INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, entre los años 2000 y 2050, la proporción de mayores de 60 años se duplicará, y pasará de un 11% a un 22% de la población del planeta. En España se estima que para el 2050 casi la tercera parte de la población será mayor de 65 años¹. Estos datos evidencian que el anciano constituye un grupo de población con un peso demográfico importante y en progresivo aumento. Es uno de los principales factores que condicionan la demografía actualmente y se trata de un fenómeno sobre el que la humanidad no ha tenido experiencias hasta ahora.

Por otro lado, vivir más años representa tanto oportunidades como riesgos. Hay oportunidades para desarrollarse y contribuir socialmente, llevando una vida plena y satisfactoria; sin embargo, también están presentes los riesgos de aparición de procesos crónicos que ocasionan un aumento de la morbilidad y la dependencia y que llevan consigo, inevitablemente, un aumento del consumo de recursos. Desde esta perspectiva, facilitar un envejecimiento activo y satisfactorio retrasando en lo posible la discapacidad y la dependencia asociadas al envejecimiento es un reto para la sociedad en general y para los sistemas sanitarios en particular.

Tradicionalmente, la determinación del estado de salud de los individuos se ha centrado en el estudio de indicadores objetivos, biomédicos o epidemiológicos. Sin embargo, con el aumento de la esperanza de vida y de la prevalencia de enfermedades crónicas, este enfoque se ha mostrado insuficiente, y ha surgido la necesidad de explorar nuevos indicadores. De esta forma, sin descartar el enfoque tradicional, se asiste a un aumento del interés por las percepciones que tiene el paciente sobre su estado de salud.

Avedis Donabedian definió tres aspectos de la evaluación de la calidad asistencial: la estructura, el proceso y los resultados. Los resultados son los cambios producidos en el estado de salud como consecuencia de los cuidados². De forma genérica, se pueden reconocer tres influencias fundamentales sobre unos resultados observados: factores derivados de la persona (en función de su edad, sexo, estado funcional, gravedad del proceso, etc.), factores derivados del sistema sanitario (tipo de organización, enclave geográfico, recursos humanos y financieros) y por último, las variables relacionadas con los profesionales que prestan la asistencia (tipo de profesional, competencia técnica, relaciones interpersonales, etc.)³.

La medición y el análisis de las percepciones del paciente forman parte de la evaluación de resultados, uno de cuyos indicadores, con una presencia creciente en el ámbito asistencial y de la gestión sanitaria, es la salud autopercibida o calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

Aunque este término, en esencia, hace referencia a las valoraciones subjetivas que el individuo hace de su propia salud, son numerosas las definiciones de CVRS que existen en la literatura. Una de ellas es la propuesta por Bowling, según la cual “(La CVRS) refleja los efectos físicos, mentales y sociales de la enfermedad en la vida diaria y el impacto de estos efectos en los niveles de bienestar subjetivo, satisfacción y autoestima”⁴.

Se podría afirmar que la CVRS es la valoración que realiza una persona, de acuerdo con sus propios criterios, del estado físico, emocional y social en que se encuentra en un momento dado. La CVRS es, por tanto, subjetiva, refleja aspectos de la enfermedad o de un tratamiento que son importantes para el paciente, es multidimensional (contempla diversos aspectos de la vida del individuo) y, además, presenta una variabilidad en el tiempo. Es decir, es un proceso dinámico y cambiante, en el que ocurren continuamente fenómenos de adaptación a la enfermedad en relación con la personalidad del paciente, el apoyo social y con la etapa de la vida en la que sobreviene la enfermedad⁵.

La evaluación de la CVRS es útil desde una doble perspectiva. En la vertiente asistencial, proporciona información sobre el estado de salud del paciente, sirve de apoyo en la toma de decisiones clínicas, facilita la toma de decisiones compartidas y mejora la comunicación paciente-profesional sanitario. Desde la perspectiva de la gestión, la CVRS ha demostrado tener una capacidad predictora de mortalidad y hospitalización, es útil en la planificación de servicios y se trata de una herramienta emergente en la evaluación de la calidad asistencial.

El estudio de los factores que determinan las percepciones del paciente en los diferentes momentos de la vida y de la enfermedad permitiría reconocer los mecanismos que inciden negativamente en su CVRS y poner en marcha una serie de intervenciones que promuevan el mayor bienestar posible. En este sentido, son numerosos los factores que han sido relacionados con la CVRS, y así, se ha descrito su asociación con variables demográficas, antropométricas, socioculturales, clínicas y de estilo de vida.

Asimismo, hay que considerar que en situaciones donde las circunstancias objetivas son desfavorables, los sujetos pueden presentar una alta valoración de su CVRS. En un estudio sobre CVRS en pacientes con neoplasia avanzada, los autores observaron, contrariamente a lo esperado, que a pesar de encontrarse en situación terminal y de ser conscientes de su situación, muchos de ellos expresaban una buena CVRS⁷. En esta línea, se han descrito tanto un proceso de adaptación a la enfermedad crónica como un proceso de adaptación al envejecimiento⁸. Según esta teoría, el sujeto desarrolla una actitud de selección, optimización y compensaciones frente al envejecimiento, de tal forma que la salud autopercibida se mantiene elevada a pesar de unas limitaciones progresivas en términos de autonomía.

Dado que el objetivo es ofrecer cuidados personalizados de calidad, nuestras intervenciones han de tener en cuenta estas circunstancias individuales. Así como hay personas con ligeras limitaciones objetivas y una profunda percepción de malestar, otras presentan graves problemas de salud, pero manifiestan una buena CVRS. La medición de la CVRS permite evaluar las necesidades percibidas y, por lo tanto, ayuda a realizar una adecuada planificación de las intervenciones sanitarias.

En el ámbito específico de la enfermería, la medición de los resultados en los pacientes para evaluar la calidad de la atención enfermera se inició en la década de los 1960, cuando Aydelotte utilizó los cambios en las características físicas y de conducta de los enfermos para evaluar la efectividad de los sistemas de administración de cuidados enfermeros⁹. Desde entonces, han sido muchos los esfuerzos dedicados a clasificar y categorizar los resultados de la actividad enfermera. En la actualidad, hay un acuerdo general en que la utilización de taxonomías reconocidas internacionalmente -tales como NANDA para la formulación de problemas, NIC para definir las intervenciones y NOC para la evaluación de resultados- reduce la variabilidad en la práctica enfermera, al tiempo que aporta una herramienta para desarrollar estudios dirigidos a analizar la efectividad de las intervenciones¹⁰.

La clasificación NOC (Nursing Outcomes Classification) es una agrupación estandarizada de resultados en pacientes que trata de dotar a la enfermería de un lenguaje propio que sirva para identificar, nombrar y medir los resultados que tienen que ver con su práctica¹¹. Según la taxonomía NOC, un resultado de enfermería se define como “el estado, conducta o percepción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo, en respuesta a intervenciones de enfermería”¹². Los resultados están organizados en indicadores medibles mediante una escala de Likert, con puntuaciones que van de 0 (estado menos deseable) a 5 (estado óptimo). Los indicadores deben cuantificarse antes y después de las intervenciones de enfermería para constatar la idoneidad de las mismas. Esta metodología plantea una estructura organizada en cinco niveles (dominios, clases y resultados, indicadores y medidas) y describe 7 dominios, referidos a un área concreta de funcionamiento y/o comportamiento de la persona. En la 5.^ª edición del Manual NOC se recogen 490 resultados, cada uno de los cuales se asocia a un grupo de indicadores¹³. El dominio 5 hace referencia a los resultados que describen impresiones de la persona sobre la salud y la asistencia sanitaria. Dentro de este dominio, en la clase U están recogidos los resultados relacionados con el estado de salud percibido de una persona y las circunstancias de vida relacionadas con ella. En concreto, se encuentra el NOC ʹCalidad de Vidaʹ (código 2000), que hace referencia al alcance de la percepción positiva de las condiciones actuales de vida.

La calidad de vida es considerada un resultado enfermero desde hace décadas¹⁴, y en la actualidad, dada la disponibilidad de las nuevas taxonomías, comienzan a realizarse estudios que aportan un plan sistemático de cuidados dirigido a mejorar la CVRS desde el enfoque de la metodología NOC¹⁵.

A la luz de estas consideraciones, el objetivo de este trabajo ha sido identificar una serie orientativa de NOC a considerar en un plan de cuidados dirigido a mejorar la salud autopercibida del anciano.

MÉTODOS

En una primera fase se realizó una búsqueda bibliográfica con objeto de seleccionar una serie de variables o factores, con un límite de conveniencia de 6, que presentaran simultáneamente dos características: por un lado, tener un fuerte impacto negativo sobre la CVRS en el anciano, y ser, además, de una forma directa o indirecta, modificables por la práctica enfermera. El impacto negativo sobre la CVRS debía estar basado en evaluaciones realizadas con instrumentos de medición de la CVRS como EuroQol-5D, SF-36, SIP o NHP, y el criterio de ser modificables por la práctica enfermera se entendía cumplido si iba en línea con el cuerpo teórico de la profesión. Para la búsqueda bibliográfica se combinaron los términos “Calidad de vida relacionada con la salud”, “Anciano”, “Anciano institucionalizado” y “Evaluación de resultados”, en español y en inglés, en PubMed, SciELO (Scientific Electronic Library Online) y Google Académico.

En una segunda fase, con objeto de maximizar la efectividad de nuestra intervención, dichas variables fueron priorizadas según el método de Hanlon¹⁶. Brevemente, este método establece la priorización de una serie de problemas en función de cuatro criterios: la gravedad del problema (A), que se sitúa entre 0 y 10 puntos, la magnitud o extensión del problema (B), -asimismo valorada en una escala de 0 a 10, según el número de personas afectadas-, la eficacia de las intervenciones (C), que se puntúa entre 0,5 y 1,5, y la factibilidad del programa (D), que toma dos posibles valores, 1 o 0, según se considere así o no; este último criterio se descompone para su análisis en cinco factores recogidos en el acrónimo PEARL (P = pertinencia, E = factibilidad económica, A = Aceptación, R = disponibilidad de recursos, L = legalidad). La puntuación viene dada por la fórmula (A + B) × C × D. Para la asignación de puntuaciones se recurrió a información epidemiológica acerca de las seis variables, y siguiendo un criterio de operatividad se seleccionaron las tres primeras.

En la última fase se realizó una selección de códigos NOC, tanto en relación con las tres variables priorizadas como con la autopercepción de salud de las personas, considerando que la puesta en marcha de las intervenciones sobre las tres variables puede mejorar, además de los problemas específicos asociados a dichos procesos, la puntuación de los resultados seleccionados en el dominio 5, que aparecen recogidos en la Tabla 1 y que son además comunes a las tres variables.

Tabla 1 Resultados comunes a las tres variables. 

RESULTADOS

Tras el proceso de revisión bibliográfica, las seis variables seleccionadas fueron la alteración del sueño, la úlcera por presión (UPP), la incontinencia de esfínteres, el desequilibrio nutricional por exceso, la pérdida de autonomía y las caídas. Como consecuencia de aplicar el método de Hanlon de priorización (Tabla 2), la UPP (con 21 puntos), la pérdida en el grado de autonomía (con 18 puntos) y las caídas (con 16 puntos) fueron las variables que asociaban una mayor gravedad, una mayor extensión en cuanto a número de personas afectadas y sobre las cuales las intervenciones eran potencialmente más eficaces.

Tabla 2 Priorización de las variables según el método de Hanlon. 

A partir de esta selección de los factores más prioritarios se seleccionaron 37 códigos NOC, recogidos en las Tablas 1, 3, 4, 5. La selección es orientativa, no es exhaustiva, y la utilización de algunos NOC incluidos en una tabla podrían ser también considerados en las otras, debido a las relaciones que existen entre las tres variables seleccionadas.

Tabla 3 Úlceras por presión. 

Tabla 4 Disminución del grado de autonomía: funcionalidad. 

Tabla 5 Caídas. 

DISCUSIÓN

La merma en el grado de funcionalidad, la aparición de UPP y las caídas son tres eventos que cuando aparecen empeoran notablemente la CVRS del anciano. Su relevancia se manifiesta en el hecho de que su detección forma parte de la valoración geriátrica integral¹⁷. Sin embargo, una característica de interés es que son abordables desde los diferentes niveles de prevención. Según nuestros resultados, su abordaje es prioritario en un plan de cuidados que pretenda mejorar la CVRS en el anciano. Las intervenciones de enfermería que se planteen deberán realizarse de acuerdo con los resultados deseados, teniendo en cuenta los recursos disponibles, los factores relacionados con el problema de salud detectado, y las características y preferencias de las personas.

CONCLUSIONES

El logro de los NOC relacionados con variables asociadas a un fuerte impacto negativo en la CVRS del anciano -como son las UPP, el declive de la funcionalidad y las caídas- puede suponer potencialmente una mejora en la salud percibida de los individuos.

La revisión de la bibliografía y las técnicas de priorización son herramientas útiles que complementan la taxonomía NOC, mejorando la efectividad y eficiencia de nuestras actuaciones.