REVISIÓN

 

Propuesta de plan estandarizado de cuidados para prevenir la dependencia y la fragilidad

Approach for standardized care plan that prevents dependency and fragility

 

 

María Teresa Rodríguez Díaz¹, María Nieves Pérez-Marfil², Francisco Cruz-Quintana²

¹Residencia de Personas Mayores Santiago Rusiñol. Aranjuez. Madrid.
²Departamento Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Facultad de Psicología. Granada.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El presente estudio tiene como objetivo analizar el concepto de fragilidad. Se ha realizado una revisión bibliográfica sistematizada sobre artículos relacionados con el concepto de fragilidad en las bases de datos MEDLINE-PubMed y DIALNET. Una vez analizados los documentos identificados, se concluye que los principales problemas encontrados están relacionados con la nutrición, las condiciones de salud, los factores psicológicos, la acumulación de déficit y el nivel de actividad física. A partir de estos datos se propone un plan estandarizado de cuidados para prevenir la fragilidad y la dependencia.

Palabras clave: anciano frágil, dependencia, discapacidad.

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ABSTRACT

The aim of this study is to analyze the concept of fragility. There has been a systematic literature review on articles related to the concept of fragility in MEDLINE-PubMed and DIALNET. After analyzing documents identified, it is concluded that main problems are related to nutrition, health conditions, psychological factors, accumulation of deficits and level of physical activity. From these data we propose a standardized care planning to prevent frailty and dependency.

Key words: Frail elderly, nursing intervention, dependency, disability, nursing care plan.

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Introducción

Fragilidad es un término que se viene utilizando desde hace 30 años en el campo de la Geriatría y Gerontología. Entre las investigaciones realizadas sobre esta cuestión, el aspecto en el que más coinciden los investigadores es la falta de consenso sobre la definición de fragilidad. La mayoría de los geriatras defienden que la fragilidad no es sinónimo de discapacidad ni de la presencia de múltiples enfermedades crónicas o del envejecimiento extremo, aunque la línea que los divide es muy imprecisa¹. Sin embargo, las investigaciones recogen que los indicadores de fragilidad física, como la velocidad en la marcha, la fuerza de presión de la mano dominante y la actividad física, entre otros, son predictores de discapacidad en las actividades de la vida diaria (AVD)². Otros investigadores consideran que la fragilidad es sinónimo de vulnerabilidad, discapacidad o dependencia³, e incluso de mayor vulnerabilidad a factores de estrés⁴.

Existe evidencia sobre la rentabilidad de identificar la fragilidad, ya que mejora los resultados clínicos y la calidad de atención centrada en la persona⁵. Sin embargo, no hay un consenso firme sobre los criterios y/o indicadores de fragilidad, así como en la utilización de un instrumento de valoración que cuantifique el nivel de esta³. En la actualidad, los criterios más utilizados en la investigación internacional de la fragilidad son los propuestos por Fried y cols.^2,4,6-8: pérdida de peso involuntaria de al menos 5 kg durante el último año, autoinforme de agotamiento, disminución de la fuerza muscular, actividad física reducida, velocidad lenta para la marcha. En España predomina la utilización del test de Barber, cuya utilidad está cuestionada en la actualidad^7,8. También, se sigue identificando la fragilidad, en parte con la dependencia, por lo que se utilizan para su valoración escalas que midan el nivel funcional y la situación psicosocial, mientras que en Norteamérica evalúan más los aspectos biológicos o de carácter físico⁷. Esta cuestión sirve de ejemplo para plantear la dificultad que existe en la descripción de las vías fisiológicas y biológicas asociadas a la fragilidad (figs. 1 y 2), así como el hecho de distinguir los resultados de la fragilidad y los factores que contribuyen a su producción, de sus causas. Estas pueden ser comunes a diferentes síndromes y a enfermedades crónicas, que pueden ser tratadas con atención adecuada mediante la promoción de la salud.

Entre los modelos de enfermería que pueden ayudarnos a establecer las intervenciones más recomendadas por los investigadores, cabe destacar el modelo de promoción de la salud (MPS) de Nola J. Pender⁹.

En este modelo se estudia cómo las personas tomaban decisiones sobre su propio cuidado de la salud en un contexto de enfermería. Se identifican factores que influyen en la toma de decisiones y en las acciones de los individuos para prevenir las enfermedades. Posteriormente, en 2009 se hace una revisión del modelo y se desarrolla un instrumento para estudiar la conducta de promoción de la salud de adultos que trabajan, adultos más mayores, pacientes en rehabilitación cardíaca y pacientes con cáncer tratados en el ambulatorio. Más de 40 estudios han demostrado la capacidad predictiva del MPS en la nutrición, estilo de vida, ejercicio físico, etc. Este modelo integra la teoría del aprendizaje social de Bandura, la teoría del aprendizaje social (teoría cognitiva social) que incluye creencias, autoatribución, autoevaluación y autoeficacia. Y, por último el modelo de valoración de expectativas humanas de Feather¹⁰.

Teniendo en cuenta, los mecanismos fisiopatológicos de la fragilidad, los criterios de fragilidad propuestos por Fried y cols.⁶ y, en función de la bibliografía revisada, nos planteamos el siguiente objetivo: analizar el concepto de fragilidad y proponer una definición que sirva de base para planificar intervenciones, a partir de la evidencia encontrada.

 

Metodología

1. Se ha realizado, durante el período 2010-2012, una revisión bibliográfica sobre artículos relacionados con el concepto de fragilidad, en las bases de datos MEDLINE-PubMed y DIALNET. Se utilizaron los siguientes descriptores: "Frail", "elderly" "nursing intervention", "nursing assessment" "multidisciplinary care" y "anciano frágil". Como descriptores secundarios se utilizaron: "dependency" "disability" "dependencia" y "discapacidad".

Para identificar y analizar los artículos potencialmente relevantes, se tuvieron en cuenta los siguientes criterios:

• De inclusión: artículos cuyo tema principal fuera la fragilidad y la dependencia funcional en la población anciana. Revisiones sistematizadas, con o sin metaanálisis, y ensayos clínicos controlados de forma aleatoria. Escritos en español, portugués, inglés y francés. Recuperables a texto completo y publicados hasta 2012.

• De exclusión: artículos publicados en otros idiomas y artículos o documentos de literatura gris. Artículos que no especifiquen los criterios que utilizan para definir la fragilidad.

Una vez seleccionados los documentos potencialmente relevantes, se procedió a su lectura y al análisis de los resultados obtenidos.

2. Siguiendo los resultados de la revisión bibliográfica y tomando como marco de referencia el modelo de promoción de la salud de Pender, se propone un plan de cuidados estandarizado, para abordar el proceso de dependencia y fragilidad en el anciano.

3. Se ha utilizado el lenguaje enfermero estandarizado de la Taxonomía II de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcomes Classification) y NIC (Nursing Interventions Classification), para proponer intervenciones que aborden el proceso de fragilidad.

 

Resultados

En la búsqueda bibliográfica inicial se identificaron 93 746 documentos, de los que 520 cumplían los criterios de inclusión y eran potencialmente relevantes. Se analizaron los títulos y resúmenes de 165 documentos, de los cuales se eligieron 88 para revisar el texto completo. Después del proceso de revisión, se seleccionaron 37 documentos por contener información útil para su análisis (fig. 3).

Los principales problemas encontrados en el proceso de fragilidad, basándonos en la bibliografía, están relacionados con la nutrición, las condiciones de salud, los factores psicológicos, la acumulación de déficit y el nivel de actividad física.

Las principales intervenciones que se han encontrado en esta revisión están centradas en la resolución de la fragilidad física; sin embargo, hay muy poca evidencia sobre la intervención en los factores psicológicos. Igualmente, los investigadores coinciden y recomiendan intervenciones multidisciplinares y centradas en la modificación del comportamiento, dirigidas a fomentar la independencia, la autogestión y la adherencia al plan de intervención, así como adaptar los objetivos y las intervenciones a las capacidades del individuo. La evidencia encontrada sobre estas recomendaciones se expone en la tabla 1.

Teniendo en cuenta los factores modificantes y cognitivos-perceptivos planteados en el modelo de promoción de la salud de Pender⁹ (fig. 4), se propone una serie de diagnósticos que consideramos más importantes, sin que ello implique que en cada caso concreto, cada profesional pueda utilizar otros que no estén incluidos en este plan de cuidados y que sean más adecuados a las respuestas humanas de cada caso concreto. Quedan recogidos en la tabla 2, junto a los resultados, la propuesta de plan estandarizado de cuidados, con los diagnósticos de enfermería, los resultados y las intervenciones que se pueden realizar para prevenir la dependencia y la fragilidad. Se han codificado según las taxonomías NANDA, NOC y NIC^39-42.

 

Discusión y conclusiones

Según el análisis del contenido de las diferentes publicaciones, podemos afirmar que la fragilidad es un proceso dinámico, continuo y desadaptativo como consecuencia de la suma de factores de riesgo asociados a problemas de salud y relacionado con la resiliencia, el afrontamiento y la capacidad de superar los episodios agudos, que influyen en la capacidad de realización de las actividades de la vida diaria.

Las enfermedades crónicas pueden prevenirse si los profesionales de la salud no tienden a asociar de forma natural la edad con la fragilidad y la debilidad. Muchas de estas enfermedades (diabetes, enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas, osteoarticulares, etc.) tienen su inicio en la mediana edad. Autores como Fulop³⁷ recomiendan intervenir en este grupo etario. Consideramos que la edad debe excluirse de los criterios de fragilidad, coincidiendo con investigaciones recientes⁷ y discrepando con la revisión bibliográfica realizada por Baena y cols.,⁴³. Por ello, planteamos la siguiente cuestión que puede servir para futuras investigaciones: ¿A qué edad una persona es frágil?

Prevenir la fragilidad en el anciano implica promocionar el envejecimiento activo, poniendo énfasis en la promoción de la salud y en las medidas preventivas como medio para retrasar la aparición de la enfermedad, la dependencia y mejorar la calidad de vida en la vejez. Esta idea está en consonancia con los estudios de Vásquez-Morales y Sanz-Valero¹⁶, Martin y cols.¹⁸, Masud Rana y cols.²², Lacas y Rockwood⁵, Zunzunegui²⁰ y Tappenden y cols.¹¹.

Consideramos necesario, al igual que otros investigadores^24,34 capacitar a los profesionales en el manejo y la gestión del proceso de fragilidad, con el objetivo de detectarlo en las fases de inicio, para prevenir y disminuir el proceso de deterioro funcional y de dependencia, o en su defecto, retrasar las consecuencias de la fragilidad.

Al igual que en el documento de la Primera Conferencia del Grupo de trabajo para la Prevención de la Dependencia⁸, recomendamos diferenciar entre persona mayor sana, persona mayor con enfermedad crónica y persona mayor en riesgo de deterioro funcional; en este grupo se incluye al anciano frágil, persona mayor en situación de dependencia, que puede ser transitoria o permanente, y por último persona mayor en situación final de la vida.

Una de las limitaciones de este trabajo es la escasa literatura científica que evalúe las intervenciones de la enfermera en el proceso de prevención de la fragilidad, así como no poder acceder a los textos completos, lo que ha impedido aportar más evidencia sobre el tema objeto de estudio. Sin embargo, se han tenido en cuenta estudios cuantitativos y cualitativos, en los que se analizan las intervenciones que disminuyen el resultado adverso de la fragilidad: la discapacidad y la dependencia en la realización de las AVD, así como las opiniones de los expertos sobre los indicadores de fragilidad física y la calidad de las intervenciones.

Otra limitación ha sido no poder realizar un metaanálisis, debido a la heterogeneidad en las medidas de los resultados de los estudios analizados.

Es importante establecer un procedimiento de cuidados multidisciplinar, consensuado y basado en la evidencia científica, que sirva para detectar y prevenir el riesgo de fragilidad y que recopile objetivos e intervenciones generales que sirvan de guía para retrasar dicho proceso.

Como conclusión final, si queremos incluir en la práctica diaria los estándares basados en la evidencia, es necesario seguir realizando investigaciones adicionales sobre la efectividad de las intervenciones planteadas en este proceso.

 

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Dirección para correspondencia:
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