INTRODUCCIÓN

El dolor es un fenómeno complejo y multidimensional en el que el individuo no solo tiene una experiencia perceptiva sino también afectiva, que está condicionada por múltiples elementos interactivos biológicos, socioculturales y fundamentalmente psíquicos, por lo que variables cognitivas, emocionales y de personalidad parecen explicar las diferencias individuales en cuanto a percepción y tolerancia al dolor. Asimismo, otros factores como las estrategias de afrontamiento, creencias de incontrolabilidad del dolor y pensamientos catastrofistas se asocian a una mayor incapacidad, inadaptación y peor respuesta al tratamiento ^1,2,3.

Desde 1975, varios estudios mencionan la necesidad de realizar pruebas de cribado que determinen qué características psicológicas pueden predecir el éxito de las terapias para el dolor, debido a que determinados factores psicológicos (desórdenes de la personalidad, ansiedad, depresión, poca adherencia al tratamiento, estrategias de afrontamiento y expectativas negativas) se relacionan con peores resultados funcionales entre los pacientes con dolor crónico ^4,5,6. Por ello, las guías clínicas actuales recomiendan una valoración psicológica de rutina en este grupo de pacientes ⁷.

En una revisión sistemática sobre factores predictivos para el éxito de la cirugía espalda se observó que los factores psicológicos (depresión, ansiedad, estados de somatización e hipocondriasis y afrontamiento negativo) fueron determinantes en el 70 % de los estudios para una respuesta clínica negativa ⁸. En cuanto al tipo de afrontamiento, los trabajos existentes reflejan diferencias positivas en la respuesta al tratamiento en pacientes con estrategias activas de afrontamiento ^9,10.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar el valor predictivo de las variables sintomatología depresiva, nivel de catastrofismo y expectativa en el éxito de la infiltración terapéutica de la articulación sacroilíaca para el tratamiento del dolor lumbar crónico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo y transversal realizado entre mayo y junio de 2017 en la Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico del Hospital General Universitario de Ciudad Real.

El origen estructural tan variado del dolor lumbar hace que las posibilidades del tratamiento intervencionista sean distintas de una persona a otra. Por ello, se decidió realizar el estudio solo en aquellos que cumplieron los siguientes criterios:

Dada la estadística previa de nuestra Unidad, los pacientes nuevos con dolor lumbar crónico de origen sacroilíaco que se atienden cada mes suelen ser de 12 a 16 aproximadamente. Al ser una población pequeña (sin tomar en cuenta a aquellos que no desearan participar en el estudio o que no pudieran ser incluidos), se decidió trabajar con toda la población que cumpliese los criterios de inclusión/exclusión.

Se realizó una valoración clínica y de las pruebas psicológicas el día de la primera visita. Posteriormente se realizó la infiltración ecoguiada de la articulación sacroilíaca con anestésico local (levobupivacaína al 0,25 %) y triancinolona depot, a cargo del mismo facultativo. Y por último se efectuó una nueva valoración clínica a las 4 semanas del procedimiento.

Las variables estudiadas fueron:

En el análisis de datos se determinó la odds ratio (OR) y la comparación de medias para la asociación entre la presencia de factores psicológicos negativos y la mejoría clínica tras los tratamientos intervencionistas. Todos los análisis se realizaron con un nivel de confianza del 95 % (IC95 %) y se empleó el programa estadístico SPSS 18.0. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital General Universitario de Ciudad Real el día 25 de abril del 2017 y quedó registrado en el acta 04/2017.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio se seleccionaron 31 pacientes que cumplían los criterios de inclusión/exclusión. De ellos, 28 aceptaron participar: 21 (75 %) eran de sexo femenino, con una edad media de 60 (± 11,8) años, un tiempo de evolución de 20,2 ± 7,8) meses, una puntuación EVA al inicio del estudio de 7,64 ± 1,42 y una puntuación EuroQol basal de 0,451 ± 0,202. El resto de las características clínicas se describe en la Tabla I.

Tabla I. Características clínicas 

A las 4 semanas del procedimiento se obtuvo una EVA promedio de 6,32 ± 1,66, una reducción superior al 50 % en la analgesia pautada en 4 pacientes (16,66 %), una reducción superior al 50 % en la analgesia de rescate en 19 pacientes (67,85 %) y un Euroqol de 0,594 ± 0,242.

Los pacientes con expectativa alta tuvieron una disminución significativa de la EVA de -1,94, (p = 0,0003) y un ascenso del EuroQol de +0,203 (p = 0,003), mientras que en el grupo de expectativa media/baja esta disminución de la EVA no fue significativa (p = 0,9) ni tampoco el aumento del EuroQol (p = 0,455) (Tabla II y Tabla III). Una expectativa alta fue un factor predictivo de mejoría tanto para la disminución de la EVA (OR 13; IC95 % 2,12-79,59; p = 0,0061) como para la reducción de la analgesia de rescate (OR 89,57; IC95 % 4,16-1.927,37; p = 0,0001).

Tabla II. Relación entre el tipo de expectativa y la mejoría del dolor según la escala visual analógica (EVA) 

Tabla III. Relación entre el tipo de expectativa y el incremento del EuroQol 

Los pacientes con catastrofismo (puntuación ≥ 13 puntos) no presentaron una disminución significativa de la media de la EVA (p = 0,464) ni un ascenso del EuroQol (p = 0,204), mientras que en el grupo de pacientes sin catastrofismo la disminución de la EVA (p = 0,001) y el aumento del EuroQol (p = 0,003) fueron significativos (Tabla IV y Tabla V). La ausencia de catastrofismo fue un factor predictivo de mejoría para las tres variables estudiadas: disminución de la EVA (OR 32,2; IC95 % 1,63-635,5; p = 0,0016), reducción de la analgesia pautada (OR 15,95; IC95 % 1,29-174,39; p = 0,0277) y reducción de la analgesia de rescate (OR 21; IC95 % 1,07-411,86; p = 0,009).

Tabla IV. Relación entre la presencia de catastrofismo y la mejoría del dolor según la escala visual analógica (EVA) 

Tabla V. Relación entre la presencia de catastrofismo y el incremento del EuroQol 

Los pacientes con sintomatología depresiva (puntuación ≥ 16 puntos) no presentaron una disminución significativa de la media de la EVA (p = 0,317) ni un ascenso del EuroQol (p = 0,387), mientras que en el grupo de pacientes sin sintomatología depresiva la disminución de la EVA (p = 0,002) y el aumento del EuroQol (p = 0,003) fueron significativos (Tabla VI y Tabla VII). En el análisis de asociación la ausencia de sintomatología depresiva solo fue un factor predictivo significativo de mejoría para la reducción de la analgesia pautada (OR 51,86; IC95 % 2,3-1771,12; p = 0,001).

Tabla VI. Relación entre la sintomatología depresiva y la mejoría del dolor según la escala visual analógica (EVA) 

Tabla VII. Relación entre la sintomatología depresiva y el incremento del EuroQol 

DISCUSIÓN

La identificación de factores psicológicos predictivos de respuesta al tratamiento en pacientes con dolor lumbar crónico es de suma importancia. Al ser potencialmente modificables, es recomendable su valoración al inicio del abordaje terapéutico del paciente con dolor ^16,17,18. En nuestra serie se objetivó una prevalencia de expectativa al tratamiento intervencionista de nivel bajo en un 7,14 % y nivel medio en un 35,72 %, así como un 64,28 % de pacientes con catastrofismo y un 60,71 % con sintomatología depresiva.

La expectativa ante el tratamiento es una variable que puede verse influida por diversos factores. La comunicación interpersonal entre el paciente y el médico y la información detallada sobre el diagnóstico, plan y objetivo del tratamiento son determinantes para generar expectativas reales y positivas en los pacientes ^19,20. En un estudio canadiense realizado en 2272 pacientes con dolor crónico no oncológico se observó que un nivel de expectativa alto (alivio del dolor de un 90-100 %) en los pacientes que fueron sometidos a un tratamiento multidisciplinario (educativo, psicológico, farmacológico y fisioterápico) supuso una disminución significativa del nivel del dolor (p < 0,005) ²¹. Con respecto al dolor lumbar, destaca un estudio noruego, realizado en 246 pacientes, que determinó que una expectativa negativa presenta una mayor probabilidad de mantener la baja laboral más de 3 meses (OR 4,2; IC95 % 1,7-10) tras un episodio de dolor lumbar agudo/subagudo ²². Un estudio suizo con 100 pacientes intervenidos de columna objetivó que la presencia de un alto nivel de expectativa positiva fue el factor más relacionado con una disminución mantenida del nivel de dolor (EVA) y una mejora en la capacidad funcional (cuestionario de Roland-Morris) (p = 0,001) ²³. Otro estudio sueco, realizado en 59 pacientes intervenidos de discectomía lumbar, objetivó que lo resultados clínicos obtenidos a los 2 años de seguimiento fueron significativamente mejores en aquellos pacientes que presentaban un alto nivel de expectativa positiva de reincorporación laboral, tanto para la intensidad del dolor (p = 0,03) como para la funcionalidad (p < 0,001) ²⁴. En nuestro estudio observamos que los pacientes que mostraban una alta expectativa de mejoría clínica tras la realización de un procedimiento intervencionista para el tratamiento del dolor tenían una posibilidad 13 veces mayor (IC95 % 2,12-79,59; p = 0,0061) de presentar una disminución en el nivel del dolor previo y de mejoría clínica cuantificada por EVA (p = 0,0003) y EuroQol

(p = 0,003). Indirectamente, esta mejoría se objetivó mediante la disminución en el consumo de analgésicos de rescate (p = 0,0001).

Los estudios disponibles sobre catastrofismo y dolor son más abundantes. Con respecto al dolor lumbar, un estudio holandés en 1845 pacientes con dolor musculoesquelético encontró que en los pacientes con dolor lumbar un alto grado de catastrofismo basal era un excelente predictor de persistencia del niveles altos de dolor y limitación funcional a los 6 meses de seguimiento (OR 1,7-3,0) ²⁵. Con respecto al intervencionismo a nivel lumbar, un estudio observacional de una cohorte coreana de 138 pacientes intervenidos de estenosis del canal lumbar objetivó una correlación positiva entre niveles altos de catastrofismo y persistencia de niveles altos de dolor (EVA) y limitación funcional (índice de Oswestry) a los 3 años de la intervención (correlación de Pearson 0,658-0,845; p < 0,001) (26). Sin embargo, uno realizado en España en un total de 1422 pacientes con dolor lumbar no logró demostrar que el grado de catastrofismo basal pudiera predecir la evolución clínica (OR 0,87; IC95 % 0,58-1,31; p = 0,509) ²⁷. En nuestro estudio observamos que los pacientes con catastrofismo presentaron un riesgo incrementado de escasa mejoría clínica (p = 0,0016), traducido en una disminución no significativa de la EVA (p = 0,464) ni mejora en el EuroQol (p = 0,204), así como tampoco en la disminución en el consumo de analgésicos tanto pautados (p = 0,0277) como de rescate (p = 0,009) tras la realización de un procedimiento intervencionista para el tratamiento del dolor.

El dolor lumbar crónico y la depresión son dos de los problemas más comunes que enfrentan los profesionales de la salud, sobre todo por una prevalencia de un estado depresivo que puede variar entre el 16,4 % y el 73,3 % y por su asociación con una disminución en la efectividad de los tratamientos para el dolor (28). Con respecto al tratamiento de la patología de raquis, un estudio transversal realizado en 537 pacientes observó que los pacientes con sintomatología depresiva presentaron peores resultados evolutivos de forma significativa (p < 0,001) tras la intervención: escala de discapacidad por dolor lumbar de Oswestry (36-42 vs. 16), presencia de dolor (81-88 % vs. 40 %) y uso continuo de medicación analgésica (93 % vs. 71 %) (29). En nuestro estudio observamos que los pacientes con sintomatología depresiva no presentaron un riesgo incrementado de escasa mejoría clínica (p = 0,115), pero sí se reflejaba indirectamente en una disminución no significativa de la EVA (p = 0,317) y en una no mejora en el EuroQol (p = 0,387) tras la realización de un procedimiento intervencionista para el tratamiento del dolor.

Por todo ello, podemos concluir que existe una clara asociación entre la presencia de factores psicológicos de vulnerabilidad (ausencia de alta expectativa, catastrofismo y sintomatología depresiva) y una escasa respuesta clínica tras la realización de un procedimiento intervencionista para el alivio del dolor, siendo la presencia de catastrofismo la que mostró mayor asociación.

LIMITACIONES

Debido al tiempo de inclusión de casos y lo selectivo de los pacientes incluidos de este estudio piloto, la población con la que se trabajó fue baja. Sin embargo, los resultados obtenidos son acordes con los descritos por otros estudios, lo cual anima a continuar con la realización de trabajos en esta área y bajo una metodología similar, para lograr una muestra más grande que proporcione un mayor poder estadístico.