes de edad avanzada, así como en aquellos con enfermedades cardiovasculares y cardiacas. Los antidepresivos también tienen muchas interacciones farmacológicas, que necesitan ser monitorizadas ².

Los gabapentinoides también constituyen un tratamiento de primera línea y tienen un mejor perfil de seguridad que los ATC, con un bajo riesgo de interacciones farmacológicas, sin interferencia con las enzimas hepáticas; sin embargo, pueden inducir efectos adversos centrales, incluyendo la sedación, ataxia, o edema ^{7) (8}.

Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) (por ejemplo, venlafaxina, duloxetina, milnaciprán) tienen un mejor perfil de seguridad que los ATC. Sin embargo, estos medicamentos tienen el potencial de producir eventos adversos como náuseas, estreñimiento, sofocos, hiperhidrosis, palpitaciones, sequedad de boca, hipertensión e interacciones farmacológicas, así como el riesgo de síndrome serotoninérgico y, por lo tanto, debe usarse con mucho cuidado en el paciente mayor ².

Los tratamientos tópicos pueden ser una opción válida en el tratamiento del dolor crónico a corto plazo en el anciano por su seguridad ⁷.

El tramadol es un analgésico efectivo de segunda línea para el DN, pero puede dar lugar a efectos adversos tales como náuseas, estreñimiento, somnolencia, convulsiones y puede aumentar el deterioro cognitivo. No debería usarse en combinación con antidepresivos, prescritos comúnmente en los ancianos debido al riesgo del síndrome serotoninérgico, que rara vez es letal, pero incrementa la confusión en pacientes de edad avanzada ^{2) (7}.

Los opioides potentes (morfina, oxicodona, metadona, tapentadol) han demostrado ser eficaces en el tratamiento del DN periférico. Algunos de sus efectos secundarios, como estreñimiento, náuseas o vómitos, deben ser controlados y tratados en los pacientes de edad avanzada, especialmente en aquellos con deterioro cognitivo, recomendándose una titulación lenta e hidratación adecuada del paciente. Estos fármacos se consideran actualmente como tratamiento de tercera línea debido al riesgo potencial de abuso, un mayor riesgo de la mortalidad relacionada con sobredosis, desvío, mal uso y la morbilidad ⁷.

Otros antiepilépticos, como carbamazepina y valproato sódico, que se puede utilizar como tercera línea de tratamiento en DN, tienen muchos efectos secundarios y presentan interacciones farmacológicas y, por lo tanto, deberían ser utilizados con precaución en los ancianos ².

En los ancianos, como en cualquier paciente con dolor, se requiere a veces de una combinación de medicamentos, que deben tener diferentes mecanismos de acción. Se recomienda un enfoque multimodal que incluya tanto medidas farmacológicas como no farmacológicas. El papel de los tratamientos no farmacológicos para el tratamiento del dolor en las personas mayores cada vez es más importante, ya que son seguros, pueden aliviar el dolor, y pueden mejorar los efectos del tratamiento farmacológico. Además, muchos de los tratamientos no farmacológicos utilizados para los pacientes con deterioro cognitivo, como técnicas de comportamiento y el ejercicio, pueden reducir el dolor y, en algunos casos, mejorar la funcionalidad. Sin embargo, estudios a más largo plazo se necesitan en poblaciones de edad avanzada ^{4) (9}.

La eficacia del tratamiento del dolor en pacientes de edad avanzada con trastornos de la comunicación y la cognición deben ser periódicamente reevaluada en colaboración con todas las personas involucradas en el cuidado de estos pacientes. Un objetivo importante es reducir al mínimo los efectos adversos de los tratamientos con fármacos y, por lo tanto, mejorar la relación riesgo-beneficio. Las evaluaciones deben repetirse con frecuencia, de forma multidisciplinar, decidiendo cambios en la estrategia terapéutica si fueran necesarios (Figura 2) ².