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INTRODUCCIÓN
La crisis económica ha sido un problema que ha afectado a casi todos los países de Europa en los últimos años, y que en España ha tenido importantes consecuencias 1. La crisis que comenzó en 2008, además de ser un azote para el sector laboral y empresarial, también ha afectado al sistema sanitario español, que ha experimentado desde entonces una disminución en la inversión en el gasto sanitario anual medio por habitante 2. Dentro de las políticas de austeridad implementadas durante estos años, y concretamente en lo que se refiere al gasto farmacéutico, se observa que a partir de 2012 3 se produce un cambio en el precio de los fármacos, de manera que los medicamentos que previamente habían sido gratuitos para un sector de la población (los pensionistas), se ven afectados por la aplicación de un copago sobre el precio de venta, que oscila entre el 10 % en el caso de los pensionistas, y el 40-60 % en el resto de la población. Es obvio que el acceso a un tratamiento adecuado es esencial para el apropiado control de la enfermedad 4, y que dicho acceso va a depender en gran medida de la situación económica del enfermo 5,6,7, por lo que parece razonable pensar que las medidas aplicadas podrían tener consecuencias negativas para la atención sanitaria de los pacientes.
El dolor crónico (DC) es un problema complejo que afecta al 16,6 % de la población general española, y en el que alrededor del 70 % de los pacientes que lo padecen están tomando algún tipo de tratamiento analgésico 8,9. Con la hipótesis de que las medidas económicas adoptadas durante el periodo de crisis podría afectar la prescripción y uso de analgésicos para tratar el dolor, en este trabajo nos propusimos como objetivo principal comparar la prescripción, el gasto y el consumo de analgésicos utilizados al inicio de la crisis económica (2008) y tras su instauración (2014), en una zona geográfica del sur-este de España, caracterizada por tener la agricultura como principal motor de su economía 10 y presentar una prevalencia de DC del 17,5 % en la población general 11.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal. La información se obtuvo a partir del programa de gestión de medicamentos del Servicio de Farmacia del Distrito Sanitario de Almería perteneciente al Servicio Andaluz de Salud (Microstrategy), que comprende una zona de cobertura de 291.288 habitantes. Se obtuvo información sobre consumo, prescripción y gasto farmacéutico de los grupos farmacológicos de la clasificación Anatómica-Terapéutica-Química (Anatomical Chemical Classification, ATC) que incluía opiáceos (N02A), antinflamatorios no esteroideos (M01A) y analgésicos antipiréticos (N02B). Se utilizaron los datos agregados para cada uno de los 18 centros de Atención Primaria (AP) del distrito sanitario de Almería para los años 2008 y 2014 sobre:
Gasto farmacéutico del distrito sanitario, que se midió a través del precio de venta al público (PVP) de cada envase, por el número de envases dispensados.
Prescripción farmacéutica, medida a través del número de envases dispensados con receta médica en el distrito sanitario.
Tasa de consumo de cada grupo farmacológico analizado, que se midió en dosis diaria definida por mil tarjetas sanitarias día (DTD).
Se recogió también información sobre las características sociodemográficas (edad, sexo) de la población de la zona de cobertura del distrito, y el ámbito geográfico de los centros de AP incluidos, diferenciando si tenían una ubicación rural o urbana. Asimismo, se hizo distinción entre las Zonas con Necesidad de Transformación Social (ZNTS) o Sin Necesidad de Transformación Social (SNTS), de acuerdo a la definición establecida por la Consejería para la Igualdad y el Bienestar Social de la Junta de Andalucía 12,13, en la que se considera una Zona con Necesidad de Transformación Social (ZNTS) a aquellos espacios geográficos claramente delimitados, en cuya población concurren situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social, y en los que son significativamente apreciables problemas en:
Vivienda, deterioro urbanístico y déficit de infraestructura, equipamiento y servicios públicos.
Elevados índices de absentismo y fracaso escolar.
Altas tasas de desempleo junto a graves carencias formativas profesionales.
Significativas deficiencias higiénicas sanitarias.
Fenómenos de desintegración social.
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables estudiadas, utilizando medidas de frecuencia en el caso de variables categóricas y medias ponderadas por el número de habitantes de cada centro de AP en el caso de variables cuantitativas continuas. Asimismo, se describieron los cambios de gasto, prescripción y consumo entre los años 2008 y 2014, reportando las diferencias de medias en términos de aumento o disminución porcentual. Para analizar las diferencias en el consumo entre 2008 y 2014 se llevaron a cabo pruebas paramétricas (t-Student para datos apareados) y no paramétricas (Test de Wilcoxon), según la normalidad de las variables cuantitativas analizadas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.
Los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico IBM SPSS V.24.
El estudio se llevó a cabo respetado los acuerdos de la Declaración de Helsinki y con la autorización del Comité de Ética de la Investigación del Distrito de Almería.
RESULTADOS
Características generales de la población
En la población incluida en el estudio en el año 2008 pertenecientes a la zona de cobertura del área sanitaria, 50,9 % eran hombres. En el año 2014, la población aumentó un 0,85 %, correspondiendo un 50,1 % a hombres y un 49,9 % a mujeres. La edad media de la población era 38,5 años (DT: 4,75) en 2008 y 40,1 años (DT: 4,57) en 2014. De los 18 centros analizados, 7 (39 %) fueron centros rurales y 11 (61 %) urbanos; 10 (55,6 %) fueron SNTS, y 8 (44,4 %) ZNTS (Tabla I).
Gasto, prescripción y consumo de analgésicos en 2008 y 2014
El gasto total farmacéutico del distrito, en 2008 fue de 64.932.855 € y en 2014 de 49.956.631 €, lo que representa un descenso del 23 %. Los 18 centros de salud gastaron una media de 3.607.381 € (DT: 1.747.168) en 2008 y 2.775.368 € (DT: 1.310.519) en 2014. El gasto en los grupos farmacológicos incluidos en el estudio (N02A, N02B y M01A) en 2008 fue de 4.250.827 €, lo que supone el 6,5 % del total de gasto en farmacia del distrito, y 3.744.006 € en 2014, es decir, el 7,5 % del gasto total farmacéutico del año.
La prescripción en número de recetas totales que se extendieron fueron 5.226.559 en 2008, y 4.628.333 en 2014, lo que representa una disminución del 11,1 %. Las recetas emitidas para los grupos terapéuticos analizados en el estudio fueron de 683.393 en 2008 y de 652.202 en 2014, es decir, que hubo una disminución del 4,6 %. Con respecto al total, la prescripción para los grupos analizados supuso el 13,1% en el año 2008 y el 14,03 % en el 2014.
En el consumo medio ponderado de analgésicos, expresados en DTD, se aprecia una disminución del 2008 al 2014, pasando de 80,7 DTD a 72,5 DTD. Es especialmente destacable el incremento en el consumo de opiáceos y el descenso de AINE durante el periodo analizado (Tabla II).
Tabla II GASTO FARMACÉUTICO, PRESCRIPCIÓN Y CONSUMO DE N02A, N02B Y M01A EN 2008 Y 2014 EN EL DISTRITO SANITARIO DE ALMERÍA
Grupos ATC: N02A: opiáceos; N02B: analgésicos antipiréticos; M01A: antinflamatorios no esteroideos (AINE). DTD: dosis por tarjeta diaria. aTest de Wilcoxon. bT-Student para datos apareados.
En el análisis del gasto ponderado según los centros de AP se observó que en 2014 el gasto en opiáceos aumentó principalmente en Almería periferia, Bajo Andarax, Ciudad Jardín y Torrecárdenas. El gasto de analgésicos y antipiréticos no sufrió grandes cambios, salvo en los centros de Almería centro, Cruz de Caravaca, Oliveros y Virgen del Mar, donde hubo un gasto menor que en 2008. Los AINE fueron los que sufrieron una mayor bajada en el gasto, principalmente en los centros de Ciudad Jardín, Oliveros, Plaza de Toros y Virgen del Mar (Figura 1).
Fig. 1 Gasto de los analgésicos N02A, N02B y M01A en los años 2018 y 2014 según los centros de Atención Primaria.
A pesar de la disminución general del número de prescripciones de analgésicos en 2014, la prescripción de opiáceos en particular aumentó considerablemente en algunos centros de AP como Bajo Andarax y Ciudad Jardín, así como los analgésicos antipiréticos en Almería periferia, Bajo Andarax, Nijar y Torrecárdenas. La prescripción de los AINE solo aumentó en un centro de AP, Torrecárdenas, caracterizado por ser de ámbito urbano y SNTS (Figura 2).
Fig. 2 N.º de prescripciones de los analgésicos N02A, N02B y M01A en los años 2018 y 2014 según los centros de Atención Primaria.
El consumo de analgésicos ponderado por el número de usuarios atendidos en los centros de AP sigue el mismo patrón en todos los centros en 2014: aumenta el consumo de opiáceos, de analgésicos antipiréticos y disminuye el consumo de AINE, aunque este sigue siendo con gran diferencia el analgésico más consumido (Figura 3).
Gasto, prescripción y consumo de analgésicos en centros urbanos vs. rurales
En el análisis de las diferencias según la ubicación rural o urbana de los centros de AP, se observó que, durante el periodo de estudio, en los centros urbanos el gasto en analgésicos disminuyó 14,5 % frente al descenso de 7 % en los centros rurales. Por el contrario, se observó un incremento del gasto en analgésicos respecto al total del gasto en farmacia tanto en las zonas urbanas como rurales.
En el número de recetas expedidas y en el consumo de analgésicos, también se observó un descenso, aunque en los centros de ámbito urbano, la disminución fue mayor (Tabla III).
Tabla III GASTO, PRESCRIPCIÓN Y CONSUMO ENTRE LOS CENTROS DE CARÁCTER RURAL Y URBANO EN LOS AÑOS 2008 Y 2014. GRUPOS TERAPÉUTICOS N02A, N02B Y M01A
Grupos ATC: N02A: opiáceos; N02B: analgésicos antipiréticos; M01A: antinflamatorios no esteroideos (AINE). DTD: dosis por tarjeta diaria. aTest de Wilcoxon. bT-Student para datos apareados.
Gasto, prescripción y consumo de analgésicos en las zonas con y sin necesidad de transformación social
El descenso del gasto en analgésicos fue mayor en las zonas SNTS (12,8 vs. 11,1 %) que en las ZNTS en el periodo de estudio. Sin embargo, el porcentaje del gasto de estos analgésicos respecto al gasto total farmacéutico aumentó ligeramente tanto en las SNTS como en las ZNTS. En las zonas SNTS, la disminución fue mayor tanto en el número de recetas prescritas (10 vs. 4 % en los centros rurales), como en el consumo de analgésicos (13,5 vs. 3,6 % en las ZNTS).
Por grupos terapéuticos, aunque se observó un incremento en prescripción y consumo de opiáceos y descenso de AINE, también destaca un incremento de prescripción y consumo de analgésicos-antipiréticos (N02B) en las ZNTS (Tabla IV).
Tabla IV GASTO, PRESCRIPCIÓN Y CONSUMO ENTRE LAS ZONAS SNTS Y ZNTS EN LOS AÑOS 2008 Y 2014. GRUPOS TERAPÉUTICOS N02A, N02B Y M01A
Grupos ATC: N02A: opiáceos. N02B: analgésicos antipiréticos. M01A: antinflamatorios no esteroideos (AINE). DTD: dosis por tarjeta diaria. aTest de Wilcoxon. bT-Student para datos apareados. ZNTS: zonas de necesidad de transformación social. SNTS: zonas sin necesidad de transformación social.
DISCUSIÓN
A nuestro conocimiento, este es el primer estudio que analiza la prescripción, gasto y consumo de analgésicos, antes y durante la crisis económica. Además, se examinan estos resultados de acuerdo con dos indicadores sociales, uno relacionado con las necesidades de transformación social de las zonas geográficas incluidas en el estudio, y otro dependiendo del carácter rural o urbano de los centros estudiados. Entre los resultados obtenidos, cabe destacar la disminución del gasto, del consumo y de la prescripción de analgésicos en el año 2014 respecto al 2008. Sin embargo, se observa un aumento del gasto, prescripción y consumo de estos fármacos con respecto al gasto total farmacéutico del distrito sanitario.
Asimismo, es destacable el incremento de opioides, en particular, con respecto al inicio de la crisis. Estos resultados van en línea con los presentados en el reciente informe sobre la utilización de medicamentos opioides en España entre 2008 y 2015 14, donde se justifica el aumento del uso de opiáceos por la gran oferta de presentaciones y formas farmacéuticas que han aparecido durante estos años. Los opiáceos son considerados, según la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), medicamentos indicados para paliar el dolor de intensidad moderada y severa 15, habiendo sido fomentada su utilización en numerosos estudios 16,17. Asimismo, algunos estudios han demostrado que el aumento de consumo de opioides está directamente relacionado con una mayor prevalencia de DC en la población 18. Este hecho también podría explicar nuestros resultados, ya que aunque no se dispone de la prevalencia de dolor crónico en estos años en el distrito sanitario objeto de estudio, es conocido que la prevalencia de dolor crónico en España ha sufrido un aumento en los últimos años pasando del 12 % en 2006 9 al 16,6 % en 2014 19.
También destacable es el resultado observado en el grupo N02B, en los que se produce una disminución en el gasto, a pesar de aumentar su consumo. Este resultado podría explicarse por la aplicación de la Ley aprobada en 2011 20, donde se establece la obligatoriedad del profesional médico de recetar de acuerdo al principio activo. Si tenemos en cuenta que los compuestos genéricos tienen un coste más bajo, podría justificarse el aumento de consumo a pesar del descenso del gasto.
Los AINE son principalmente los fármacos en los que se observó un descenso más marcado del gasto, la prescripción y consumo. Resultados similares se han observado en países como Grecia 21, donde a pesar de aumentar el consumo de medicamentos asociados con enfermedades mentales, hipertensión o patología gástrica, el consumo de AINE ha disminuido durante el periodo de crisis. Estos autores argumentan que esta disminución podría estar asociada con las políticas de austeridad implementadas en el sistema sanitario, y la reducción de los ingresos de los usuarios. No obstante, estos resultados hay que interpretarlos como una aproximación en el consumo, ya que se utilizaron diferentes medidas.
Las diferencias observadas según el ámbito rural/urbano de los centros de salud fue otro de los aspectos analizados en el estudio, identificándose un menor descenso del consumo de analgésicos en los centros rurales durante estos años. Aunque otros estudios muestran que vivir en zonas rurales o urbanas no está asociado con diferencias en el uso de analgésicos 22, se ha descrito que la prevalencia de dolor crónico músculo-esquelético es mayor en entornos rurales 23 y que los pacientes que viven en este medio presentan la enfermedad a una edad más temprana 24. Es destacable que en la zona de estudio, la principal actividad económica es el cultivo en invernadero, con 45.000 personas dedicadas a este sector labor 10, en los que además, las condiciones laborales (falta de mecanización, hacinamiento en el trabajo, largas jornadas de trabajo, estrés térmico dentro del invernadero) son especialmente desfavorables, pudiendo estas circunstancias justificar los resultados observados. Sin embargo, la información necesaria para demostrarlo no ha sido recogida en el estudio.
En lo que respecta a los parámetros analizados en las zonas con o sin necesidad de transformación social, llama la atención que el gasto en analgésicos en las ZNTS se ha mantenido prácticamente igual desde el inicio de la crisis. La aplicación del copago farmacéutico implantado en 2012 en España 3 podría ser la causa de esta variabilidad en el gasto en las SNTS con respecto a las ZNTS, ya que estas últimas se caracterizan por tener una población en situaciones estructurales de pobreza grave y marginación social con altas tasas de desempleo donde el copago es del 0 %, pudiendo no verse afectado el gasto. Por otra parte, el consumo ha disminuido menos en las ZNTS durante la crisis. Se podría pensar que la prevalencia del dolor es mayor en estas zonas, dado que ha sido ampliamente descrita la relación entre la presencia de dolor y los niveles sociales y culturales más desfavorecidos. Según la literatura 25, las personas con dolor que viven en zonas de privación social padecen una mayor multimorbilidad. Además, las condiciones de la vivienda y los determinantes claves en salud, como el tabaquismo, alcoholismo, la mala calidad de nutrición, entre otros, se ha mostrado que afectan más a estas poblaciones 26. Sin embargo, serían necesarios futuros estudios para poder demostrar esta hipótesis.
En este trabajo habría que señalar algunas limitaciones. En primer lugar, el carácter agregado de los datos no ha permitido conocer la prescripción y consumo de estos fármacos en pacientes que sufren dolor crónico. Por lo tanto, se asume el dolor como única fuente de prescripción y consumo de analgésicos, pudiendo existir otros procesos motivo de esta prescripción. Por otra parte, y aunque se han utilizado dos indicadores sociales de interés, la falta de información sobre otros aspectos relacionados con los estilos de vida más arriba mencionados hace que la información mostrada sea limitada. A pesar de lo anterior, y dado que la zona objeto de estudio tiene una elevada tasa de población vulnerable, la realización del estudio parece justificada.
En conclusión, podríamos afirmar que la crisis económica española ha tenido un efecto negativo en el gasto, prescripción y consumo de fármacos analgésicos utilizados habitualmente para el tratamiento del dolor. No obstante, se observa un cambio de perfil en el tratamiento, ya que aumenta el consumo de opiáceos con respecto al inicio de la crisis y disminuyen los AINE. Asimismo, se demuestra que existen diferencias según los indicadores sociales analizados, siendo más alto el consumo de analgésicos en las zonas rurales y con necesidades de transformación social.
