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INTRODUCCIÓN
El dolor, según la International Asociation for the Study of Pain (IASP), se define como una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial, o bien descrita en términos de tal daño. Se trata en todo caso de un concepto subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele 1.
Es una patología prevalente en población general y que adquiere especial relevancia entre la población laboral por sus implicaciones socioeconómicas. Tanto la prevalencia como la intensidad son mayores en las mujeres que en los hombres, aumentando paralelamente a la edad. La relación del dolor con el trabajo muestra valores en general superiores en los hombres que realizan trabajos no manuales y en las mujeres con trabajos manuales ( 2 ) .
Se observan diferencias en la localización del dolor en función del trabajo desempeñado, con discreta tendencia a incrementarse en extremidades inferiores y superiores en los trabajos manuales, y en cuello y tórax-espalda en los no manuales. La localización difiere por grupo de edad, siendo más frecuentes los dolores en cabeza, cuello y tórax-espalda entre los más jóvenes, y los de pelvis, extremidades inferiores y superiores en los más mayores. Entre los trabajadores, el número medio de puntos de dolor referidos es superior en mujeres y en trabajadores no manuales, y va aumentando a medida que lo hace la edad 3.
El dolor interfiere en las actividades de la vida diaria (AVD) con diferencias por sexo, siendo mayor la afectación en mujeres, e incrementándose a medida que lo hace la edad, y en relación con la actividad realizada y en puestos concretos de trabajo, lo que puede influir en la planificación asistencial y preventiva, dentro de un concepto selectivo que contemple las diferencias encontradas 4.
La prescripción analgésica en cuadros de dolor debe por ello tener en cuenta la edad y el sexo del paciente, junto con el tipo de fármaco. Esta elección deberá estar en función de la etiología causal y de variables ajenas a los aspectos clínicos, como las sociodemográficas, las laborales o las psicosociales 5.
Dentro de la complejidad que comporta el dolor tanto desde el punto de vista clínico-asistencial como social y laboral, destaca el hecho de tener que valorar su impacto y repercusión para su posterior calificación, aspectos estos que se engloban dentro de un marco pericial en el que se tienen en consideración conjuntamente aspectos médicos, laborales y sociales y que lleva a un proceso en el que se relacionan las limitaciones que implica una enfermedad en el ámbito correspondiente y ajustado a normativa concreta. La valoración es por ello un proceso de base médica, mientras que la calificación es un procedimiento ajustado a normativa y tomando como referencia la valoración previamente realizada. Supone, por tanto, trabajar de forma conjunta con aspectos médicos y laborales, y todo esto dentro de la normativa existente en cada país en materia de compensación por daño.
Es objetivo de este trabajo realizar una revisión de los distintos cuestionarios, escalas y baremos utilizados para la valoración del dolor y sus limitaciones para cualquier uso posterior, tanto con fines médicos como laborales o periciales.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una búsqueda de escalas, cuestionarios validados y a disposición del investigador para la valoración del dolor realizando una comparativa entre ellos y revisando la consideración del dolor como objeto de valoración y calificación en distintos países en función de sus baremos.
Los resultados se presentan en forma de tablas y se acompañan de comentarios y conclusiones derivadas de la interpretación de los mismos por parte de los autores.
RESULTADOS
Previo a la aplicación de cualquier baremo, se han de tener en cuenta una serie de consideraciones que parten de la base de que se ha de valorar para posteriormente calificar.
Condiciones necesarias en la valoración
Que el proceso patológico esté previamente diagnosticado: el paciente debe ser diagnosticado previamente por terceros y después presentado para su evaluación.
Que la limitación sea permanente: los daños deben estar adecuadamente configurados, al igual que los plazos de curación, convalecencia, rehabilitación, etc., que deben haberse cumplido antes de que el paciente sea evaluado.
Que la valoración sea realizada cuando exista la máxima mejoría clínica de la enfermedad: es necesario que se hayan agotado todas las medidas de tratamiento antes de ser evaluado.
En enfermedades que cursan en forma de brotes, la valoración se realizará en los periodos intercríticos, aunque la frecuencia y duración de los brotes son también factores a tener en cuenta.
Entidades y organismos especializados
Las limitaciones que generan las enfermedades vienen reguladas y son valoradas de forma distinta en función del objeto de la valoración, y su posterior calificación será realizada por diferentes entidades y organismos especializados. Así, se puede ver que:
La valoración del daño corporal se realizará a efectos de compensación económica en el ámbito del seguro del menoscabo ocasionado por la enfermedad.
La valoración de la discapacidad tiene como objetivo valorar la repercusión en la persona a efectos sociales, en calidad de vida y en la merma que sufre en su rol social (conceptuado este para sus condiciones personales).
Y que la valoración de la incapacidad trata de la afectación que la enfermedad ocasiona sobre la capacidad de la persona en cuanto a su desempeño laboral, y por ello ajustado al trabajo realizado.
Instrumentos para la valoración del dolor. Revisión de baremos
Definir el dolor y hacerlo de tal manera que tenga una aceptación unánime es complejo, puesto que se trata de una experiencia individual y subjetiva, a lo que se une el hecho de que no existe método científico que lo haga "medible", y se acompaña la percepción de un heterogéneo grupo de matices y sensaciones que pueden incrementarla.
Esta dificultad para evaluarlo hace que se recurra a instrumentos que, con el mínimo esfuerzo para el paciente, sean fácilmente comprensibles y que demuestren fiabilidad y validez; por ello, junto con la información que proporciona la historia clínica, se ha recurrido tradicionalmente a escalas: analógica, verbal, numérica, gráfica, etc. (la comparativa de las mismas se muestra en la Tabla I).
Tabla I Escalas más utilizadas para la valoración del dolor
Fuente: http://www.1aria.com/docs/sections/areaDolor/escalasValoracion/EscalasValoracionDolor.pdf
Previamente al uso de estas escalas es necesario que el paciente entienda el significado y contenidos del cuestionario o de la escala, y su utilidad como herramienta de evaluación en la evolución de su sintomatología y en su aplicación para la toma de decisiones terapéuticas. El paciente ha de estar en condiciones cognitivas adecuadas que garanticen su capacidad para colaborar. El lenguaje ha de estar en concordancia con el nivel cultural del paciente y el médico valorador ha de puntuar sin interferir ni juzgar.
Junto con las escalas, son de uso habitual los cuestionarios. Entre ellos destacan por su uso habitual: el Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) 6, Cuestionario de Dolor en Español (CDE) 7, Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor crónico (CAD) 8, Cuestionario DN4 (DN4) 9,10, Inventario Multidimensional del Dolor de West Haven-Yale (WHYMPI) 11, Test Lattinen 12, Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory) 13,14, Escalas de valoración del dolor neuropático 15: The LANSS Pain Scale, The Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), Pain DETECT (la comparativa de los mismos se muestra en la Tabla II).
Discapacidad, incapacidad y dolor
La valoración específica del dolor como tal no se incluye en los baremos para la evaluación de la discapacidad o de la invalidez, excepción hecha de Colombia 2011 y Australia a través del EVA. Por ello, la bibliografía de forma unánime entiende que la valoración del dolor es puramente médica y está basada en criterios de intensidad y frecuencia que debe ser medida a través de escalas validadas y, a través de estas mediciones, incorporar los resultados obtenidos a la valoración de la invalidez y /o discapacidad de la misma manera que se hace para la valoración de la funcionalidad, rigidez y otras variables que, si bien no aparecen específicamente en ningún capítulo de ningún baremo, sí se muestran constantemente en todas las patologías incluidas en los mismos.
Se muestran en la Tabla III algunos de estos países referentes con sus correspondientes baremos: las tablas AMA 16, Baremo Canadá 17, Baremo Australia 18,19, Baremo Europeo 20, Baremos España 21,22,23,24, Baremo Portugal 25, Baremo Italia 26,27,28, Baremo Francia 29, Baremo Bélgica 30, Baremo Perú 31, Baremo Colombia 32, Baremo Argentina 33, Baremo OMS 34.
Utilidad y controversias en el uso de escalas y cuestionarios en la práctica clínica y pericial
La subjetividad del concepto de dolor y las variaciones interindividuales ha hecho que, para la evaluación de la intensidad del dolor, se recomiende el uso de escalas de dolor unidimensionales como la Escala de Escala Numérica (NRS), la Escala de Puntuación Verbal (VRS) o la Escala Analógica Visual (VAS). Por ello distintos autores han recurrido a estudios de revisión de la literatura que comparaban específicamente todas ellas como parte del trabajo de Colaboración Europea sobre la evaluación del dolor. En algunos casos los estudios se han centrado en algún cuestionario concreto, como es el caso del NRS, concluyendo que es aplicable para la evaluación unidimensional de la intensidad del dolor en la mayoría de los entornos, aspecto este que ayudaría al objetivo de lograr una medida estandarizada basada en el consenso 35.
La escala de evaluación verbal (VRS) y la escala de clasificación numérica (NRS) se usan regularmente para evaluar y monitorear el dolor en pacientes con dolor crónico. Aunque generalmente se prefirió el NRS, la respuesta comparativa es limitada. Por este motivo algunos trabajos se han centrado en comparar la capacidad de respuesta de VRS y NRS midiendo el dolor actual e investigando la influencia de diferentes referencias del dolor (el peor, el menor, el promedio y el dolor actual o su compuesto) en la respuesta de los NRS y, centrados en pacientes con dolor crónico, los resultados mostraron que el NRS es más sensibles para el dolor actual que el VRS, pero que el NRS es una mejor referencia para la medición en pacientes con dolor mejorado, y recomiendan utilizar cada cual en relación con la selección de medidas de intensidad del dolor en estudios que utilicen tipos similares de intervención 36.
La Escala de Análisis Visual (VAS), la Escala Numérica de Escala (NRS), la Escala de Clasificación Verbal (VRS) y la Escala de Dolor de Caras-Revisada (FPS-R) están entre las medidas más comúnmente usadas de intensidad del dolor en contextos clínicos y de investigación. Aunque la evidencia apoya su validez como medidas de la intensidad del dolor, pocos estudios los han comparado con respecto a los criterios de validez crítica, o ha comparado directamente las 4 medidas en el mismo estudio. Sin embargo, algunos trabajos han realizado específicamente comparativas de validez entre ellos para detectar diferencias en la intensidad del estímulo doloroso y las diferencias entre hombres y mujeres en respuesta al dolor inducido experimentalmente, encontrando diferencias relativamente pequeñas entre escalas y por sexos. Los hallazgos apoyan la validez de cada escala, aunque el mayor apoyo es para el NRS por mostrar mayor sensibilidad y ser capaz de detectar las diferencias por sexo en la intensidad del dolor 37.
Aunque todas las escalas de puntuación del dolor son válidas, fiables y apropiadas para su uso en la práctica clínica, la Escala Analógica Visual tiene más dificultades prácticas que la Escala de Calificaciones Verbal o la Escala Numérica. Para fines generales, la escala de calificación numérica tiene una buena sensibilidad y genera datos que pueden ser estadísticamente analizados. Los pacientes que buscan una escala sensible al dolor probablemente elegirían la escala de calificación verbal, pero carece de sensibilidad y los datos que produce pueden ser malinterpretados. Es por ello que para el uso de escalas con fines médicos o de investigación se haya de tener en cuenta el potencial de error dentro de las herramientas, y el potencial que tienen para proporcionar la información requerida. Esto conlleva que la interpretación de los datos de una escala de puntuación del dolor no sea tan sencilla como podría parecer 38.
La bibliografía médica es unánime al considerar que se necesitan directrices comunes sobre la definición y la medición del dolor. Esto es especialmente trascendente en especialidades como la cirugía, donde se requiere de una medida unificada y confiable de dolor que pueda abordar su componente sensorial. Algunos trabajos preconizan el VAS como escala que puede proporcionar información confiable sobre la experiencia del dolor y, por lo tanto, mejorar su manejo general 39.
También en reumatología cobra gran importancia la valoración del dolor recurriendo a escalas clínicas. Sin embargo, ningún estudio publicado en los últimos 25 años ha explorado las preferencias de los pacientes para las 2 escalas clínicas más frecuentemente utilizadas: la escala verbal de clasificación (VRS) y la escala analógica visual (VAS). Estudios concretos han centrado su atención en evaluar las preferencias de los pacientes, las razones asociadas a sus preferencias, la fiabilidad test-retest y la validez de constructo de estas escalas, llegando a la conclusión de que las dos escalas son medidas válidas de la intensidad del dolor y que, por ello, la elección debe depender de la configuración, la meta del clínico y el nivel de educación del paciente. La preferencia de los pacientes es fundamental para mejorar la comunicación médico-paciente 40.
Estudios realizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) comparan la viabilidad, validez y desempeño de la Escala Analógica Visual (VAS-H) y vertical (VAS-V), la Escala de Descriptor Verbal (VDS), la curva oral 0-10 (NRS-O) y el NRS-V laminado visualmente ampliado 0-10 para la evaluación del dolor en pacientes críticos, concluyendo que en estos pacientes el NRS-V debe ser la herramienta de elección para la UCI, ya que es la escala de autorreporte más factible y discriminativa para medir la intensidad de dolor de estos pacientes críticos 41.
Las evaluaciones de la intensidad del dolor con VAS y VRS no son intercambiables debido a la superposición de los registros de dolor entre las dos escalas, la existencia de desacuerdos sistemáticos al compararlas y un bajo porcentaje de acuerdo intraescalar. Además, las posiciones de corte de VAS inferiores a las de VRS indican un significado diferente de la intensidad de dolor nominal dependiendo de la etiología que lo ocasiona. Estas escalas tienen propiedades no lineales y probablemente interpretación diferente, es por ello que algunos autores son favorables a la utilización de la VRS en las evaluaciones de intensidad del dolor, pero si se prefiere la VAS, los datos deben ser analizados como continuos utilizando métodos estadísticos adecuados para los datos ordinales, ya que existe un riesgo de sobre o subestimar el dolor percibido por el paciente al interpretar los datos condensados de EAV 42. VAS y VRS no deben utilizarse indistintamente en el ámbito clínico o para aumentar el poder estadístico en la investigación del dolor 43.
En valoraciones del dolor, la salud autoreferida (SSR) es una medida de resultado que se ha utilizado para predecir con exactitud la mortalidad, la morbilidad, la función y el bienestar psicológico. El dolor crónico no maligno se presenta con un patrón que incluye bajos niveles de poder y altos niveles de dolor, depresión y discapacidad. Las diferencias en la SSR pueden estar relacionadas con variaciones dentro de este patrón. Por ello algunos trabajos se han referido de forma específica a identificar determinantes de la SSR y probar su capacidad para predecirla en pacientes con dolor crónico no maligno y sugieren que intervenciones de dolor diseñadas para mejorar el estado de ánimo y proporcionar oportunidades de participación pueden tener un mayor impacto en la salud en general que aquellas que solo apuntan al dolor y a la discapacidad 44.
En esta misma línea se sitúan los estudios tendentes a probar un modelo analítico de trayectoria que conceptualizara la autoeficacia como mediador de la discapacidad y que podría ayudar a explicar las circunstancias en las que la discapacidad se desarrolla más en algunos pacientes con dolor crónico que en otros. La autoeficacia es una variable importante que contribuye a la discapacidad de los pacientes con dolor crónico, por lo tanto, evaluar y reforzar la creencia del paciente en sus propias habilidades puede ser un componente importante de la terapia, independientemente de su cuantificación y valoración 45.
Pero, ¿cuál es el papel de los factores psicológicos en el dolor crónico y en la discapacidad generada por el mismo? La bibliografía muestra diversos estudios observacionales para proporcionar evidencia sobre esta cuestión. La mayoría evalúan variables psicológicas como predictores del retorno al trabajo, y son los estudios prospectivos de cohortes, los que proporcionaron la mayor cantidad de datos sobre etiología. Pero sigue siendo escaso el número de estudios al respecto, o bien estos han proporcionado pruebas limitadas del peso de aspectos como la depresión crónica, el nerviosismo previo y los eventos negativos de la vida como predictores de discapacidad laboral por dolor. Estos hallazgos no prueban que los factores psicológicos tengan un papel en el desarrollo del dolor crónico, ya que el deterioro psicológico puede preceder al inicio del dolor, si bien, sobre la base de los conocimientos actuales, también puede surgir como una complicación del dolor crónico 46.
En la valoración del dolor dentro del concepto de discapacidad se ha de considerar que la discapacidad es un fenómeno multifactorial y que los factores no clínicos, incluyendo la edad, la educación y la situación laboral, se correlacionan con la discapacidad. Por ello surge la cuestión de si los factores relacionados con el empleo predicen el dolor crónico y/o la discapacidad en aquellos casos de dolor crónico, y especialmente en patologías tan ligadas al ámbito laboral como el dolor lumbar, donde aspectos como la falta de adaptación laboral o de autonomía pueden incrementar la discapacidad del dolor crónico. Sin embargo, sigue sin existir evidencia clara de que la falta de satisfacción en el trabajo, la percepción de condiciones y demandas laborales difíciles, las exigencias físicas fuertes del trabajo, el empleo privado en lugar del público y la pertenencia a grupo socioeconómico inferior predigan la discapacidad del dolor crónico. No es concluyente el peso de la antigüedad laboral en este concepto 47.
Muchas cuestiones quedan por resolver en el concepto de dolor, discapacidad y su impacto, tanto más cuando esto se circunscribe al mundo del trabajo. Algunos autores se preguntan: ¿puede un historial de lesión anterior similar, incluyendo la reaparición de la lesión, o de los síntomas de un individuo, incluyendo el tiempo libre en ello, predecir el dolor crónico y/o la discapacidad del dolor crónico? Los estudios al respecto proporcionan evidencia moderada de que una historia de dolor similar anterior predice informes subsecuentes de dolor. Igualmente, existe evidencia limitada de que una historia de dolor similar predice resultados más pobres después de la lesión recurrente. Algunos estudios proporcionan evidencia moderada de que la mayor duración del dolor predice la aparición de informes posteriores de reincidencia, y existe evidencia limitada de que el mayor tiempo de ausencia del trabajo antes del tratamiento predice una actividad peor y unos resultados de participación más bajos después de una lesión recurrente 48.
CONCLUSIONES
Visto lo analizado en esta revisión se reafirma la idea de la complejidad de la valoración del dolor, tanto más si da paso a posterior calificación con finalidad pericial. Se consideran de utilidad las escalas y cuestionarios, todas ellas pueden ser válidas y ninguna lo es de forma concluyente, siendo el investigador quien debe decidir cuál utilizar en cada caso en función de su experiencia y del objetivo buscado.
Se ha de tener en cuenta que, independientemente de la causa del dolor y del tipo e intensidad del mismo, influyen múltiples factores no directamente relacionados con la etiología causal y que pueden modular la duración, intensidad e impacto o discapacidad de la sensación dolorosa. Estos aspectos han de ser tenidos en cuenta para una valoración global más eficaz y partiendo siempre de una historia clínica que recoja todos los aspectos que circundan la sintomatología y a la persona afectada y sus condiciones específicas.
