RINCÓN CIENTÍFICO

ORIGINALES

 

Efecto de un curso de relación de ayuda sobre la elección de respuesta espontánea e identificación de respuesta empática en alumnos de enfermería

Effect of a counseling course on the choice of spontaneous response and empathetic response identification by nursury students

 

 

José Carlos Bermejo Higuera; Rosa Carabias Maza; Marta Villacieros Durbán

Centro de Humanización de la Salud. Religiosos Camilos. Tres Cantos, Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: determinar la tendencia de respuesta espontánea de alumnos de Enfermería ante situaciones simuladas de conflicto emocional antes y después de cursar una asignatura de relación de ayuda.
Método: estudio cuasiexperimental pretest-postest en un grupo de 78 estudiantes de enfermería. Se aplicó un ejercicio de elección de respuesta espontánea antes y después de cursar una asignatura de relación de ayuda. Cincuenta estudiantes participaron en el pretest y 75 en el postest. Se evaluó la elección de respuesta entre seis tipos a elegir. Como contraste de medias prueba T para muestras relacionadas e independientes. Chi cuadrado para observar las distribuciones de elección de respuesta; intervalo de confianza 95%.
Resultados: antes del curso eligieron espontáneamente la respuesta empática en el 9% de las ocasiones, mientras que al acabar el curso lo hicieron en el 43% de las ocasiones. El 33% de respuesta de apoyo-consuelo inicial disminuyó a 10%; el 30% de respuestas de solución de problema inicial disminuyó a 19%; el 18% de respuestas de valoración o juicio moral inicial disminuyó a 11%; el 8% de respuestas de investigación aumentó a 12%; medias estadísticamente significativas entre sus diferencias pre y postest. Se observaron pequeñas diferencias de género.
Conclusiones: Los resultados apuntan a la validez de la formación en relación de ayuda para el aprendizaje de la respuesta empática.

Palabras clave: Respuesta espontánea, situaciones simuladas, relación de ayuda, respuesta empática, profesionales de la salud, habilidades de comunicación.

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SUMMARY

Objective: to determine spontaneous response tendency in emotionally conflictive simulated situations by nursery students before and after attending a counseling subject.
Method: pretest-posttest cuasiexperimental study with a group of 78 nursing students. They were applied a spontaneous response choice test before and after studying a subject on counseling. There were 50 participants that answered the pre-test and 75 the post-test. The answer choice out of 6 posibilities was evaluated. T test was performed for related samples and for independent samples. Chi square test to observe response distribution; 95% confidence interval.
Results: previous to studying this subject, students spontaneously selected empathetic response in 9% of the cases while after the end of the study in 43% occasions. The initial 33% of support-consolation responses decreased to 10%; the 30% problem-solving responses decreased to 19% and the 18% evaluation or moral judgement responses decreased to 11%; the 8% of initial investigation responses increased to 12%; differences between averages pre and post-test were statistically significant.
Conclusions: Results point to counseling training utility as a learning method for empathetic response.

Key words: Spontaneous response, simulated situations, counseling, empathetic response, healthcare professionals, communication skills.

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Introducción

Es realmente espectacular el progreso de la técnica diagnóstica y terapéutica en los últimos veinte años, pero en la praxis comprobamos que junto a beneficios notables (disminución del dolor, prolongación de la vida...), en numerosas ocasiones se observa que se ha ido aumentando la progresiva separación entre profesionales de la salud y usuarios del sistema y se ha minimizado el enfermar humano contemplándolo solo con el prisma de la técnica y olvidando que también la palabra y el encuentro son medios eficaces de sanación y cuidados (1).

La dificultad en la comunicación en situaciones difíciles (2), la falta de recursos en la sanidad y sobre todo las propias carencias personales (3) son factores que se suman y tienen un impacto nada desdeñable sobre el tipo de asistencia que se da. Aunque las profesiones sanitarias buscan por su propia naturaleza el bienestar del individuo y de la comunidad, en ocasiones es difícil proporcionar una asistencia humanizada (4, 5) y se aprecia la necesidad de reconocer la importancia del manejo de las emociones del profesional para realizar bien su tarea, para no caer en el burnout, para no quemar su motivación y para vivir saludablemente en medio del dolor que se cita a su alrededor, pero también lo es para que el destinatario de la relación viva lo más sanamente posible la situación en la que se encuentra; de ello dependen su salud física y psíquica (1).

Aunque la formación en relación de ayuda no es una asignatura habitual en el Grado de Enfermería u otras profesiones del mismo ámbito (6) no somos pocos los profesionales de la salud que consideramos que falta en muchos casos formación en habilidades de comunicación y competencias emocionales (5-11) tales como la respuesta empática, que juega un papel central en el arte de descifrar sentimientos y pensamientos en la relación entre el profesional y el usuario (12, 13), el reconocimiento y tratamiento del dolor y en la prevención o protección frente al desgaste que genera en el profesional el acompañamiento diario de la observación del dolor en los pacientes (7, 8, 14, 15).

Por relación de ayuda o counseling aplicado al mundo de la salud, entendemos el conjunto de actitudes y habilidades que el profesional conoce, interioriza y despliega en la relación terapéutica, dotándola de competencia relacional y emocional (1, 5) y respecto a la eficacia en su formación diversos autores concluyen sobre su utilidad para estudiantes de Medicina (10, 11) y Enfermería (16-19) medida en términos de: mejora de la competencia en ejecución de habilidades que mejoran resultados clínicos (11), disminución de ansiedad ante la muerte (16), mejora de confianza autopercibida, autoeficacia percibida y empatía en la práctica de la relación de ayuda con pacientes (10), y porcentaje de elección de respuesta espontánea ante escenas temidas (20).

Se están estudiando también los factores que influyen en su aprendizaje (18, 22); personales, como la capacidad de integrar y aplicar consistentemente otras habilidades junto con conocimiento de la profesión, inteligencia social y emocional, una mente despejada y clara para evaluar y capacidad de permanecer en calma, apertura a componentes humanos y específicamente profesionales de cada situación (18); elección del formador; metodología de trabajo que enfatice modos experienciales de aprendizaje, como la integración de la aplicación de habilidades con el trabajo en clínica, guía eficaz y retroalimentación al estudiante, técnicas que recojan distintos contextos y pacientes (11), contacto supervisado con el paciente (21) e inclusión en la formación de situaciones reales que mejoran el aprendizaje efectivo y la motivación del alumnado (18). La selección y entrenamiento del paciente simulado sigue siendo un reto (22) ya que todos los aspectos de comunicación no verbal influyen en la evocación de la respuesta empática (23).

Para desarrollar esta combinación de factores como aplicación sinérgica cognitivo emocional, se ha de trabajar de forma integral sobre las experiencias. Nuestro objetivo fue estudiar en un grupo de alumnos de Enfermería de una universidad de Madrid la tendencia de respuesta espontánea ante situaciones simuladas de conflicto emocional e identificar cómo influye sobre esta variable cursar una asignatura de relación de ayuda.

 

Material y método

Estudio con diseño cuasiexperimental pretest-post test realizado durante el año académico 2009/2010 en una universidad de Madrid.

Los participantes fueron un grupo de estudiantes de dicha universidad pertenecientes a entre 1.^o y 3.^er Grado de Enfermería y que cursaron una asignatura de competencia relacional, emocional y ética en la interacción con el usuario.

Además de los datos demográficos, como variable de medida se recogió, antes y después de cursar la asignatura, la respuesta elegida por cada alumno entre los siguientes seis tipos de respuesta: a) valoración o juicio moral: implica expresar la propia opinión en cuanto al mérito, la utilidad o moralidad de lo que el ayudado comunica; b) interpretativa: pone el acento en un aspecto del conjunto del mensaje a partir de la propia teoría; c) apoyo-consuelo: intenta animar haciendo alusión a una experiencia común o minimizando la importancia de la situación de forma paternalista; d) investigación: hace preguntas para obtener más datos y profundizar en la situación expuesta; e) solución de problema: propone una idea para salir inmediatamente de la situación y f) empática: se pone en el lugar del ayudado para comprender su punto de vista (5).

Para ello se utilizó la prueba de Identificación de Respuesta Espontánea (IRE), ejercicio (5) que consiste en una breve presentación de 10 casos; situaciones difíciles de la práctica clínica habitual o "escenas temidas" que crean incomodidad o ansiedad al profesional (24) y ante los cuales el alumno ha de responder de manera espontánea entre las seis opciones de respuesta definidas, que indican el tipo de tendencia a la hora de responder al ayudado (25). El ejercicio fue validado en su contenido mediante acuerdo interjueces; siete expertos, profesionales de medicina, teólogos, enfermeras, metodólogos en investigación, psicólogos, especialista en estadística, conocedores de empatía y respuesta empática, evaluaron si realmente los casos eran ansiógenos o no y si realmente las respuestas se adecuaban a su definición (se presenta en la Figura 1).

 

Procedimiento: al total de alumnos matriculados en la asignatura se les ofreció la participación en el experimento. El primer día de clase (febrero 2010) se les explicó en qué consistiría su participación y se les pidió el consentimiento verbalmente. Una vez recogidas las pruebas se dio paso al curso de la asignatura. El último día de clase (mayo 2010) se volvió a explicar y se ratificó el consentimiento verbalmente.

Estadística: para observar los cambios se evaluó la frecuencia de elección de respuesta. T de Student para muestras relacionadas para contrastar las medias de elección de respuesta por alumno entre el pretest y el postest; T de Student para muestras independientes para comprobar la igualdad de medias entre los grupos experimental y control (la probabilidad asociada al estadístico de Levene nos permitió discriminar la hipótesis de igualdad de varianzas). Prueba de Chi cuadrado para observar las distribuciones de elección de respuesta en grupos experimental y control y alfa de Cronbach en la escala de empatía para medir consistencia interna. Todas con un intervalo de confianza del 95%.

 

Resultados

Participantes: del total de 78 alumnos matriculados en la asignatura (87,2% mujeres y 12,8% hombres) pertenecientes a los cursos de 1.^o a 3.^o del Grado de Enfermería, participaron 77 estudiantes (se explicó y pidió consentimiento verbalmente); 50 contestaron el pretest el primer día de clase (febrero 2010) y 75 contestaron el postest el último día de clase (mayo 2010).

De los 50 cuestionarios pretest 48 se pudieron identificar y relacionar con 48 cuestionarios postest y constituyeron el grupo experimental. El resto de los cuestionarios postest, 27, se utilizaron como grupo control para el aprendizaje de la prueba.

Mediante la realización de la prueba de Chi cuadrado se observó que las frecuencias observadas de elección de respuesta no se ajustan a las distribuciones esperadas por el azar; en todos los casos (del 1 al 10) existen diferencias significativas (p < 0,05) tanto en el ejercicio del grupo experimental pretest como en el postest. Lo mismo sucede en el grupo control, pero dado que la muestra es pequeña en este grupo (n= 27) en el 100% de las casillas la frecuencia esperada es menor de cinco, los resultados han de interpretarse con cautela. La respuesta empática en el pretest era menor a la esperada (en 9 de los 10 casos residuos negativos) mientras que en el postest era mayor de la esperada (en todos los casos residuos positivos) tanto para el grupo experimental como el control (datos no mostrados).

Puesto que se pretenden medir respuestas cualitativamente diferentes y no una sola escala no se cuantificaron los ítems. No obstante, al recodificar los valores obtenidos en los 123 cuestionarios recogidos para medir alfa de Cronbach en la escala de empatía, se obtuvo una consistencia interna elevada (alfa= 0,893) (datos no mostrados).

Se realizó un contraste de medias para observar si la diferencia de edad existente entre la población experimental (19 años) y control (22 años) (Tabla 1a) era significativa y se confirmó a un nivel de significación p < 0,05 (Tabla 1b). Asimismo, en lo referente al sexo, se obtuvo un desproporción elevada en la población de participantes, con mayoría de mujeres, siendo la desproporción menor en el grupo experimental frente al control (Tabla 1c).

 

Los resultados en elección de respuesta espontánea del grupo experimental mostraron diferencias considerables antes y después de cursar la asignatura. La diferencia entre las medias de elección de respuesta por alumno antes y después es estadísticamente significativa en todos los casos salvo en la respuesta interpretativa que se mantiene prácticamente igual (Tabla 2 a,b). Las respuestas empática y de investigación aumentan (y su diferencia entre medias es negativa), mientras que las respuestas de apoyo consuelo, solución de problema y valoración o juicio moral disminuyen (y sus diferencias de medias son positivas). La mayor diferencia se obtuvo en la empática seguida de apoyo consuelo, solución de problema, valoración y por último investigación (Tabla 3).

 

 

 

Antes de cursar la asignatura se eligió espontáneamente la respuesta empática solamente en 45 de las 500 ocasiones (9%), con media de elección de respuesta empática por alumno de 0,9 (cada alumno no llega a elegirla 1 vez de 10 casos), mientras que al acabar el curso la elección se dió en 208 de las 480 ocasiones (43,3%), con una media de elección de respuesta empática por alumno de 4,3 veces (Fig. 2). La diferencia de elección de respuesta empática por alumno entre estas medias resultó estadísticamente significativa con un intervalo de confianza de 95% (p < 0,05) (Tabla 3).

 

 

Las 163 elecciones (32,6%) de respuesta de apoyo-consuelo iniciales disminuyeron a 50 (10,41%) en el postest; las 150 (30%) de solución de problema iniciales disminuyeron a 90 (18,75%) y las 89 (17,8%) de valoración o juicio moral inicial disminuyeron a 53 (11,04%). Las 42 (8,4%) de investigación aumentaron a 60 (12,5%) (Fig. 2). Todas las medias fueron estadísticamente significativas en sus diferencias pre y postest (p < 0,05) (Tabla 3).

El contraste de medias entre grupo experimental y control para el aprendizaje de la prueba no mostró diferencias estadísticamente significativas salvo para el caso de la respuesta de apoyo consuelo (Tabla 4).

 

Respecto a las diferencias en elección de respuestas según el sexo, en el grupo experimental pretest no existe ninguna diferencia estadísticamente significativa entre hombres y mujeres. Las diferencias se encuentran en los grupos postest; las mujeres de grupos experimental postest (Tabla 5b) y suma de los postest (Tabla 5c) eligen la respuesta de apoyo consuelo en mayor medida, las mujeres el grupo control eligen la respuesta de valoración o juicio moral en mayor medida (Tabla 5c) y los hombres del grupo control eligen la respuesta interpretativa en mayor medida.

En lo que respecta a la evolución de elección de respuesta de hombres y mujeres por separado se observan (sin ser estadísticamente significativas) las siguientes diferencias; las mujeres en pretest muestran un porcentaje de respuesta empática superior al de los hombres (Tabla 5a), mientras que los hombres obtienen el valor superior en postest (Tabla 5b); el incremento en elección de respuesta empática es mayor en hombres que en mujeres (43% frente a 32%). En el grupo suma postests se considera el total de hombres que realizaron la prueba final (7 del experimental y 2 del control) y al contrastar la diferencia de medias con respecto al total de mujeres (41 del experimental y 25 del control) se observó un incremento todavía mayor de respuesta empática en hombres (Tabla 5d).

 

Discusión

A favor de la validez del experimento y al igual que sucedió con la muestra de alumnos de medicina (20) encontramos por un lado que dado que las frecuencias de elección de respuesta no se ajustan a las esperadas por el azar ni antes ni después de cursar la asignatura, parece ser que el IRE puede estar definiendo distintos patrones de conducta atribuibles a los distintos estilos relacionales que estamos estudiando. Por otro lado, la constancia en los residuos de la respuesta empática, negativos para el pretest, positivos para postest (tanto experimental como control) y el alfa de Cronbach elevado obtenido para la escala de empatía apuntan a la medida de un constructo sólido en la escala de empatía del ejercicio IRE.

Apoyando la validez del experimento, el grupo control (aún con un n pequeño) confirma que no ha habido aprendizaje de la prueba, ya que sus medias de elección de respuesta no tienen diferencias con respecto al grupo experimental en el ejercicio postest, salvo para la respuesta de apoyo consuelo, en la que sí existe una diferencia estadísticamente significativa pero que podría ser debida a la desproporción en la composición de sexos del grupo control, en el que el 92% son mujeres y en todos los grupos postest las mujeres eligen en mayor medida la respuesta de apoyo consuelo.

Respecto a los resultados globales obtenidos en elección de respuesta, al igual que encontramos en Medicina (20), la mayor de las diferencias entre las medias de elección de respuesta por alumno antes y después de cursar la asignatura se encuentra en el tipo de respuesta empática. También en ambas poblaciones la tendencia de elección de respuesta espontánea inicial se encuentra mayoritariamente localizada entre los tipos apoyo-consuelo y solución de problema (62%) y tres meses después se sustituye por la respuesta empática, en un 43,3% en enfermería, porcentaje todavía escaso comparado con el 68% de los alumnos de medicina (20), pero posiblemente también relacionado con la desproporción entre sexos de esta profesión.

Es interesante observar también que justamente la tendencia de elección de respuesta de tipo empática es la que más variación sufre en ambas poblaciones, siendo inicialmente de las más bajas y afianzándose finalmente como el tipo de respuesta con mayor media de elección por alumno, 4 de cada 10 elecciones de respuesta empática para Enfermería y casi 7 para Medicina (20).

Asimismo, el órden y la dirección de variación entre el antes y el después, en los distintos estilos elegidos, es correlativo para ambas poblaciones, la respuesta empática es la que mayor variación sufre (aumentando) seguida de apoyo consuelo, solución de problema, valoración (disminuyen), investigación y finalmente interpretativa (aumentan).

Así, podríamos decir que los datos actuales dan continuidad al anterior experimento en alumnos de Medicina (20) apuntando por un lado a que la respuesta empática es menos espontánea y natural que otras como apoyo consuelo, solución de problema y valoración o juicio moral y por otro corroborando la funcionalidad y validez de la formación en el curso de relación de ayuda, como medio, al menos orientativo, para poder afrontar este tipo de situaciones de la práctica clínica habitual.

Estos datos encajarían con lo expuesto por los autores que destacan que en las escenas temidas de los profesionales sanitarios se encuentran muy presentes los aspectos de comunicación-información, que tienen que ver con autoexigencias e identificaciones, que están relacionadas con no saber guardar distancia afectiva y angustia frente a su propia necesidad de ir más allá de la posible ayuda terapéutica (26) y que la empatía evocada por el dolor de otro conduce a un aumento en la percepción del dolor, la empatía duele (27), así pues, no es extraño que las respuestas espontáneas iniciales ante estas situaciones resulten defensivas y si no se está formado en el manejo de las emociones, explícitamente (bajo algún tipo de formación) o implícitamente (mediante las propias experiencias), no es la empática la actitud que espontáneamente surge ante situaciones complicadas o escenas temidas aunque sean simuladas (20).

Respecto a las diferencias entre sexos es interesante observar que podrían estar respondiendo diferencialmente al aprendizaje ya que aunque en general los hombres resultan más interpretativos que las mujeres y las mujeres más solucionadoras de problema que los hombres, ambos inician eligiendo sobre todo las respuestas de apoyo consuelo y solución de problema para finalizar mayoritariamente eligiendo la respuesta empática, pero aunque las mujeres comienzan con ventaja en elección de respuesta empática, los hombres acaban con mejores puntuaciones, sobre todo si observamos los datos del grupo control o la suma de los grupos postest. Como si las mujeres, al permanecer eligiendo la respuesta de apoyo consuelo en las pruebas finales, restaran poder a la respuesta empática.

Así, las diferencias observadas entre los resultados de Medicina y Enfermería (fundamentalmente el mayor porcentaje de elección de respuesta empática en el postest de Medicina sobre el de Enfermería), teniendo en cuenta que entre los alumnos de Enfermería la gran mayoría son mujeres (87%) mientras que en Medicina existe una menor desproporción (64% mujeres) (20), podemos hacer un paralelismo entre los perfiles de Medicina y Enfermería con las tendencias diferenciales que hemos apuntado entre hombres y mujeres de Enfermería; la elección de respuesta empática de Enfermería (mayoría mujeres) evoluciona como la observada en mujeres de Enfermería y la elección de respuesta empática de Medicina (con no tantas mujeres) evoluciona como la de los hombres de Enfermería.

En relación a la edad, apuntamos los datos del grupo control que, teniendo una media de edad significativamente más alta que el grupo experimental y siendo un ejercicio postest, muestra la mayor de las diferencias en respuesta empática observada entre hombres y mujeres; el intervalo de tiempo vivido entre los 19 y 22 años puede ser muy significativo en el afrontamiento y aprendizaje de la respuesta empática. Otras diferencias que se observan no las consideraremos por el hecho de estar aisladas.

Todos estos datos, interpretados con cautela, apuntan a la existencia de patrones de respuesta o de aprendizaje diferencial entre hombres y mujeres; como nuestros datos solo son indicativos, queda abierto para futuros estudios profundizar en si realmente estas diferencias obedecen a diferencias de género, como afirman los estudios que defienden la mayor disposición emptica de la mujer (28), o a la edad, como afirma la hipótesis de similaridad de género que de fiende que hombres y mujeres son similares en casi todas las variables psicológicas y que sus diferencias varían en magnitud según edades dependiendo del contexto en que ocurren (29).

En cualquier caso, las emociones adecuadamente expresadas y canalizadas, son elemento de salud y nos dan información de lo que sucede en el entorno y, al igual que otros estudios concluyen que los programas de formación en habilidades de comunicación, escucha, empatía, etc., son eficaces (3, 8, 9), los datos recogidos con este experimento en es tudiantes de Enfermería y Medicina (20) así lo apuntan ya que después de tres meses de formación, el personal tiende en la mayoría de los casos presentados, a elegir la respuesta empática sea del grupo que sea (control, experimental, hombre o mujer, médico o enfermera).

Limitaciones del estudio: la escasez de muestra en concreto de sexo masculino y sobre todo la desigualdad del grupo control en edad y sexo limitan la validez de la comparación entre grupos, así como la falta de control sobre variables como experiencia (principalmente laboral) que pudieran estar influyendo para el cambio de respuesta. Por último, aunque sobre el ejercicio IRE se ha realizado una vali dación de contenido mediante acuerdo interjueces, para poder considerarlo un test situacional se impone una validación de los distintos constructos que aclare las facetas que mide. Es necesario un estudio de validación amplio y riguroso, que determine los valores reales para cada una de las escalas que pretende medir.

 

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