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INTRODUCCIÓN
La ansiedad es una sensación anormal, abrumadora, de aprensión y miedo, que produce cambios fisiológicos como diaforesis, hipertensión y taquicardia. Se produce por dudas respecto a la realidad y naturaleza de la amenaza o por inseguridad de la propia capacidad para hacer frente a ella 1,2.
Actualmente existe un creciente interés por aliviar la ansiedad de los pacientes 3en cualquier situación que se desarrolle en el ambiente hospitalario.
La intervención musical es un recurso terapéutico que está siendo cada vez más utilizado como terapia complementaria, para promover relajación, confort emocional y espiritual, distracción, sensación de bienestar y alivio del dolor 4.
La música siempre ha estado vinculada a la vida social del hombre, cumpliendo diferentes funciones sociales 5. Una de estas funciones es la aplicación de la música en la medicina. En un contexto hospitalario, la musicoterapia se ha mostrado eficaz, principalmente como forma de reducir la ansiedad 6.
Al hablar de musicoterapia nos estamos refiriendo a cómo puede ser utilizada la música de manera estudiada y controlada para modular las respuestas de las personas que la escuchan. Estos efectos pueden ser estimulantes y sedantes, ansiolíticos, analgésicos, etc. 7.
Ante una situación de ansiedad la respiración suele verse bloqueada. La música puede actuar como guía para acompasar y controlar la respiración y ayudar a focalizar la atención en el ejercicio de relajación 7, mejorando la motivación y los sentimientos positivos de autocontrol frente al dolor 8.
Numerosos estudios han demostrado la interacción entre ansiedad y dolor. La ansiedad es la forma más común de deterioro del bienestar subjetivo en pacientes con dolor crónico, destacando la ansiedad situacional causada por situaciones como procedimientos invasivos 9.
Los pacientes que acuden a la Unidad del Dolor frecuentemente presentan estrés y ansiedad ante la realización de una técnica intervencionista.
Un ambiente tranquilo y confortable, sin contaminación acústica, junto con una colocación adecuada del paciente en la camilla de procedimientos, son puntos clave de la asistencia durante la realización de una técnica intervencionista. Precisa de conocimientos del personal sanitario, así como estar familiarizado con la técnica intervencionista programada. Se deberá también tener en cuenta la técnica intervencionista a realizar, los fármacos a administrar, edad, talla, peso, antecedentes del paciente y las medidas de seguridad (posición del cuerpo, el perfecto funcionamiento de la camilla de procedimientos, las normas de protección del paciente y la previsión del equipo necesario).
Justificación del estudio
Bringuier 10, en el año 2009, realizó un estudio comparativo de la utilización de la escala visual análoga modificada para ansiedad con la State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC) y la Yale Preoperative anxiety scale modified en el perioperatorio para medir ansiedad en niños de 7 a 16 años, llegando a la conclusión de la utilidad y validez de la escala visual análoga modificada para ansiedad 11.
Uno de los instrumentos de medida que vamos a utilizar para poder valorar el nivel de ansiedad en el paciente es la escala visual análoga modificada utilizada en el estudio de Sepúlveda-Vildósola (2014) sobre la utilización de la musicoterapia para disminuir la ansiedad en pacientes pediátricos sometidos a tratamiento con quimioterapia intravenosa ambulatoria 2.
El dolor crónico desencadena frecuentemente un cuadro de ansiedad, generando un deterioro del bienestar subjetivo en los pacientes. Cuando los pacientes precisan de alguna técnica intervencionista y acuden a la Unidad del Dolor, apreciamos ansiedad situacional.
Desde el entorno hospitalario es fundamental realizar medidas terapéuticas para mejorar la comodidad y la seguridad de los pacientes. Dado que en la actualidad no hay estudios sobre la efectividad de la musicoterapia para reducir la ansiedad ante una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor, consideramos que la realización de este estudio está justificada para demostrar que la musicoterapia es una herramienta útil y sencilla, que ayuda a disminuir la ansiedad en las personas que acuden a la Unidad del Dolor para someterse a una técnica intervencionista.
Hipótesis
La musicoterapia empleada en aquellos pacientes a los que se realiza una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona disminuye el nivel de ansiedad.
Objetivos
El objetivo principal es valorar la eficacia de la musicoterapia en la disminución del nivel de ansiedad en aquellos pacientes a los que se les realiza una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona.
Como objetivos secundarios nos planteamos: valorar la mejoría en la intensidad del dolor según escala visual analógica, cuantificar la variabilidad en los parámetros fisiológicos, valorar si las variables recogidas modifican el grado de ansiedad y determinar la satisfacción de los pacientes tras la realización de la técnica intervencionista con musicoterapia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio cuasi experimental con grupo control, prospectivo, transversal y no aleatorizado.
Población y muestra
La población a estudio son los pacientes programados para la realización de una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona, dos días a la semana, en el turno de mañana, durante tres meses.
En la bibliografía consultada se encuentra una reducción de la ansiedad intensa de un 70 % a un 20 % en pacientes sometidos a odontología tras tratamiento con musicoterapia 11. En este estudio para una prueba unilateral con nivel de confianza del 95 %, un poder estadístico del 80 % y una reducción de la ansiedad intensa de un 70 a un 40 %, se necesitarían 33 pacientes en cada grupo. Considerando que la pérdida en el seguimiento de estos pacientes durante la intervención puede ser de un máximo del 15 %, se necesitarían un total de 39 pacientes en cada grupo.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión son pacientes mayores de 18 años de edad y que tengan la indicación de la técnica intervencionista (bloqueos, radiofrecuencia). Los criterios de exclusión son pacientes con trastorno psiquiátrico y/o incapaces de contestar las variables del estudio.
Descripción de las variables del estudio
Las variables que se recogen en el estudio, son las siguientes:
- Variable dependiente: grado de ansiedad: medida según escala visual análoga (Figura 1) en los momentos preintervención, intraintervención y postintervención (técnica intervencionista). Esta escala es una modificación utilizada en un estudio de Sepúlveda-Vildósola (2014).
- Variable independiente: técnica intervencionista a realizar según la indicación y diagnóstico valorado en la visita médica en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona.
- Variables secundarias: edad (años), sexo del paciente, actividad laboral (recogida según el paciente se encuentre en activo, de baja, pensionista o desempleado), nivel de estudios (primarios, medios o superiores), diagnóstico y técnica intervencionista a realizar y si esta se realiza por primera vez, tratamiento ansiolítico de manera crónica o puntual, registro de constantes vitales (frecuencia cardiaca en latidos por minutos, saturación de oxígeno por pulsioximetría y tensión arterial no invasiva sistólica y diastólica en milímetros de mercurio) en el preintervención, 2 minutos, 5 minutos, 7 minutos, 10 minutos, 13 minutos, 15 minutos, 20 minutos y postintervención (técnica intervencionista), intensidad del dolor según escala visual analógica (EVA) y grado de satisfacción del paciente según escala de tipo Likert.
Descripción y desarrollo del estudio
El reclutamiento de los pacientes ha sido el siguiente: los pacientes visitados las tardes de los martes y jueves se han reclutado para el grupo intervención (musicoterapia), la técnica intervencionista se ha realizado el jueves por la mañana. Los pacientes visitados los miércoles y los jueves por la mañana se han reclutado para el grupo control, la técnica intervencionista se ha realizado el martes por la mañana. De esta manera, los pacientes se han reclutado tanto en el grupo intervención (musicoterapia) como en el grupo control durante dos días de visita a la semana y la técnica intervencionista se ha realizado por el facultativo que les ha visitado.
El reclutamiento de los pacientes no ha sido aleatorio, pero el estudio es prospectivo, controlado, y ha seguido la lista de comprobación TREND (Transparent Reporting of Evaluations with Non-Randomized Designs) publicada en el año 2004 12.
El día de la visita médica en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona, en la cual se ha programado la técnica intervencionista, el paciente recibe la "Hoja de información para el paciente" junto con el "Consentimiento informado" y el "Consentimiento informado de la técnica intervencionista" a realizar; dichos consentimientos los aporta firmados el día de la realización de la técnica intervencionista. La información tanto de la técnica intervencionista como del estudio la realiza el facultativo que posteriormente realizará la técnica intervencionista.
El paciente acude a la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor para la realización de la técnica intervencionista acompañado y con dichos consentimientos firmados.
El personal de enfermería recoge los consentimientos firmados y posteriormente se lleva a cabo el listado de seguridad de verificación para realizar la técnica intervencionista: comprobación de la identidad del paciente, alergias, correcta pauta de retirada y/o sustitución en caso de tratamiento con antiagregantes y/o anticoagulantes para la realización de la técnica y confirmación de la técnica programada.
El paciente pasa al vestuario, donde se le entrega la ropa pertinente para realizar la técnica intervencionista de manera aséptica.
En los pacientes del grupo intervención (musicoterapia), la sala se ha mantenido con las puertas cerradas y también se han hecho visibles letreros solicitando silencio para crear un espacio libre de contaminación acústica. La música elegida ha sido reproducida mediante el dispositivo electrónico Samsung Galaxy Tab A de forma aleatoria; se ha realizado sobre 184 melodías empleadas en medicina complementaria y alternativa 13,14una selección de 8 melodías que se han reproducido aleatoriamente; a continuación se describen las mismas: Mantra of Awalokaeshvara: The Meditative Sound of Buddhist Chants, Contemplation: Simply Karma Disc 1, Dreamers: Simply Karma Disc 1, One By One: A Day Without Rain (Enya), Flight Over Africa (John Barry), Beach At Night (John Barry), Over the Horizon: Brand Music y Mozart: Fantasia In D Minor.
Antes de realizar la técnica intervencionista se han registrado los datos demográficos (edad, sexo, actividad laboral, nivel de estudios), si realiza o no tratamiento con ansiolíticos, el diagnóstico y la técnica intervencionista a realizar y si es la primera vez que se realiza la misma.
Se ha evaluado la intensidad del dolor según escala visual analógica (EVA) y la ansiedad según escala visual análoga; simultáneamente se han registrado las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno por pulsioximetría).
Durante la realización de la técnica intervencionista (intraprocedimiento), se evalúa la intensidad del dolor según EVA y la ansiedad según escala visual análoga, y se registran las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno por pulsioximetría).
Al finalizar la técnica intervencionista (postprocedimiento), se traslada al paciente a la sala de recuperación para monitorizar posibles efectos adversos y se vuelve a evaluar la intensidad del dolor según EVA y la ansiedad según escala visual análoga; también se registran las constantes vitales (frecuencia cardiaca, tensión arterial no invasiva y saturación de oxígeno por pulsioximetría).
Al alta del paciente de la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona, se le realiza también un cuestionario de satisfacción.
Durante todo el tiempo en el que ha permanecido el paciente en la Unidad del Dolor, se ha mantenido un ambiente agradable, sin contaminación acústica, y se ha reproducido mediante el dispositivo electrónico Samsung Galaxy Tab A la selección de melodías.
En los pacientes del grupo control, se ha realizado la técnica intervencionista con la misma metodología pero no se les ha aplicado musicoterapia.
Recogida de datos
De manera prospectiva y transversal, se han recogido por el personal de enfermería las variables descritas anteriormente para su posterior introducción en una base de datos y análisis posterior.
Análisis de los datos
El periodo de reclutamiento ha sido de tres meses (inclusión del primer caso en junio de 2017, recogida del último caso en febrero de 2018).
Se ha realizado un análisis descriptivo mediante el cálculo de las medias, desviaciones estándar para las variables cuantitativas y el porcentaje para las variables cualitativas.
Para comparar los dos grupos de pacientes, en las variables cualitativas se ha utilizado la prueba de Chi cuadrado o la corrección de Yates, y en las variables cuantitativas la prueba de T de Student para variables normales o la U de Man-Whitney en el caso de variables de distribución no normal o de varianzas no homogéneas.
Se considera un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.
En el tratamiento estadístico de datos se ha utilizado la aplicación estadística Statistics Package Social Sciences (SPSS) versión 19.0.
Aspectos éticos
Este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité Ético Local de Investigación Clínica del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona (2017/13-UD-HUSC).
Todos los documentos del estudio serán custodiados en el archivo del hospital por un periodo de diez años, posteriores a su publicación.
El proyecto se ha realizado siguiendo las directrices señaladas por las Buenas Prácticas Clínicas en Investigación y con la Declaración de Helsinki y revisiones sucesivas (versión actualizada en la 64ª Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre 2013).
En cumplimento de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de "Protección de Datos de Carácter Personal", la identidad de los pacientes no podrá ser desvelada ni divulgada. Los datos de los pacientes recogidos durante el estudio se documentan de manera anónima y disociada, vinculándose a un código (número de centro y paciente).
RESULTADOS
Se han reclutado en el estudio un total de 80 sujetos. El 71,6 % han sido mujeres; la edad media de los sujetos ha sido de 66,7 (SD 14) años, el 49,4 % tiene un nivel estudios medios y el 64,2 % son pensionistas.
El 60,5 % de los sujetos no realiza tratamiento con ansiolíticos.
El 59 % de los participantes del estudio presenta lumborradiculalgia y se les ha realizado bloqueo epidural.
En un 33,3 % de los sujetos se les ha realizado la técnica intervencionista por primera vez.
Al comparar el sexo, edad, actividad laboral, nivel de estudios, diagnóstico y técnica intervencionista, tratamiento previo con ansiolíticos, realización de la técnica por primera vez, constantes (frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y tensión arterial), valoración del dolor según escala EVA y valoración de la ansiedad según escala visual análoga antes de la técnica intervencionista, se obtuvo que no había ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes del grupo control y a los que se les realizó la intervención de musicoterapia. Es decir, que los grupos son homogéneos y por lo tanto comparables (Tabla 1).
En el grupo control el valor de EVA intraintervención es de 5,83 (SD 3,2) y en el grupo de musicoterapia es inferior, con un valor de EVA de 5,0 (SD 2,2). Esta diferencia no es estadísticamente significativa (F = 1,614, p = 0,208).
En el grupo control el valor de la escala visual análoga (ansiedad) intraintervención es de 4,3 (SD 3,1) y en el grupo de musicoterapia es inferior, con un valor de 3,0 (SD 2,0). Esta diferencia sí es estadísticamente significativa (F = 4,83, p = 0,031) (Figura 2).
En el valor de EVA postintervención sucede lo mismo. En el grupo control el valor de EVA postintervención es de 3,7 (SD 3,3) y en el grupo de musicoterapia es inferior, con un valor de EVA de 3,1 (SD 2,4). Esta diferencia no es estadísticamente significativa (F = 0,755, p = 0,387).
En el grupo control el valor de la escala visual análoga (ansiedad) postintervención es de 2,7 (SD 2,8) y en el grupo de musicoterapia es inferior, con un valor de 1,3 (SD 1,5). Esta diferencia también es estadísticamente significativa (F = 7,427, p = 0,008) (Figura 3).
El 81,5 % del total de sujetos que ha participado en el estudio considera que está muy satisfecho y el 18,5 % está satisfecho respecto a haber recibido suficiente información sobre la técnica que se le ha realizado.
El 95,1 % del total de sujetos que han participado en el estudio considera que está muy satisfecho y el 4,9 % está satisfecho, ya que los profesionales sanitarios les han aportado confianza y seguridad.
Los sujetos del grupo intervención refieren que con el empleo de la musicoterapia se ha creado un ambiente relajado y en un 80 % se consideran muy satisfechos y en el 20 % restante se consideran satisfechos.
DISCUSIÓN
Debido a que los pacientes que acuden a la Unidad del Dolor frecuentemente presentan ansiedad, la finalidad de este estudio ha sido demostrar la importancia de reducir el nivel de ansiedad ante la realización de una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor.
La musicoterapia consiste en una interacción entre el profesional, el paciente, la música y el medio utilizado para ofrecerla 2. Tiene como fin obtener beneficios fisiológicos, sociales, psicológicos e intelectuales de los pacientes a los que se les aplica, disminuyendo la ansiedad que está asociada a un estado de estrés negativo, y aumentando el bienestar 15.
Un ambiente tranquilo y confortable, sin contaminación acústica, junto con una colocación adecuada del paciente en la camilla de procedimientos son puntos clave de la asistencia durante la realización de una técnica intervencionista.
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia angustiante asociada con daño tisular real o potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales" 16; precisamente es en el componente emocional sobre el que hemos aplicado la musicoterapia para reducir la ansiedad ante la realización de una técnica intervencionista 17.
Hasta la actualidad, los estudios publicados 18,19,20,21,22,23,24,25referentes a la ansiedad, el dolor y la musicoterapia han sido realizados en grupos de pacientes sometidos a endoscopias, cistoscopias y colposcopias, biopsias (mama, próstata), curas de pacientes quemados, pacientes trasplantados, mujeres en trabajo de parto y en el postparto, cirugías (cadera, rodilla, cardiaca) y su postoperatorio, pacientes oncológicos y en cuidados paliativos, pacientes sometidos a litotricia extracorpórea con ondas de choque, pacientes con esclerosis múltiple, pacientes sometidos a procedimientos radiológicos (nefrostomías, cateterismos) u otro tipo de procedimientos (estética, oftalmológicos, dentales, pleurales). En todos ellos se ha objetivado una disminución en los niveles de ansiedad y en la intensidad del dolor gracias a la musicoterapia, bien por disminución en los requerimientos de fármacos ansiolíticos y/o analgésicos.
Decidimos utilizar como instrumento de medida del nivel de ansiedad la escala visual análoga modificada de Sepúlveda-Vildósola 2por varias razones: es una escala que se utilizó para valorar el nivel de ansiedad ante la realización de una técnica potencialmente estresante y dolorosa; es un instrumento fácilmente comprensible y de rápida cumplimentación; y se ajusta a los tiempos empleados en la realización de una técnica intervencionista en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona.
Los resultados obtenidos son similares a los trabajos de Bringuier 10y Sepúlveda-Vildósola 2respecto al nivel de ansiedad. Dichos autores estudiaron el nivel de ansiedad en población pediátrica (7-16 años) que presentaba dolor postoperatorio 10o que se le administraba quimioterapia intravenosa 2; ambas situaciones, obviamente dolorosas, generan un nivel de ansiedad pre, intra y post.
Nosotros, consideramos extrapolable a la población adulta ambos estudios, ya que en el rango de edad (7-16 años), los sujetos comprenden y manifiestan sus niveles de ansiedad, siendo prácticamente comparables a los pacientes que acuden a la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona para la realización de una técnica intervencionista.
En nuestro estudio, mediante el empleo de musicoterapia, hemos obtenido tanto intraintervención como postintervención (técnica intervencionista), una mejoría clínicamente relevante en la intensidad del dolor medida mediante la escala visual analógica (EVA) y una disminución significativa medida mediante escala visual análoga en la ansiedad tanto intraintervención como postintervención (técnica intervencionista) en el grupo de musicoterapia.
Igualmente, los pacientes se sienten muy satisfechos sobre la información recibida y consideran como muy satisfactorio la confianza y seguridad que les aportan los profesionales sanitarios. Además, el grupo de musicoterapia considera en general muy satisfactorio el ambiente relajado que les crea la música.
Por tanto, tras la valoración de los resultados obtenidos en este estudio, consideramos que la musicoterapia es una excelente herramienta terapéutica, fácil de usar, accesible y económica, con nulos efectos adversos, que puede utilizarse como coadyuvante en las técnicas intervencionistas en la Unidad del Dolor.
No obstante, no podemos atribuir el éxito de estos resultados exclusivamente a la musicoterapia. Hay otros factores externos que han podido influir y que debemos tener en cuenta (ambiente confortable, espacio libre de contaminación acústica, conocimiento de los profesionales sanitarios y espacio donde se realiza la técnica intervencionista).
Como línea de futuro, en función de los resultados obtenidos, consideramos aplicar la musicoterapia como parte integral en la realización de las técnicas intervencionistas en la Unidad del Dolor del Hospital Universitario Sagrat Cor de Barcelona.
