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INTRODUCCIÓN
El dolor crónico (DC) es un problema de salud que afecta aproximadamente al 19 % de la población adulta en Europa 1, y al 16,6 % de la población en España 2. Tiene implicaciones que van más allá del malestar físico del paciente, afectando a las esferas psicológica y social, ocasionando un descenso en la calidad vida 3,4,5. Además, el DC tiene importantes consecuencias en la actividad laboral, donde se ha relacionado con una disminución en la productividad de las horas de trabajo 6,7,8.
Entre las intervenciones recomendadas para tratar el DC, las basadas en un enfoque multidisciplinar son cada vez más utilizadas, incluyéndose entre ellas los tratamientos no farmacológicos con terapias físicas, cognitivo-conductuales, ejercicios y terapias de relajación, entre otras 9,10. A pesar de ello, el tratamiento farmacológico es fundamental para el control del DC, aunque la respuesta del paciente a estos tratamientos en muchas ocasiones no es óptima 11. Algunos estudios epidemiológicos han mostrado que entre el 50 y el 70 % de los pacientes con DC toma analgésicos para tratar el dolor, y que el 4 % utiliza opioides 6,12,13. Sin embargo, un alto porcentaje de ellos refieren dolor grave o insoportable (48,9 %) 2).
La falta de adherencia al tratamiento analgésico en pacientes con DC no oncológico (DCNO) oscila entre el 8 y el 53 %, lo que podría explicar, en parte, la falta de control del dolor referida por los enfermos 12.
Factores como tener una edad mayor de 60 años, ser mujer, ser de raza no caucásica, la presencia de comorbilidades y el nivel alto de estrés, se han relacionado con el bajo cumplimiento que un paciente con DC tiene del tratamiento analgésico prescrito por su médico 1,14,15,16. Asimismo, también se ha mostrado que la presencia de trastornos del estado de ánimo y ansiedad pueden condicionar la baja adherencia al tratamiento observada en estos enfermos 4. Sin embargo, la relación de otros factores psicológicos con la adherencia terapéutica en estos pacientes ha recibido escasa atención, a pesar de que parece razonable pensar que podrían influir en la adherencia terapéutica y en consecuencia en la respuesta a los tratamientos de los pacientes 17,18.
Debido a lo anterior, en este trabajo nos proponemos identificar los factores psicológicos relacionados con la adherencia o el mal uso del tratamiento analgésico en pacientes con DCNO a partir de una revisión sistemática de la literatura científica publicada en los últimos años.
METODOLOGÍA
Diseño del estudio
Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo a las indicaciones de la Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, version 5.1.0 19. El protocolo de estudio se registró en el Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (PROSPERO) con número de referencia: CRD42020139675.
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda exhaustiva de los artículos originales incluidos en las bases de datos PubMed, Scopus, Web of Science y PsycINFO, entre junio de 2009 y junio de 2019, con un diseño observacional transversal y longitudinal. Se incluyeron artículos publicados en inglés que incluían pacientes con DCNO, con una duración de más de 3 meses, según lo definido por la International Association for the Study of Pain (IASP) 20. Las palabras clave y estrategias de búsqueda fueron: ((((adherence AND analgesic) OR (compliance AND analgesic) OR (misuse AND analgesic) OR "treatment adherence and compliance"n[Mesh]) AND "chronic pain" AND "psychology") AND "last 10 years" [PDat] AND Humans[Mesh]) en PubMed y (TITLE-ABS-KEY (adherence AND analgesic) OR TITLE-ABS-KEY (compliance AND analgesic) OR TITLE-ABS-KEY (misuse AND analgesic) OR TITLE-ABS-KEY (treatment AND adherence AND compliance) AND TITLE-ABS-KEY (chronic AND pain ) AND TITLE-ABS KEY (psychology)) AND PUBYEAR > 2008 AND (LIMIT-TO (LANGUAGE , "English")) en Scopus y (((adherence AND analgesic) OR (compliance AND analgesic) OR (misuse AND analgesic) OR ("treatment adherence and compliance") AND "chronic pain" AND "psychology")) en Web of Science y PsycINFO.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron estudios llevados a cabo en una población > 18 años con DCNO, que tenían como objetivo el análisis de la relación entre la falta de adherencia entendida como la falta de seguimiento de las recomendaciones o prescripción realizada por el médico (el mal uso o el bajo cumplimiento del tratamiento analgésico) y cualquier variable psicológica. Dentro de los estudios, se tuvo en cuenta que midiesen variables que estuviesen relacionadas directamente con el paciente y no la interacción de los pacientes con el facultativo, familiares o su red de apoyo. Los estudios que estaban centrados en el abuso de estos fármacos que no incluían variables psicológicas, se basaban en pacientes con dolor oncológico, eran artículos de revisión, metanálisis o artículos cortos fueron excluidos.
Selección de estudios
Dos autoras revisaron el título y el resumen de todos los artículos. Los estudios duplicados se eliminaron utilizando la herramienta Mendeley Desktop 1.19.4. Los estudios preseleccionados se analizaron en profundidad y también su lista de referencias para identificar aquellos que podrían incluirse en la revisión. Se evaluó la calidad de los estudios transversales elegibles utilizando la Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross-sectional studies de Joanna Briggs Institute 21 que incluye una lista de comprobación que contiene 8 ítems. Para la clasificación de los estudios incluidos se tuvieron en cuenta las puntuaciones utilizadas en el estudio de Ortega y cols. 22, considerándose un artículo de alta calidad (bajo riesgo de sesgo) cuando cumplía al menos 5 de los ítems de esta lista; los estudios que no cumplían este criterio eran considerados de baja calidad (Anexo 1).
La calidad de los estudios longitudinales se valoró mediante la herramienta Newcastle-Ottawa Quality Assessment Form for Cohort Studies23. Esta herramienta evalúa la calidad de los estudios a través de 8 ítems agrupados en tres categorías: selección, comparabilidad y resultado. Cada artículo puede tener un máximo de 9 asteriscos, y se consideraron de alta calidad cuando tenían al menos 6 asteriscos 22,24 (Anexo 1).
RESULTADOS
En la búsqueda se encontraron 1184 artículos potenciales. Después del proceso de selección, se seleccionaron 14 artículos que cumplían los criterios de inclusión (Figura 1).
Calidad de los estudios
Todos los artículos incluidos en la revisión cumplían con al menos 5 criterios de la lista de verificación en los estudios trasversales 17,25,26,27,28,29,30,31,32,33 (Tabla 1) y al menos 8 de los longitudinales 34,35,36,37 (Tabla 2), indicando una buena calidad.
Características generalesde los estudios seleccionados
De los 14 estudios (Tabla 3), 3 se habían realizado en población general 26,28,33, 7 en pacientes tratados en clínicas del dolor 17,27,30,31,34,36,37, en 3 los resultados procedían de pacientes incluidos en bases de datos de registros sanitarios 25,29,35 y en 1, los pacientes habían sido reclutados en distintos centros sanitarios o centros para personas mayores 32. De los 14 artículos, 4 incluían pacientes que padecían dolor crónico de causa específica (dolor musculoesquelético, dolor espinal, dolor lumbar crónico y dolor de cabeza) 17,33,34,37 y en el resto no se especificaba la causa del DC. Solo en 3 de los 13 artículos 25,32,33 se especificaba el grupo de edad de la población incluida (Tabla 3) y solo en 2 artículos se indicaba la tasa de respuesta que era del 57 y 80,7 % 25,27.
Los factores psicológicos más frecuentemente analizados en los estudios eran la depresión 17,25,27,28,29,30,31,32,34,36,37, la ansiedad 27,28,29,30,32,35, la depresión y ansiedad medidas de forma conjunta 26,33, las estrategias de afrontamiento 28,35 y el catastrofismo 17,29,30,34,36 (Tabla 3).
Formas de evaluar la adherencia, mal uso o bajo cumplimiento
La adherencia, incluidos mal uso o bajo cumplimiento del tratamiento analgésico, se midió de diferentes formas: mediante entrevistas 28,29,32,35,37, con The Current Opioid Misuse Measure (COMM) 27,30, Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R) 17,33,36, Pain Medication Questionnaire (PMQ) 25, análisis en orina y sangre 31 y otros instrumentos de evaluación especificados en la Tabla 2. Se determinó que los pacientes no eran adherentes, tenían un mal uso o un bajo cumplimiento cuando no tomaban los fármacos analgésicos de la forma en que su médico se lo había prescrito (Tabla 3).
Relación entre depresión y adherencia al tratamiento
En 11 de los 14 artículos se analizaba la relación entre la depresión y la adherencia al tratamiento analgésico 17,25,27-32,34,36,37. De ellos, en los 9 que utilizaban distintas escalas, se encontró que la presencia de depresión estaba relacionada con una menor adherencia o con mal uso de estos fármacos 17,25,27,28,30,31,32,36,37 (Tabla 3). En uno de los estudios anteriores 27, los pacientes tenían mayor probabilidad de abuso de opioides entre las personas con depresión moderada (ORAjustada = 4; IC 95 % = 1,1 - 14,58), moderada-grave (ORAjustada = 8,56; IC 95 % = 2,19-33,37) y grave (ORAjustada = 23,5; IC 95 % = 5,12-107,81). Sin embargo, en otros 2 estudios, que utilizaron el Anxiety and Depression Scale (HADS) y el Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS), no se encontró relación entre estas dos variables 29,34 (Tabla 3).
TABLA III. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Media: m. Desviación estándar: DE. Error estándar: EE. Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9): 9 ítems, calificados en una escala (0 = nada a 3 = casi todos los días). Puntuaciones totales: 5 (depresión leve), 10 (depresión moderada), 15 (depresión moderada severa) y 20 (depresión severa). Generalised Anxiety Disorder - 7 (GAD-7): puntuaciones totales de 5, 10 y 15 representan niveles leves, moderados y severos de ansiedad respectivamente. Puntuación ≥ 10 indica ansiedad generalizada. Primary Care Evaluation of Mental Disorders (PRIME-MD). Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): ≤ 30. The Beck Anxiety Inventory (BAI): puntuación entre 0 y 21, a mayor puntuación, mayores niveles de ansiedad. The Beck Depression Inventory II (BDI-II): la puntuación entre 0 y 21, a mayor puntuación, mayores síntomas depresivos. Catastrophizing subscale (CSQ-CAT) de The Coping Skill Questionnaire (CSQ). The Current Opioid Misuse Measure (COMM): 17 ítems que categorizan las respuestas en 0 (nunca) a 4 (muy a menudo). Pain Medication Questionnaire (PMQ): 26 ítems. Mayor puntuación indica mayor riesgo de uso indebido de opioides. The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale-10 (CESD-10): 10 ítems. Puntuación > 10 (punto de corte). The Participant Compliance Reporting Scale (PCRS). Pain Catastrophizing Scale (PCS): 13 ítems. Examina tres componentes: rumiación, aumento e impotencia. PROMIS: 22 ítems. Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-Revised (SOAPP-R): 24 ítems que se clasifican de 0 (nunca) a 4 (muy a menudo). Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS): 20 ítems. Escala Likert: de 0 (nunca) a 5 (siempre). Hospital Depression and Anxiety Scale (HADS): subescala de depresión de 7 ítems y subescala de ansiedad de 7 ítems. Puntuación total entre 0 y 21 para cada subescala. Puntuaciones más altas indican más síntomas. The Vanderbilt Pain Management Inventory (VPMI): consta de una subescala de afrontamiento activa (7 ítems, rango: 7-35) y una subescala de afrontamiento pasivo (11 ítems, rango 11-55). Mayores puntuaciones indican uso más frecuente de estrategias de afrontamiento. Prescription Drug Use Questionnaire (PDUQ): 42 ítems. Negative Affect Subscale (NAs): 5 ítems que miden ansiedad y estado de ánimo deprimido, puntuaciones más altas indican peor estado de ánimo. La versión en alemán de Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (ADS): ADS ≤ 23: puntuación baja de depresión, ADS ≥ 23: puntuación alta de depresión. Geriatric Depression Scale (GDS): 30 ítems. Puntuación compuesta para determinar la gravedad de la depresión: < 9 normal; entre 10 y 19 depresión leve; de 20 a 30 depresión severa. Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A): 14 elementos, ≤ 17 severidad de ansiedad leve, de 18 a 24 severidad de ansiedad leve a moderada y de 25 a 30 severidad de ansiedad moderada a severa. Timeline Follow Back (TLFB) entrevista semiestructurada.
Relación entre ansiedad y adherencia al tratamiento
En 6 artículos se analizaba la relación entre ansiedad y adherencia al tratamiento, encontrándose en uno de ellos 30 que una alta puntuación en la escala Beck Anxiety Inventory (BAI), es decir mayor nivel de ansiedad, se asociaba con baja adherencia (r = 0,54, p < 0,001).
Por otra parte, en un estudio que utilizaba Generalized Anxiety Disorder scale (GAD-7) 35, al comparar el grupo con problemas debidos al uso de sustancias y el grupo con problemas de comorbilidad múltiple vs. grupo de funcionamiento físico deficiente, se observó en ambos casos que estaban asociados con un mayor riesgo de no ser adherentes al tratamiento con opioides (ORajustada = 2,59, IC 95 %:1,69-3,99, p < 0,001 y ORajustada = 3,32, IC 95 %:2,29-4,81, p < 0,001, respectivamente) (Tabla 3). Por el contrario, en otros dos estudios en los que se utilizó PROMIS 29 y the Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A) 32, no se encontró relación significativa entre la ansiedad y el mal uso de opioides.
En los 2 estudios restantes, se mostró que mayores puntuaciones en la escala Hospital Depression and Anxiety Scale (HADS) (mayores niveles de depresión y ansiedad) aumentaban el riesgo de falta de adherencia 28 al comparar a los participantes que mostraban adherencia frente a los que sobre utilizaban los analgésicos (ansiedad, p = 0,045; depresión, p = 0,007). En el otro estudio 27 en el que se valoraba la ansiedad utilizando The Generalized Anxiety (GAD-7) se mostraba que conforme aumentaban las puntuaciones en esta escala (B = 0,47, p < 0,001), aumentaba el mal uso de opioides. Además, en este estudio, dentro de los pacientes que tenían depresión severa, el uso indebido de opioides fue del 75,3 % en aquellos con ansiedad severa y del 50 % en aquellos con ansiedad leve o moderada 27) (Tabla 3).
Depresión y ansiedad medida de forma conjunta (afecto negativo) y adherencia al tratamiento
Dos de los artículos incluidos en la revisión medían la depresión y la ansiedad de forma conjunta. En uno de ellos 26, se observó que los pacientes que utilizaban opioides solo cuando sentían dolor (uso sintomático), tenían peor salud mental que los pacientes que tenían un patrón de uso programado de estos fármacos (no se lo tomaban exactamente como les indicaba su médico, pero se lo tomaban siempre a la misma hora: media = 30,5; error estándar (EE) = 1,5; uso programado: media = 22,8; EE = 1,9). Asimismo, en el otro estudio 33 se observó que los sujetos con mayores puntuaciones en la escala HADS tenía un mayor riesgo de mal uso de opioides en comparación con el grupo de puntuaciones bajas (39,1 vs. 8,3 %, p = 0,013) (Tabla 3).
Relación entre estrategias de afrontamiento y adherencia al tratamiento
La relación entre el afrontamiento y la adherencia a analgésicos solo fue analizada en 2 estudios, mostrándose en uno de ellos que las personas que presentaban estrategias de afrontamiento más activas tenían mayor riesgo de falta de adherencia a analgésicos debida a bajo uso (OR = 1,132, IC 95 %: 1,027-1,249, p = 0,013). Sin embargo, los pacientes que tenían una estrategia de afrontamiento más pasiva tendían a mostrar una falta de adherencia por sobreuso de los medicamentos en comparación con los pacientes que tenían comportamientos adherentes (media = 33,4 desviación típica (DT): 5,00 vs. media = 31,6 DT: 6,6, p = 0,095) 28. A pesar de que se evaluó con una escala diferente, en otro estudio 35 también se observó que los pacientes con pobres estrategias de afrontamiento tenían mayor probabilidad de ser no adherentes (Tabla 3). Asimismo, se puso de manifiesto que estos pacientes tenían una alta probabilidad de tener un trastorno límite de la personalidad y poco apoyo social 35.
Relación entre catastrofismo y adherencia al tratamiento
Se identificaron 5 estudios en los que se analizaba la relación entre catastrofismo y adherencia al tratamiento analgésico. En 3 de ellos, se encontró que cuando los niveles de catastrofismo medido con The Pain Catastrophizing Scale (PCS) eran altos, el riesgo de no adherencia o mal uso de opioides era mayor 17,29,36) (Tabla 3). Sin embargo, en otro estudio que utilizó el mismo instrumento se observó que el catastrofismo no guardaba relación con la falta de adherencia 34.
De los 5 estudios analizados, en el que se medía el catastrofismo con The Catastrophizing Subscale (CSQ-CAT) 30, se encontró que se relacionaba con un mayor riesgo de uso indebido de opioides (r = 0,45, p < 0,001), aunque este resultado no fue significativo cuando se evaluaba junto a la ansiedad y a la depresión.
DISCUSIÓN
La falta de adherencia al tratamiento analgésico en pacientes con DCNO ha sido descrita con anterioridad. Sin embargo, los estudios que analizan los factores psicológicos asociados a la adherencia analgésica en estos pacientes son escasos, y los resultados no son concluyentes.
Entre los resultados obtenidos en la revisión destaca que la depresión es la variable que más se ha estudiado su asociación con la adherencia analgésica en pacientes con DCNO, observándose en 8 de los 14 artículos incluidos en esta revisión, que su presencia es un factor de riesgo de baja adherencia. De igual manera, la relación entre ansiedad y adherencia fue analizada en 6 estudios, mostrándose en dos de ellos que su presencia se asociaba a la falta de adherencia específicamente con el tratamiento con opioides 30,35. En línea con estos resultados, Broekmans y cols. 28 muestran una falta de adherencia por sobreuso cuando las puntuaciones en la escala de HADS son altas, y Feingold y cols. 27muestran que la ansiedad es un factor de mayor riesgo de mal uso de opioides cuando se presenta de forma concomitante con depresión. Estos resultados son relevantes si tenemos en cuenta que es muy frecuente que ansiedad y depresión se den conjuntamente 38, y se ha descrito que existe una relación bidireccional entre ambos procesos que podría afectar a la adherencia terapéutica en los pacientes con DC 39.
Por otra parte, hay que señalar como resultado destacable la diversidad de los resultados observados en los estudios, que podrían explicarse por la variedad de métodos utilizados para evaluar la depresión y la ansiedad, así como la distinta forma de medir la adherencia. Timmerman y cols. 11 ya destacan esta limitación en los distintos estudios analizados en su revisión, e inciden en la dificultad que esto ocasiona en la interpretación de los resultados.
Un hecho frecuentemente observado en los estudios es la consideración de la adherencia como una variable dicotómica (adherencia versus no adherencia), sin abundar sobre aspectos concretos incluidos en este constructo, a pesar de que se ha mostrado que la adherencia sigue un patrón de conducta complejo que es difícil evaluar a partir de una respuesta binaria 40. De igual manera, la diferenciación entre adherencia intencional o no intencional propuesta por otros autores 41solo fue considerada en uno de los estudios incluidos en la revisión 28, lo que constituye una limitación añadida en la valoración adecuada de la adherencia.
La relación entre las estrategias de afrontamiento y la falta de adherencia al tratamiento se ha analizado en 2 de los artículos de esta revisión, mostrándose que mientras que las estrategias de afrontamiento activas se relacionan con la falta de adherencia por falta de uso, las estrategias pasivas lo hacen por sobreuso. En un metanálisis recientemente publicado, Hagger y Orbell 42 observan que cuando los pacientes perciben la enfermedad como controlable, utilizan estrategias de afrontamiento más activas, mientras que cuando la perciben como incontrolable, las estrategias utilizadas son más pasivas. Estos resultados podrían explicar los nuestros y dan más credibilidad a la hipótesis de que los pacientes que utilizan estrategias de afrontamiento más activas, y piensan que pueden afrontar el DC sin necesidad de tratamiento, pueden creer que no necesitan tomar la medicación. Por el contrario, los pacientes que perciben su enfermedad como incontrolable y que utilizan estrategias de afrontamiento más pasivas, pueden pensar que si toman la medicación, el dolor será más soportable.
Los resultados sobre la relación entre catastrofismo y adherencia mostrados en la revisión son contradictorios, incluso cuando el instrumento utilizado para valorar el catastrofismo es el mismo. Diferentes autores han referido que el catastrofismo puede sesgar de forma negativa las percepciones y experiencias de los enfermos, creando tipos de comportamientos pasivos, como son la rumiación o impotencia, y desempeñan un importante papel en la experiencia del DC 43,44. Se ha demostrado que los pacientes que tienden a experimentar el dolor con una visión catastrófica son más vulnerables al mal uso de opioides, ya que pueden manifestar creencias irreales sobre el dolor y sus consecuencias 45.
Un hecho también observado en nuestro estudio es la falta de relación entre catastrofismo y mal uso de opioides cuando este factor se evaluaba junto a la ansiedad y la depresión 33. Este resultado podría explicarse porque la ansiedad y la depresión están fuertemente relacionadas con el catastrofismo, pudiendo ambos procesos tener un papel mediador en la relación entre el catastrofismo y el mal uso de opioides, como muestra Arteta y cols. en su estudio 46.
Este estudio no está exento de limitaciones, entre las que señalamos el reducido número de artículos que cumplían los criterios de inclusión, que además solo analizaban algunos factores psicológicos sin tener en cuenta otros factores como el trastorno límite de personalidad o el neuroticismo. También puede ser una limitación el no haber especificado dentro de las palabras claves en la estrategia de búsqueda todas las variables por separado en vez de solo la palabra "psychology". Sin embargo, consideramos que esta estrategia más genérica nos aportaría una información global y acorde con el objetivo del estudio.
Otra limitación es la derivada de la diversidad de escalas utilizadas y los distintos métodos para medir adherencia que hacen complicado el análisis de los resultados. Asimismo, es necesario señalar que la adherencia o falta de ella no siempre es responsabilidad del paciente, sino que también puede ser debida a variables asociadas con el procesado asistencial y la comunicación, por lo que este aspecto también debe ser estudiado.
Como fortaleza del estudio queremos señalar que los resultados obtenidos proceden de la búsqueda realizada en 4 bases de datos y que además la temática es novedosa y pone en evidencia la necesidad de analizar otros factores psicológicos que pueden ser importantes en la adherencia al tratamiento en los pacientes con DCNO.
CONCLUSIONES
Se ha prestado una escasa atención en la literatura científica a la relación entre la adherencia al tratamiento analgésico y los factores psicológicos en los pacientes con DCNO, mostrándose además resultados no concluyentes en los estudios que abordan el tema. A pesar de ello, existe cierto acuerdo en mostrar que la presencia de depresión, y/o ansiedad se asocian a la falta de adherencia analgésica observada en los pacientes. Sin embargo, otros factores como el afrontamiento, el catastrofismo u otros factores con potencial efecto sobre la adherencia necesitan ser mejor estudiados.
