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INTRODUCCIÓN
El médico-cirujano inglés Thomas Baynton publicó en 1797 la obra Descriptive Account of A New Method of Treating Old Ulcers of the Legs1, un innovador método terapéutico que revolucionó el tratamiento conservador que hasta la fecha se aplicaba a la curación de las úlceras crónicas y heridas de la pierna; posteriormente publicó una segunda edición mejorada en el año 17992.
Desde el punto de vista empírico se evidenció que esta técnica mejoraba el edema, favorecía el ambiente húmedo y tenía un efecto bacteriostático y cicatrizante sobre las úlceras. Es por este motivo que desde finales del siglo xviii y a lo largo de todo el siglo xix, la conocida como “cura Baynton” fue la terapia de primera elección más utilizada en todos los hospitales europeos para el abordaje y cicatrización de las úlceras y heridas crónicas de la pierna.
Sin embargo, a pesar de ser considerada un gran avance en la terapia de las úlceras crónicas y varicosas, y del reconocimiento clínico que tuvo en su época, son escasas las publicaciones científicas que le tributan un reconocimiento histórico y/o documental al mismo nivel que tuvieron otras terapias coetáneas relacionadas con la curación de heridas crónicas.
Por este motivo, nuestro objetivo fue documentar históricamente cómo surgió el “método Baynton” y qué evidencias clínicas sustentaron dicha terapia, para una mejor comprensión y conocimiento de esta.
METODOLOGÍA
Estudio descriptivo hermenéutico de revisión histórica y documental, sobre el denominado “Método de Baynton” de finales del siglo XVIII.
Búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos internacionales (PubMed, Bireme, Embase, Cuiden Plus, Google Books y Google Scholar), así como en repositorios de universidades y bibliotecas españolas. Los descriptores utilizados fueron “Baynton”, “leg ulcer” y “lower extremity”, para el idioma inglés y español.
Lectura completa y en profundidad de las dos ediciones originales en inglés del método de Thomas Baynton1,2 y otros documentos de la época.
Selección de textos por su interés clínico por técnica de grupo nominal. Transcripción y análisis documental de contenidos seleccionados y redacción narrativa de los resultados.
RESULTADOS
Los orígenes del método Baynton
Las úlceras crónicas de la pierna fueron una de las patologías dermatológicas y vasculares más difíciles de tratar para el médico del siglo xviii, por el gran número de fracasos (recidivas) en su curación definitiva. Baynton observó que las personas más perjudicadas, y con la tasa de incidencia más elevada, se daba entre los soldados y aquellos trabajadores/as que realizaban actividades desfavorables, laboriosas y rutinarias durante su trabajo (muchas horas de pie, situaciones extremas de frío y calor, humedad, etc.).
En el año 1792, Baynton, después de numerosos experimentos, combinando diferentes terapias y remedios farmacológicos promulgados por prestigiosos médicos coetáneos3,4,5, observó en uno de sus casos clínicos que, al aproximar los bordes de la úlcera y aplicar un apósito oclusivo formado por tiras de “percal” (tejido simple de algodón) impregnadas en una solución de diaquilón gomado (óxido de plomo y resina) y, a su vez, soportado por la colocación de un vendaje compresivo en espiral alrededor de toda la pierna, todo ello, permitiendo movilizar la extremidad de forma inmediata, había logrado desarrollar una “nueva terapia” y vencer así la resistencia a la cicatrización de las heridas tórpidas de la pierna, sobre todo en los casos de úlceras crónicas.
Sin embargo, al principio no todo fue un éxito rotundo; a la mejoría y reducción del tamaño de las úlceras (epitelización) había que hacer frente a la iatrogenia (efectos adversos) que producía el apósito de tiras adhesivas al ser retiradas, las cuales frecuentemente producían sufrimiento y dolor al paciente, además del inevitable desgarro o laceración de la piel adyacente (piel sana) en aquellas zonas donde se adhería de forma contundente. Así mismo, para evitar la excesiva compresión de la circulación de la pierna, con posibilidad de inflamación y ulceración de la piel circundante, había que mantener humedecidos los vendajes con agua fría de manantial (agua mineral), durante todo el tiempo necesario antes de ser retirado el vendaje. Este “remedio curativo” de Baynton originó una sensación de comodidad y frescor en los pacientes para tolerar mejor el vendaje compresivo y favoreció que empezasen a movilizar la pierna para poder llevar una actividad de la vida diaria más “activa”; se comprobó que la movilización mejoraba la cicatrización de la úlcera mucho antes de lo esperado, en comparación con aquellos pacientes que tenían prescrito confinamiento y reposo terapéutico.
Aplicación del método Baynton
Para una correcta aplicación de la “cura de Baynton” se debía seguir un orden lógico y metódico basado en una selecta y exquisita preparación de los materiales y adquirir una buena destreza técnica.
Se debía comenzar primero por rasurar totalmente la pierna con una máquina u hoja de afeitar (de barbero), eliminando todo el vello de la zona. Este procedimiento había de realizarse con cada cambio de vendaje, e incluso varias veces al día, según el caso. Además, toda úlcera debía ser lavada con un jabón astringente de forma suave y secada con mucho cuidado.
El apósito de emplaste (engomado) debía prepararse fundiendo unas 4 onzas de pasta de litargirio (óxido de plomo en lámina) o diaquilón (ungüento de óxido de plomo y aceite) al que se le añadía medio dracma (1/8 de onza) de resina amarilla para lograr adherencia. Se dejaba enfriar la mezcla y posteriormente se extendía con una espátula de boticario en unas tiras de calicó (tejido de algodón simple o “percal”), del tamaño de dos pulgadas de ancho y de longitud suficiente para cubrir la zona de la úlcera. Baynton aconsejaba el uso del percal (calicó) mejor que el lino o la franela, por ser un tejido de mejor limpieza, permeabilidad, suavidad, elasticidad y conducción del calor corporal. El engomado de las tiras se realizaba en la parte media o central por el lado que iba estar en contacto con la úlcera, dejando libre 3-4 pulgadas de cada uno de los extremos de las tiras.
La colocación del apósito se iniciaba siempre por los extremos a una distancia de 1 pulgada por debajo del borde inferior de la úlcera, colocando la zona engomada sobre la herida y ejerciendo una presión circular gradual alrededor de la pierna según la tolerancia que el paciente soportase. Se terminaba de colocar el apósito a una distancia de 2-3 pulgadas por encima de la úlcera. Posteriormente, se cubría la pierna y el apósito con un vendaje de tiras de percal limpio de 3 pulgadas de ancho, comenzando desde el empeine del pie hasta la rodilla, de manera que el vendaje cubriese la pierna de forma circular y en espiral. La forma de vendar era, de la mano derecha hacia la izquierda y en cada vuelta de venda había que cubrir, al menos, 1 pulgada de ancho de cada vuelta de venda anterior, ejerciendo la firmeza y fuerza suficiente para poder apoyar la extremidad y mover los dedos del pie sin dificultad.
Baynton recomendaba siempre tener especial cuidado en la zona del tendón de Aquiles y del tobillo, al ser una zona muy sensible a la irritación (por roce o fricción) y la inflamación al aplicar este tipo de técnica de vendaje; por este motivo, el médico y la persona afectada debían ser precavidos en la observación diaria de estas zonas durante la evolución y seguimiento de la cura. En el caso de que el vendaje estuviese demasiado ceñido, o existiesen zonas visibles inflamadas por exudado, este vendaje podría ser humedecido con agua mineral fría, vertiendo el agua directamente sobre el vendaje con un recipiente adecuado (generalmente una tetera), proceso que podía repetirse cuantas veces fuese necesario (Baynton recomendaba intervalos de una hora). El paciente debía movilizar la pierna vendada de forma temprana, haciendo cortos paseos con el pie en descarga, salvo que tuviese dolor o por contraindicación médica.
Justificación clínica del método Baynton
Los postulados que hicieron viable la “cura Baynton” tienen su fundamento científico-clínico en los estudios llevados a cabo por Andrew Duncan6 sobre los procesos de cristalización de los emplastes, su combinación con resina para lograr mejor adherencia y su aplicación en frío sobre las heridas (Emplastrum saponis compositum vel adherensis). El tipo de emplaste creado por Baynton se conoció en la farmacopea de la época como emplastrum resinosum (Litharge plaster with resin)7.
También siguió las investigaciones realizadas por John Hunter8 sobre la circulación de los vasos “absorbentes” y la inflamación de las heridas y, de Thomas Goulard9, al aplicar las recomendaciones del uso estimulante del agua fría de manantial, y el agua destilada con vinagre para limpiar y proteger aquellas heridas inflamadas.
La técnica del vendaje en espiral empleada en la cura de Baynton sirvió para modificar los postulados de cómo aplicar las vendas de compresión gradual de Richart Wiseman10, demostrando, a su vez, por qué la movilización y descarga temprana de la pierna y la postura erguida (vertical) mejoraban la cicatrización, en contraposición al reposo absoluto (encamado) que se aplicaba de forma conservadora en aquella época; además, corroboró que el uso de fomentos calientes y otras aplicaciones estimulantes no producía buenos resultados a corto plazo, mientras que la aplicación de emplastes fríos sí resultaba decisivo para estimular la cicatrización de forma mucho más rápida.
Hallazgos (evidencia) clínicos del método Baynton
Baynton, en la publicación de su primer libro sobre “su nuevo método”, hace un pequeño aporte de 6 casos clínicos, relacionados con diferentes úlceras y heridas crónicas en la pierna, de los 30 casos tratados con éxito, utilizando su método.
Así mismo, en la segunda edición de su libro expone 13 nuevos casos (en total son 18 casos, de ellos 5 repetidos del libro anterior) (Tabla 1), y los clasifica en varios grupos o categorías según la naturaleza de la úlcera:
Tabla 1 Casos clínicos publicados por Baynton entre 1797 y 1799.
a El caso 2 es el único caso clínico de la primera edición (1797) que no se repite en la segunda edición (1799).
Úlceras con perturbación en su progresión (retraso en la cicatrización): casos del I al VI.
Úlceras estacionarias o indolentes (estancadas o tórpidas): casos del VII al XII.
Úlceras por estado patológico venoso (úlceras varicosas): casos del XIII al XV.
Úlcera en bordes y piel adyacente (úlceras de piel perilesional): caso XVI.
Úlcera por efectos del calor (úlcera por quemadura): caso XVII y el caso 2 de la primera edición de 1797.
Úlcera por debilidad de las venas y fractura de hueso de la pierna (úlcera traumática con rotura de venas): caso XVIII.
En todos los casos clínicos descritos, el tratamiento consistió en aproximación de los bordes de la herida, aplicación de apósitos engomados, vendaje compresivo con calicó y movilización temprana según dolor. Las curas se realizaban a intervalos de 24 horas, salvo excepciones de casos de úlceras exudativas, infectadas o inflamadas con curas más frecuentes, y prescripción de reposo relativo, alternando con descarga de la pierna de forma gradual. Para aliviar la inflamación, así como para calmar el prurito, disminuir la temperatura excesiva de la piel y el edema, se utilizó agua fría mineral y agua destilada en vinagre, a diferentes intervalos horarios según la naturaleza de los casos clínicos tratados.
Si había pérdida del tejido cutáneo del lecho ulceral y/o bordes, por necrosis y putrefacción, la primera acción fue eliminar todas las partes muertas (mediante desbridamiento mecánico con cuchilla cortante); en el caso de existencia de partes desvitalizadas en contacto con el lecho y los bordes (esfacelos), frecuentemente acompañado de fluidos y pus (exudado e infección), la acción a seguir fue realizar una secreción del pus y líquido inflamado de las partes sanas (drenaje del exudado purulento), como paso previo a la formación de tejido de granulación y epitelización de la úlcera.
Otras evidencias clínicas que postularon la efectividad del método han sido documentadas a través de cartas publicadas en libros y revistas científicas11,12 por eminentes médicos como Sir Everard Home del St. George´s Hospital, que expresó su admiración enviando una carta a Mr. Baynton1,2 por haber descubierto una cura “sencilla”, pero de alto valor para la salud pública, y que la población de Inglaterra tenía una deuda con él por dedicar su tiempo y conocimiento a buscar un remedio al “mal” de las piernas de aquellas personas a la que la medicina había diagnosticado como “incurables”. También, destaca la misiva de Mr. Thomas Henry, un famoso boticario de Manchester, y otros reconocidos galenos como Mr. Willian Simmons y Dr. Beddoes, que confirmaron que dicho método lograba reducir de forma considerable la carga de trabajo y ocupación de las salas de enfermería de los hospitales, y conseguía un notable ahorro económico y de los recursos disponibles; se estimó que el coste hospitalario de cada úlcera crónica de la pierna suponía un gasto de unos 12 chelines a la semana, siendo el periodo medio de tratamiento de 5 a 6 meses; con el Método Baynton ese tiempo se había reducido a menos de la mitad1,2.
DISCUSIÓN
Mr. Baynton, al final de su libro, tras describir y recomendar cómo aplicar su método y comentar los casos clínicos resueltos, se planteó hacer una pregunta a toda la comunidad médica, que fue publicada en la revista Anales de Medicina de 179911, y que decía: “¿En qué circunstancias hemos de atribuimos estos notables efectos?” (To what circumstances are we to ascribe these remarkable effects?).
El motivo que le llevó a preguntar fue profundizar, más si cabe, en por qué las úlceras de la pierna curaban independientemente de tener que combinar el uso del apósito engomado y la venda compresiva, o utilizar solo uno de los dos remedios, ya que se resolvían a pesar de la antigüedad de la úlcera, o de la edad del paciente, o incluso del tipo de úlcera o su localización. Para Baynton, la explicación no la tenía el tipo de vendaje, ni la técnica del vendaje, ni los componentes del apósito adhesivo; para él, la propia naturaleza del organismo era la encargada de reactivar el proceso de cicatrización, creando tejido de granulación suficiente para epitelizar; el médico solo tenía que favorecer el proceso limpiando concienzudamente el lecho ulceral y los bordes, y aproximarlos todo lo posible para reducir el espacio y que curasen por segunda intención.
Lo cierto es que Baynton tenía razón, la composición del apósito no llevaba ningún componente fuera de lo común a lo que venía usándose en la medicina de la época, ni las vendas eran de distinto material al habitual. Sin embargo, el hecho de tapar la úlcera con un apósito de litargirio y resina adherido a la úlcera y humedecido con agua mineral favoreció crear lo que hoy se conoce como “cura en ambiente húmedo” (CAH), y posteriores descubrimientos de los efectos beneficiosos de la CAH corroboran el buen hacer del método de Baynton para estimular el proceso de granulación y limpiar la herida de las toxinas producidas por la degradación del tejido desvitalizado.
Por otro lado, algunos autores creen que el éxito del Método Baynton se basó, fundamentalmente, en la aplicación local de un vendaje elástico de compresión firme y gradual, con el cual se evitaba la estasis venosa y el edema que predisponen a la pierna hacia la ulceración13,14. En este caso, hay autores como el Dr. Sallera que afirmaron que el vendaje compresivo de Baynton era una copia de la técnica de Mariano Santo (año 1550)15; lo cierto es que, el propio Baynton cita en su libro a Wiseman10 como su fuente de inspiración (año 1676), llegando a perfeccionar la técnica de vendaje con su método y, sobre todo, destaca el haber combinado la descarga y movilización temprana del miembro afectado. También es cierto que la mayoría de las úlceras asistidas por Mr. Baynton eran de origen varicoso, por lo que el vendaje compresivo fue un componente vital del tratamiento que favoreció el cierre de las úlceras de la pierna con esta etiología.
CONCLUSIÓN
Como conclusión, el método Baynton para curar las úlceras crónicas de la pierna fue un tratamiento sencillo y barato, que permitió a muchas personas afectadas, de diferentes clases sociales, tener acceso a una cura médica efectiva; además de la ventaja de que el paciente podía seguir realizando sus actividades laborales o domésticas para ganarse la vida. Es por este motivo que debe ser reconocido como uno de los avances más importantes e innovadores que se han hecho en la especialidad de medicina vascular y de salud pública. Su práctica clínica supuso un éxito sin precedentes de la medicina de finales del siglo xviii para responder a las expectativas más pesimistas en la resolución de úlceras tórpidas de la pierna, sobre todo en aquellos casos de larga duración (crónicas).
