Sr. Director:

El tratamiento con opioides a largo plazo (LTOT, por sus siglas en inglés de Long Term Opioid Therapy) para el dolor crónico ha aumentado dramáticamente en los últimos años, especialmente en Estados Unidos, pese a las insuficientes pruebas de beneficios a largo plazo y la creciente evidencia de daños ^1,2. No se han publicado estudios que hayan comparado el LTOT (> 1 año) versus placebo, sin opioide o con otras terapias no opioides ². En las últimas décadas, este aumento en la prescripción de medicamentos opioides ha estado acompañado de aumento de sobredosis ³, así como de mayor incidencia del trastorno por uso de opioides, depresión, fractura, accidentes de tráfico y suicidio ^4,5,6,7,8. La reducción de dosis, descontinuación o disminución del opioide puede disminuir estos riesgos, y las directrices de expertos recomiendan estas actitudes cuando los riesgos sobrepasan los beneficios ⁹.

La disminución de los opioides puede ser un reto para pacientes y médicos. En la práctica clínica la descontinuación del LTOT es poco frecuente, oscilando entre el 8 y el 35 % en estudios de cohortes ^10,11. En una encuesta realizada en pacientes que recibían dosis altas de opioides para el dolor crónico, la mitad informó que quería reducir o suspender el tratamiento, sin embargo el 80 % estaban recibiendo dosis altas de opioides un año después ¹². Entre los pacientes que recibían LTOT y tuvieron una sobredosis no fatal, el 91 % continuó empleando los opioides después de la sobredosis ¹³. Hay poca evidencia para guiar a los clínicos en el proceso de disminución del opioide, especialmente en el ámbito de Atención Primaria, donde se prescribe bastante LTOT ^14,15.

Además, se conoce poco sobre los riesgos y beneficios de la disminución de los opioides. Los riesgos potenciales incluyen los síntomas por síndrome de abstinencia, incremento del dolor y pérdida de seguimiento ¹⁵. Sin embargo, algunos pacientes informaron mejoras en la función y calidad de vida después de la disminución ¹⁶. Los efectos de la disminución de la dosis de opiodes y los resultados en los pacientes no han sido sistemáticamente revisados.

Por ello, un grupo de autores estadounidenses ha publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine una revisión sistemática con el propósito de sintetizar los estudios sobre la eficacia de las estrategias para reducir o interrumpir el LTOT y los resultados en los pacientes adultos con dolor crónico después de la reducción de dosis. Para ello realizaron una búsqueda bibliográfica de estudios originales publicados en inglés que tuvieran en cuenta la reducción de dosis o la interrupción del LTOT en dolor crónico en bases de datos biomédicas como MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y Cochrane hasta abril del año 2017. Todos los autores evaluaron la calidad de la evidencia utilizando el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) ¹⁷.

Los autores revisaron 67 estudios relevantes (11 estudios controlados aleatorizados y 56 estudios observacionales) y evaluaron la eficacia de las estrategias para reducir o interrumpir el LTOT en dolor crónico y el impacto de los resultados en los pacientes. Estas estrategias incluyeron programas multimodales e interdisciplinarios de control de dolor crónico, reducción de dosis de opioides asistida clínicamente mediante buprenorfina e intervenciones conductuales ¹⁷.

La calidad de los estudios se consideró "buena" o "justa" para 16 estudios y deficiente para 51 estudios. Aunque la calidad general de la evidencia fue "muy baja", los estudios de "buena calidad" mostraron que la reducción de dosis de opioides se asoció con mejoras en los resultados, como el dolor, la función y la calidad de vida. Más concretamente, en 40 estudios que evaluaron los resultados en los pacientes después de la reducción de la dosis de opioides, se informó mejoría en la severidad del dolor (8 de 8 estudios de calidad "justa"), la función (5 de 5 estudios de calidad "justa") y la calidad de vida (3 de 3 estudios de calidad "justa") ¹⁷.

Según esta revisión, una evidencia de "muy baja" calidad sugiere que varios tipos de intervenciones pueden ser eficaces para reducir o interrumpir el LTOT y que el dolor, la función y la calidad de vida pueden mejorar con la reducción de dosis de opioides ¹⁷.

En el campo del tratamiento con opioides, la seguridad de los pacientes y el alivio del dolor han sido a menudo enmarcados como objetivos contradictorios y mutuamente excluyentes. Hemos aprendido en la última década que los efectos secundarios, los daños y los riesgos de los opioides aumentan cuanta más alta es la dosis y más tiempo se está administrando el tratamiento. Por lo tanto, es casi de sentido común, si se piensa en ello, que reducir esa dosis realmente podría ayudar a las personas a sentirse mejor.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que la reducción de dosis de opioides en los estudios incluidos en esta revisión se llevaron a cabo de forma relativamente lenta (más de 22 semanas en algún estudio). Además, los pacientes recibieron atención multidisciplinaria a través de programas de dolor interdisciplinarios o con intervenciones conductuales, como la terapia cognitivo-conductual o la meditación consciente, y fueron seguidos de cerca, al menos semanalmente en algunos estudios ¹⁷.

En conclusión, sería alentador para muchos clínicos y pacientes darse cuenta de que la continuación indefinida del tratamiento con opioides no siempre es una solución inevitable. Es posible reducir el uso de opioides y los riesgos asociados, al mismo tiempo que se reduce el dolor y mejora la función y la calidad de vida. En este sentido, en la Tabla Ise enumeran una serie de implicaciones que deberíamos tener los clínicos y futuras líneas de investigación sobre esta problemática del LTOT.

Tabla I. Implicaciones para los clínicos y futuras líneas de investigación en LTOT 

LTOT: tratamiento con opioides a largo plazo. Adaptada de ^{cita 17}.