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INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud, las caídas son “acontecimientos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en la tierra u otra superficie firme que lo detenga”1. Este problema predispone a los ancianos a sufrir incapacidad, dependencia y múltiples enfermedades2. Además, se considera uno de los principales “síndromes geriátricos”3, y supone la segunda causa de muerte por lesiones accidentales o no intencionales en personas mayores, a nivel mundial1.
Un tercio de las personas mayores de 65 años sufre caídas anualmente en la comunidad, cifra que asciende a un 60% en residentes de centros geriátricos4,5. La incidencia de caídas ha aumentado en los últimos 50 años, y se prevé un incremento progresivo con el paso del tiempo4.
Además, destacan por su relevancia clínica y social las denominadas caídas recurrentes, presencia de dos o más caídas en un año, causantes de limitaciones funcionales o enfermedades crónicas en las personas mayores. Se estima que un 50% de los ancianos que sufren una caída presentarán un nuevo episodio en el próximo año, lo que incrementa los riesgos para su salud6.
A pesar de que las caídas recurrentes son episodios frecuentes en esta población, la aplicación de medidas de prevención puede disminuir notablemente su incidencia, especialmente en el ámbito residencial3.
OBJETIVO Y MÉTODO
Mediante la exposición de un caso clínico y el posterior análisis de la evidencia científica, este trabajo pretende analizar el impacto físico y emocional que las caídas recurrentes ocasionan en las personas mayores, e identificar qué intervenciones de enfermería se pueden desarrollar para su prevención.
Para ello, se llevó a cabo una revisión de la bibliografía consultando las bases de datos PubMed, Cinahl, Psycinfo y Cuiden, limitando la búsqueda a: a) artículos publicados entre los años 2007 y 2016; personas mayores de 65 años y c) artículos en castellano y en inglés. Para la búsqueda, se emplearon los términos: falls, recurrent falls, elderly, prevention, intervention, nurs*, fear of falling, post-fall syndrome. Se estableció como criterio de inclusión: estudios centrados en intervenciones de prevención de caídas recurrentes en personas mayores institucionalizadas. Además, se utilizó la técnica de “bola de nieve”, realizando un seguimiento de referencias de artículos clave. Finalmente, se seleccionaron 25 artículos y 5 páginas web. Dicha revisión bibliográfica se llevó a cabo para analizar el caso clínico que se presenta a continuación, y dar respuesta a las cuestiones que plantea.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Blanca, de 87 años, vive en un centro residencial desde hace ya 12 años. Recientemente, ha sufrido su tercera caída, en esta ocasión presentando como consecuencia una fractura de cadera. Padece hipertensión y diabetes, y tiene incontinencia urinaria, problemas que han empeorado tras este último episodio de caída. Blanca padece deterioro cognitivo moderado, por lo que en ocasiones le cuesta prestar atención; además, presenta síndrome de inestabilidad y riesgo elevado de caídas, y le cuesta mantenerse en bipedestación sin ayuda; por tanto, requiere rehabilitación para mejorar su movilidad. Asimismo, Blanca sufre dolor crónico en la espalda que, igualmente, se ha incrementado por la caída, lo que le impide descansar y altera su patrón sueño-descanso. El encamamiento ha provocado que se acentúe el estreñimiento crónico que padece, y ha aumentado el riesgo de úlceras por presión.
Este evento ha intensificado su trastorno del ánimo, ya que ahora Blanca se encuentra desanimada al requerir ayuda para su cuidado y al haber perdido autonomía para desarrollar ciertas actividades. Además, manifiesta miedo a sufrir una nueva caída, por lo que demanda la atención de otra persona continuamente a la hora de realizar cualquier actividad o desplazamiento.
Blanca cuenta con apoyo familiar y un buen entorno social. Está acompañada la mayor parte del día por su familia u otras personas del centro.
Tras analizar este caso, nos planteamos realizar una búsqueda en la bibliografía para conocer cómo valorar el riesgo de caídas recurrentes y las intervenciones que se pueden llevar a cabo.
ANÁLISIS DEL CASO
El análisis del caso se estructura en valoración del iesgo de caídas recurrentes e intervenciones para la prevención de caídas recurrentes. Y, a su vez, cada apartado se divide en aspectos físicos y emocionales.
Valoración del riesgo de caídas recurrentes
VALORACIÓN FÍSICA
Según la American Geriatrics Society (AGS) y la British Geriatrics Society (BGS), se considera oportuno realizar una valoración de riesgo de caídas del anciano al ingreso en el centro residencial y anualmente, para poder determinar las causas de las mismas, reducir aquellos factores de riesgo presentes, y poder corregirlas7. En el ámbito clínico se utilizan diversas escalas8, como la “Escala de Tinneti”, validada al castellano9, que valora la deambulación y el equilibrio mediante observación directa10, y ha demostrado ser apropiada y completa para la valoración de caídas recurrentes en ancianos8.
Además, también se utiliza la escala Downton11, que valora factores de riesgo como: caídas previas, uso de medicamentos, déficit sensorial y estado mental y de la marcha8; la Escala de caídas múltiples de Tromp y cols., que evalúa los problemas visuales, incontinencia urinaria o la limitación funcional12, o The get up and go test13, que valora de manera parcial las caídas de un anciano y por tanto la literatura especializada recomienda utilizarla junto a otras escalas para evaluar este problema14. Otras escalas que miden el riesgo de caídas son las que se mencionan a continuación: Activities-specific Balance Confidence (ABC)15, Fall Risk Screening Tool (FRST)16, Fall Risk Index (FRI21)17, Home Falls and Accidents Screening Tool (HFAST)18, Home Safety Self-Assessment Tool (HSSAT)19.
VALORACIÓN DEL IMPACTO PSICOLÓGICO
Cuando un anciano sufre una caída, esto puede desencadenar sentimientos de ansiedad y miedo a sufrir de nuevo un evento similar. Es decir, la persona puede desarrollar lo que se conoce como el “síndrome poscaída”, pérdida de la confianza en sí mismo y restricción de determinadas actividades de la vida diaria (AVD) como consecuencia20. Incluso pueden verse afectadas las relaciones sociales que los pacientes tenían previamente21. Por eso, resulta fundamental valorar el estado psicológico de la persona anciana tras sufrir una caída3. La literatura identifica varios instrumentos que pueden utilizarse para valorar este aspecto. Entre ellas destaca The Falls Efficacy Scale-International (FES-I), instrumento que mide la confianza y la habilidad del paciente para evitar una caída mientras realiza las AVD, una vez que ya ha sufrido una caída previa22. Esta escala está validada en 14 idiomas y es fácil de utilizar en el ámbito clínico22. En la Tabla 1 se muestra su traducción al castellano23. Asimismo, otras escalas que valoran el estado psicológico de la persona son: Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (mSAFFE) e Iconographical Falls Efficacy Scale (icon-FES)24, ambas validadas en inglés25,26. Mientras que la mSAFFE determina el miedo a caer, la icon-FES permite obtener información global acerca de la preocupación de la persona en relación con las caídas24.
En el caso clínico presentado anteriormente no se realizó una valoración del riesgo de caídas recurrentes, así como del miedo a volver a caer que presentaba Blanca, apoyada en instrumentos como los citados antes. Únicamente se registraron en la historia clínica algunos datos generales como: historial previo de caídas, tratamiento farmacológico, déficit sensorial, estado cognitivo y dificultades en la marcha, y el uso de instrumentos de apoyo para la deambulación.
La evidencia sugiere que utilizar escalas específicas, como las citadas anteriormente, permite realizar una valoración sistemática y completa de la persona tras una caída.
Intervenciones para la prevención de caídas recurrentes
INTERVECIONES R/C FACTORES DE RIESGOS SOBRE EL IMPACTO FÍSICO
Para la prevención de caídas recurrentes, es fundamental identificar los factores de riesgo que han producido caídas previas, y aplicar las intervenciones adecuadas a nivel interdisciplinar y de manera individualizada3.
Hay diferentes factores de riesgo que predisponen a los ancianos a caerse y les hacen ser más vulnerables. Por ello, la primera intervención para una prevención efectiva sería identificarlos27. Estos riesgos se pueden clasificar en intrínsecos o no modificables y extrínsecos o modificables.
FACTORES INTRÍNSECOS
Uno de los factores intrínsecos a tener en cuenta es la sarcopenia27. Podemos realizar intervenciones sobre las personas con esta dificultad, como la estudiada por Sherrington y cols. (2011), que ha demostrado que la combinación de ejercicios de fuerza con ejercicios de equilibrio y caminar disminuyen el número de caídas28.
Otro factor intrínseco que aumentaría la incidencia de caídas es la alteración de la percepción sensorial27. Por ello, debemos intervenir garantizando que la persona se encuentre en un entorno libre de obstáculos y con una buena iluminación, evitando de esta manera caídas recurrentes29. Resulta importante que las personas mayores acudan al oftalmólogo y al optometrista para revisar su visión. Además, deben utilizar sus gafas o prótesis auditivas, en el caso de que las necesiten, para mejorar la percepción sensorial13.
La polifarmacia también incrementa el riesgo de caídas. Por ello, se debe revisar la medicación que consumen y sugerir al médico el ajuste a las dosis necesarias3. Igualmente, es imprescindible valorar posibles formas de automedicación, ya que suele ser frecuente entre las personas mayores27.
La pluripatología también contribuye a las caídas. Es importante que identifiquemos qué enfermedades sufre el paciente y si pueden suponer un riesgo de caídas, para llevar un control frecuente de esas patologías27.
En el caso clínico que se expone, se trabajaba en equipo con otros profesionales, de tal manera que los fisioterapeutas realizaban ejercicios de equilibrio y marcha con la residente para que esta recuperase y ganase movilidad para prevenir caídas recurrentes. Además, desde la residencia geriátrica se controlaba que acudiera al oftalmólogo anualmente, y se valoraban los oídos y la audición cada 6 meses. Enfermería, junto con medicina, revisaba su medicación periódicamente, para que la residente tomara aquello que fuera necesario con unas dosis ajustadas a sus necesidades. En cuanto a la pluripatología, se realizaban controles de tensión y glucemia cada mes, valorando si requería ajustes en su tratamiento.
FACTORES EXTRÍNSECOS
Entre los factores de riesgo extrínsecos destacamos el lugar de residencia de las personas mayores, ya que debe estar siempre adaptado a sus limitaciones, eliminando las barreras arquitectónicas que puedan suponer un riesgo para la integridad de la persona mayor3.
Se deben evitar los suelos resbaladizos, luz inadecuada, alfombras, muebles inestables, etc.27. Las habitaciones de los residentes deben de ser espaciosas, para que la movilidad no se vea restringida. Los muebles deben ser estables y los asientos deben llevar brazos. Los baños deben tener el espacio suficiente y deben tener barras para una mayor seguridad5.
En el caso de que la persona esté encamada y tenga un gran riesgo de caídas, la cama debe permanecer frenada y lo más baja posible. Además, se valorará cuidadosamente la colocación de barras en la cama5. Este es un tema controvertido porque hay autores que lo consideran una estrategia y otros más bien un riesgo por suponer una restricción para el paciente. Las enfermeras podemos colaborar con el resto del equipo para valorar la mejor opción30.
Finalmente, resulta importante incidir en un calzado con tacón bajo y suela antideslizante. Además, la vestimenta debe ser adecuada a cada persona13.
En este caso clínico, el centro residencial estaba adaptado a las necesidades de sus residentes, entre ellos Blanca. No existían barreras arquitectónicas, las habitaciones eran espaciosas y los pasillos tenían barras para que los residentes pudieran encontrar un apoyo a la hora de desplazarse.
La iluminación era adecuada y recibían asistencia y supervisión para la realización de las AVD. Además, se procuraba que el calzado y la ropa de los residentes fueran adecuados.
INTERVENCIONES R/C EL IMPACTO EMOCIAL
Es importante la intervención psicológica del riesgo de caídas por el impacto emocional que producen21.
Meléndez-Moral y cols., en un estudio de 2014, demostraron que se puede aumentar la seguridad y reducir el miedo a caer de los pacientes mediante un programa de educación para realizar correctamente y con seguridad las AVD, a través de ejercicios para mejorar la resistencia, la fuerza, la coordinación, el equilibrio y la marcha de las personas mayores20. Asimismo, resulta efectiva la realización de educación sanitaria, ofreciendo información al paciente sobre cómo levantarse tras una caída, cómo entrar y salir de la cama, cómo sentarse-levantarse y cómo vestirse-desvestirse, entre otras20.
Las intervenciones sobre el comportamiento de los residentes pueden mejorar la confianza que tienen en sí mismos, y la sensación de control para no caer21. Para ello, los profesionales deben ayudar a los residentes a establecer metas realistas al realizar las AVD, y verbalizar cuál es la concepción que tienen sobre ellos mismos. Asimismo, es preciso conseguir que transformen sus miedos en respuestas positivas, tales como la realización de ejercicios o la iniciativa de modificar el ambiente en el que viven para sentirse más seguros21.
En el caso de Blanca no se llevó a cabo ningún tipo de intervención, tanto de valoración como terapéutica, para disminuir las consecuencias psicológicas que desencadenó la caída en la residente. No obstante, considerando las recomendaciones de la literatura especializada, esto hubiera ayudado a planificar cuidados específicos para el abordaje del síndrome poscaída que presentaba la residente. La Tabla 2 recoge posibles intervenciones que se podrán haber implementado en el caso.
CONCLUSIONES
El riesgo de caídas es un problema frecuente en las personas mayores. La realización de una valoración sistemática de este riesgo, utilizando un instrumento específico, puede ayudar a identificar precozmente el nivel de riesgo y sus factores10,11.
La bibliografía presenta múltiples intervenciones para prevenir el riesgo de caídas. La implantación de un protocolo de actuación ayuda a sistematizar un plan de cuidados que reduzca este riesgo, y que se pueda individualizar posteriormente en función de las necesidades de cada residente3.
Debido a la relevancia del riesgo de caídas en esta población, se considera conveniente la formación continua de los profesionales de enfermería, para conocer los avances y actualizaciones en las estrategias de valoración e intervenir en cada caso3.
Finalmente, para favorecer la atención integral de una persona mayor tras haber sufrido una caída y poder prevenir caídas recurrentes, es necesario prestar atención al impacto emocional que ha generado este acontecimiento en la persona, ya que una caída puede provocar miedo y ansiedad, y producir un empeoramiento de la calidad de vida y de sus relaciones interpersonales20
