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INTRODUCCIÓN
Todo niño nacido antes de completar las 37 semanas de edad gestacional es considerado prematuro 1; a su vez existe una clasificación de estos infantes que realiza el mismo organismo: prematuridad moderada, donde la edad gestacional se encuentra entre 36 y 31 semanas, extrema entre 30 y 28 semanas y muy extrema nacidos antes de las 28 semanas de edad gestacional.
La Organización Mundial de la Salud 2 plantea subcategorías de prematuros también en función a su edad gestacional. Estas serían: prematuros extremos (menor a 28 semanas de edad gestacional), muy prematuros (entre 28 y 32 semanas) y prematuros moderados a tardíos (desde las 32 semanas hasta las 37).
Estos infantes necesitan de apoyo para lograr la supervivencia. Es así como según la Sociedad Iberoamericana de Neonatología 3, los niños nacidos pretérmino son sometidos a diversos procedimientos que en la mayoría de los casos producen dolor. Los bebés prematuros menores a 32 semanas de edad gestacional son sometidos a entre 5 y 14 procedimientos dolorosos por día, y el 80 % de ellos no recibe analgésicos; cuanto menor es la edad gestacional, mayor es el número de procedimientos. Es importante, a su vez, considerar que el hecho de sufrir dolor podría generar consecuencias en su desarrollo, ya sea a corto o largo plazo.
Con el objetivo de analizar las reacciones fisiológicas y comportamentales de estos niños frente al dolor y generar un aporte a su correcto diagnóstico para un consiguiente oportuno tratamiento, se realizó una observación de procedimientos dolorosos en niños nacidos antes de tiempo, en el contexto de una investigación que apunta a desarrollar una escala de dolor para niños nacidos prematuros específicamente. Este estudio se llevó a cabo en dos hospitales: uno de ellos privado, que se encuentra en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y otro público sito en el Conurbano Bonaerense.
En el presente trabajo se tuvo en cuenta una idea de dolor abierta a los diferentes estratos que conforman a la persona, tomando para su definición a diversos autores, pero siempre basándose en el concepto aportado por la Asociación Internacional para el estudio del dolor (IASP), el cual postula que este es "una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrito en términos de ese daño" 4.
Historia del dolor en la infancia
Se puede afirmar que la historia fue dura con los recién nacidos, más aún con los prematuros.
En la antigua civilización grecorromana era el padre quien tenía el derecho a decidir si su hijo viviría o no, sobre todo en casos de malformaciones o de hijos extramatrimoniales. En la edad media, el infante era enviado a vivir con nodrizas que los amamantaban y educaban hasta la pubertad; de esta manera este tipo de abandono se siguió realizando hasta el siglo xix. Se pensaba al niño como un adulto en miniatura 5.
No se puede dejar de lado el recordar las exposiciones con fines lucrativos de bebés prematuros para saciar la curiosidad ante la supervivencia de niños tan pequeños. Es así como estas ferias expositivas se realizaron en Berlín en el año 1896 y luego en Chicago, Nueva York, Coney Island, entre otras 6. Estos actos, que podrían catalogarse de circenses, no solo exponían a los niños a posibles infecciones, sino también que, desde un punto de vista vincular, eran infantes que carecían de contacto con sus padres. A pesar de ello, es cierto que gracias a estas ferias se obtuvo el dinero necesario para la construcción de las incubadoras con las que contamos actualmente.
Al situarse dentro de la atención del dolor en el bebé prematuro, es posible encontrarse con un proceso lento que sigue en desarrollo. En un principio no se consideraba que estos niños nacidos tempranamente pudieran sufrir dolor. Esta creencia surgía de mitos que en algunos casos todavía se siguen presentando, como por ejemplo que son incapaces de sentir dolor o que son menos sensibles al mismo, que no pueden expresarlo; todo esto debido a que se aprende del dolor a través de las experiencias previas, que no son capaces de recordar el dolor y que su capacidad para metabolizar medicamentos es limitada por lo que la analgesia constituiría un peligro 7. Todos estos puntos fueron refutados con posterioridad al realizar investigaciones, pero hoy en día todavía existen algunas resistencias para considerar en su amplitud al dolor en el pretérmino.
Es con la situación vivida por Jeffrey Lawson que se logra comenzar con un cambio en el paradigma. Jeffrey nació prematuro extremo en el año 1985 y tuvo que ser sometido a una cirugía correctiva de conducto arterioso. En dicho procedimiento se aplicaron al niño relajantes -musculares y mínimo manejo anestésico 8. Su madre Jill relató su paso por una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales de Washington DC y, frente a lo sucedido, demandó al equipo de profesionales que trataron a su hijo, indignada por la falta de manejo sobre el dolor. La denuncia efectuada no obtuvo los frutos esperados debido a que no se reconocía dolor en el niño por su condición de prematuro. Frente a esta respuesta, decidió publicar su denuncia en el Washington Post, obteniendo el apoyo de familiares de niños que atravesaron situaciones similares 9.
Fue a partir de 1985 que se cuenta con más investigaciones relacionadas al dolor en el neonato, siendo Anand uno de los mayores exponentes. Pero es en el año 1987 cuando la Asociación Americana de Pediatría promueve el manejo del dolor en el prematuro 8.
Bases neurofuncionales del dolor en el prematuro
Según García, Amaya y Narváez-Ramos 10, es a partir de 1990 cuando se comienza con un mayor estudio de la neuroanatomía y neurofisiología del dolor. Refieren que el sistema nervioso central del niño se encuentra inmaduro pero, a su vez, tiene la capacidad de plasticidad neuronal. Esta inmadurez afecta predominantemente la función de la modulación inhibitoria.
Pensando en el prematuro como un feto "extraútero", Cibeira 11 afirma que el cerebro del feto está activo a partir de lo demostrado por estudios de la conducta y metabolismo. De esta manera, puede detectar todo estímulo sensorial o sensitivo. Los niveles de endorfinas, que son las encargadas de inhibir el dolor, se regulan varios días después de acontecido el nacimiento. Ante algo que lo daña puede responder con el sistema autónomo, somático y hormonal, existiendo un aumento de catecolaminas, cortisol, glucagón, aldosterona e insulina.
El mismo autor refiere que la expresión de dolor a causa de un tejido dañado no es una reacción refleja, sino una experiencia conductual.
Basso 12 postula que los nociceptores comienzan su maduración a nivel embriológico entre las 6 y 8 semanas de gestación. La información proveniente de ellos se procesa a nivel medular, en el tronco encefálico, el tálamo y la corteza somatosensorial (circunvolución parietal ascendente), con una importante modulación del sistema límbico. Estas últimas estructuras comienzan su desarrollo en la semana 14 y alrededor de las 30 semanas lo habrían completado.
El sistema que regula las sustancias que manejan la inhibición y control del dolor todavía no se han desarrollado del todo en el momento del nacimiento, sino que irá haciéndolo durante los primeros meses de vida extrauterina. Existen evidencias fuertes de que las vías neurales inmaduras no son buenas moduladoras del dolor, con lo cual la magnitud del mismo puede ser mayor y su efecto ser aún más duradero en los recién nacidos prematuros 12, coincidiendo con lo planteado por García y cols. 10.
Una mirada abarcadora del dolor
La experiencia dolorosa no solo se traduce en un sufrimiento físico, sino que están en juego factores que atraviesan a la totalidad de la persona. El mismo se vislumbra a través de la mirada de cada ser humano. Esta situación lo convierte en un enigma que reside en la cultura y en la experiencia de cada persona 11.
Fue Cicely Saunders quien, en los años 60, hizo frente a los desafíos que implicaban el estudio biopsicosocial en lo que respecta al dolor. La autora explica que cuando el dolor no es aliviado se convierte en el centro de la vida de ese ser humano, debido a que contiene elementos físicos, emocionales, sociales y espirituales. De esta manera, nos encontramos con el dolor total 13. En el caso que nos compete, se puede tomar como paciente no solo al bebé, sino a la díada o tríada padres-niño; de esta manera el dolor del prematuro es sufrimiento para sus padres; así se ve en ellos comprometidas todas las esferas nombradas.
El dolor es un síntoma o un síndrome que en algunos casos parece constituir toda la enfermedad, como en las jaquecas, la neuralgia del trigémino y el dolor fantasma. Por definición, el dolor es sensibilidad, emoción y experiencia, teniendo receptores que actúan como teclas cuya sonoridad la produce el encordado que está en la corteza cerebral. Cuando las cuerdas están flojas, la melodía se hace imposible 11.
Según Dinerstein y Brundi 14, la mayor fuente de dolor en el prematuro es iatrogénica, producida por procedimientos terapéuticos y diagnósticos que deben realizarse por la situación en la que se encuentra el niño. En sus investigaciones llegan a la conclusión de que el prematuro no solo percibe dolor, sino que producto de su inmadurez se le impone con mayor intensidad y de manera difusa.
Siguiendo esta idea, la Asociación Americana de Pediatría 15 postula que es necesaria la prevención del dolor en el neonato, no solo por cuestiones éticas sino porque la exposición a sensaciones de dolor en edades tan tempranas, y sobre todo en la prematuridad, puede acarrear consecuencias en diferentes niveles de la persona. Se pueden encontrar secuelas a corto y largo plazo. Entre las primeras, Anand 16 refiere dificultades en la adaptación al entorno postnatal, generando problemas en el vínculo con los padres y en la alimentación.
El neonato cuenta con neuroplasticidad, pero si se lo expone a situaciones dolorosas, estas generarán un bajo umbral de dolor para el resto de la vida 10. A su vez, González-Fernández y Fernández-Medina 17 agregan que como consecuencia del dolor el niño prematuro puede sufrir vómitos, regurgitaciones, falta de apetito, trastornos de la motilidad y del sueño.
A largo plazo nos encontramos con consecuencias psicológicas, como ansiedad, comportamiento defensivo, déficit en la memoria y aprendizaje y mayor predisposición a la somatización. También se puede observar involución psicológica y regresión del desarrollo 3,17.
A la hora de considerar reactivos que nos permitan la evaluación de dolor en niños tan pequeños, Stevens y cols. 18 plantean dos grupos de ítem: los indicadores fisiológicos y los comportamentales.
En referencia a los primeros, puede verse que los niños nacidos a término demuestran un incremento en la frecuencia cardiaca (FC) o disminución de la misma en tono vagal (control inhibitorio que ejerce el nervio vago sobre el ritmo cardiaco); incremento en la frecuencia respiratoria (FR) y disminución de la saturación de oxígeno (SO2). A su vez, encuentran en infantes prematuros incremento o variabilidad de la FC, disminución de la SO2, incremento de la presión intracraneana y variabilidad en la FR. Estos indicadores brindan información objetiva y precisa en cuanto a las respuestas de dolor en el niño. Sin embargo, cobran mayor valor si se los observa junto con los indicadores comportamentales.
Siguiendo con estos últimos, se considera que los más estudiados en neonatos, tanto a término como prematuros, se refieren a la actividad facial, el llanto y los movimientos corporales. El llanto no siempre estará presente en los casos estudiados, ya que en muchos esto se verá impedido por la ventilación mecánica. Por otro lado, tanto los movimientos corporales en general, como en particular el movimiento de retirada, demuestran otra diferencia al referirse a prematuros y bebés nacidos de término, ya que en estos últimos los movimientos se notarían más vigorosos y en prematuros la respuesta estaría denotada por una flacidez muscular.
UNICEF 19 considera las vivencias experimentadas por los niños prematuros y su grupo familiar durante la internación y plantea el decálogo de los derechos del niño prematuro, que si bien manifiesta la necesidad de recibir cuidados acorde a su situación, se considera que sería adecuado contar, dentro de los derechos de este decálogo, con la inclusión del oportuno diagnóstico y tratamiento del dolor en el pretérmino, todavía faltante en este documento (Tabla 1).
OBJETIVOS
Objetivos específicos
Detectar mediante los cambios de valores en los monitores a los cuales el niño se encuentra conectado las reacciones fisiológicas frente al dolor en el niño prematuro.
Detectar mediante la observación las respuestas comportamentales (corporales y faciales) de dolor en el infante pretérmino.
Contabilizar el tiempo que tarda el niño en volver a sus valores de base después del procedimiento doloroso.
Comparar los resultados obtenidos entre los diferentes grupos de edades gestacionales y entre los dos hospitales.
Mediante la revisión bibliográfica y los resultados obtenidos, realizar un aporte con respecto a la temática del dolor al personal de salud que trabaja con infantes prematuros internados.
MÉTODO
Tipo de estudio: observacional de corte transversal.
Población: la muestra fue de un total de 27 niños prematuros internados, correspondientes a todas las categorías de la clasificación de prematuros planteada por UNICEF 1. Del total de la población, 15 de ellos se encontraban en un hospital privado de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y los otros 12 en un hospital público del Conurbano Bonaerense.
Material y métodos: se realizó una observación de niños internados en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) debido a su nacimiento prematuro. Las observaciones fueron realizadas por una psicóloga formada en Psicología Perinatal en el momento en el que los niños eran sometidos a diferentes prácticas dolorosas, como pueden ser extracción de sangre, punciones, fondo de ojo, cambio de respirador y aspiración. Los indicadores de los que se obtuvieron registro fueron la frecuencia cardiaca (FC, que es el número de pulsaciones del corazón por unidad de tiempo), la saturación de oxígeno (SO2, que es la cantidad de oxígeno que se combina con la hemoglobina), los signos comportamentales (gestos faciales, movimientos corporales, llanto o gesto de llanto) y tiempo de recuperación (TR, siendo este el tiempo que transcurre hasta que el niño vuelve a sus valores de base).
La FC y SO2 son datos aportados por los monitores a los cuales el niño se encuentra conectado. Los indicadores comportamentales y el TR se obtuvieron mediante la observación directa del niño. Las observaciones se realizaron en tres tiempos: 15 segundos antes de comenzar el procedimiento, durante el mismo y después de finalizado, hasta que el niño logra recuperarse, volviendo sus valores a los de base.
Este trabajo fue aprobado por comité de ética y se utilizó consentimiento informado.
RESULTADOS
Si se hace referencia al hospital privado, según los datos recogidos se puede notar que la FC tiende a disminuir frente al estímulo doloroso en los niños nacidos prematuros extremos y muy extremos. Lo contrario sucede con los infantes nacidos con una prematuridad moderada, los cuales demostraron un aumento en sus FC. Algo similar sucede con los gestos y movimientos, los cuales se encuentran presentes en los prematuros más grandes, siendo menor su aparición en edades gestacionales tempranas.
En el hospital público no se reconoce una diferencia tan acentuada como en el caso del hospital privado con respecto a la FC y signos comportamentales, pero en los más pequeños se continúa presentando un porcentaje en el cual, a pesar del dolor sufrido, los infantes no logran expresarlo a través de indicadores gestuales, movimientos corporales o aumento de los valores de FC.
Con respecto a la SO2, vemos un déficit en este valor en casi la totalidad de la muestra, independientemente de la edad gestacional del niño y del hospital en el que se encuentre.
Si se hace foco en el tiempo de recuperación puede verse que este es variable, notándose mayor tiempo en lograr volver a sus valores de base, en los prematuros extremos y muy extremos de ambas instituciones (Tabla 2).
DISCUSIONES Y CONCLUSIONES
Recordando la dura historia del niño prematuro frente al dolor, y pasando por lo sucedido con Jeffrey Lawson y la posibilidad de un cambio de paradigma, puede notarse que se ha recorrido un camino de interrogantes, experiencias y cambios. Se han presentado mitos, los cuales dificultaban el correcto diagnóstico de dolor en edades tan tempranas. Villamizar 7 considera que muchos de estos mitos siguen presentes en el personal de salud, por tal motivo se coincide en que es necesario seguir construyendo en función de esta problemática, logrando concienciación y brindando una escala para el diagnóstico de dolor acorde a la población estudiada, siendo las observaciones detalladas en este informe parte del proceso de construcción de dicha escala específica.
El dolor en el niño prematuro tiene características particulares, sobre todo los de menores edades gestacionales, posicionándose como los más vulnerables frente al dolor. En cada grupo estudiado se puede ver cómo a menor edad gestacional existe una tendencia a disminuir la FC, a su vez que los gestos y movimientos corporales no estarían siempre presentes, además de que los tiempos de recuperación podrían extenderse. Lo contrario sucedería en el grupo de prematuros más cercanos a la edad de término.
Con respecto a estos resultados se coincide con Stevens 18 en que a la hora de evaluar a niños tan pequeños es necesaria la combinación de ítems tanto fisiológicos como comportamentales, a su vez que es de importancia diferenciar las posibilidades de respuesta en niños prematuros y nacidos de término. A partir de lo observado en el presente trabajo, se considera que anteriores investigaciones no han tenido en cuenta del todo la falta de gestualidad y el descenso de la FC en estos pacientes como así también se ha ignorado la importancia de considerar un tercer tiempo en la observación de este fenómeno, permitiendo de esta manera contabilizar el tiempo transcurrido hasta que el niño vuelve a sus valores de base. Esto último brinda la posibilidad de, en un futuro, desarrollar protocolos de dolor que no solo determinen el nivel de nocicepción, sino que también contemplen una etapa de alivio del mismo y de compañía del infante, tomándolo como una persona completa; en definitiva, humanizándolo.
Por lo tanto, es perentorio seguir estudiando este fenómeno, ya que si nos basamos en generalidades se puede llegar a desestimar el dolor en un niño que podría estar padeciéndolo, aunque sus valores fisiológicos y comportamientos no se encuentren acorde a los esperados, sobre todo si nos basamos para su evaluación en valores pertenecientes a niños nacidos a término.
Se coincide en lo planteado por Guerra de la Garza (2014) al realizar su desarrollo sobre la teoría de Saunders, ya que el dolor supera el aspecto físico y empaña la vida emocional, social y espiritual, tomando a este concepto como un dolor total, que si no es aliviado se convierte en el centro de la vida de la persona. En el caso que nos compete, no solo tomaría una importante relevancia en la experiencia vivida por el niño prematuro, sino también que se convierte en sufrimiento para los padres, sobre todo si algunas de las secuelas a corto plazo a las cuales Anand 16 hace referencia son las dificultades en el vínculo y en la alimentación generada a raíz del dolor. Ambos aspectos son muy importantes a la hora de lograr una adecuada recuperación del pretérmino durante su internación y luego del alta.
No solo se presenta como un deber de los profesionales de la salud hacer frente al sufrimiento del niño internado y su familia, sino que es un derecho del infante prematuro el de recibir una atención integral y, dentro de ella, ubicar concretamente el correcto diagnóstico y tratamiento del dolor; para ello es primordial observar las conductas del niño y sus valores fisiológicos, siempre teniendo presente las posibilidades de respuesta del niño nacido antes de término.
