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INTRODUCCIÓN
Las heridas crónicas son un grupo heterogéneo de lesiones que, en su conjunto, suponen un grave problema de salud pública1,2, debido a los enormes costes económicos, sociales y emocionales que provocan1,2, además de las graves consecuencias por su morbimortalidad. Lejos de vislumbrarse una solución a corto plazo, se estima que, en el futuro, debido a los cambios demográficos y la tendencia en alza de determinadas enfermedades como la diabetes o la obesidad, la incidencia de las heridas crónicas aumentará2,3.
Dentro de las respuestas que se han propuesto para este creciente y complejo problema, la creación de centros-unidades de heridas es una de las estrategias que en los últimos años ha cobrado más relevancia, ya que este modelo consigue integrar de manera eficaz varias de las so- luciones propuestas para minimizar los problemas ocasionados por las heridas crónicas3,4,5.
Sin embargo, aunque existe un interés creciente por las unidades de heridas6, existen pocos trabajos publicados que aborden este tema en general y en nuestro país en particular, por lo que no tenemos información acerca del número, distribución, funcionamiento y características de estas estructuras en España.
Dentro del marco de una amplia investigación que los autores han realizado sobre las unidades de heridas crónicas, este trabajo tiene como propósito principal determinar cuántas unidades de heridas existen en nuestro país actualmente, para de esta forma, conformar el primer censo nacional de estas estructuras organizativas en España, ya que a diferencia de otros países que sí cuentan con registros de este tipo7,8, en el nuestro esta información no está disponible.
OBJETIVO
Identificar las unidades de atención especializada de heridas crónicas en España y realizar el primer censo de estas.
MÉTODO
Se planteó un estudio observacional de tipo descriptivo de corte transversal, donde la población a estudio fueron las unidades especializadas en la atención de heridas crónicas/clínicas de heridas/consultas de heridas ubicadas en territorio español.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
Estructuras organizativas que tuvieran como objetivo proporcionar cuidados integrales a las personas con heridas crónicas mediante la utilización de un modelo metodológico preestablecido, enfocado a la eficiencia clínica, a la sostenibilidad y mejora del funcionamiento del sistema sanitario donde se encontraran ubicadas, sirviendo de marco de referencia en el ámbito donde estuvieran localizadas en relación con la atención a las personas con heridas crónicas. Estas estructuras debían funcionar con una base organizativa basada en una estructura de departamento-servicio unificado, cuyo foco central de actuación fueran los problemas derivados de las heridas crónicas.
Estructuras organizativas que, además de cumplir con el criterio anteriormente señalado, desempeñaran la función de elemento de consulta y asesoramiento para los profesionales sanitarios del ámbito sanitario donde estaban localizadas, ya sea mediante sistemas de derivación directa o sistemas de consulta a distancia/consulta telemática.
No se estableció distinción respecto al nivel asistencial donde se encontrarán enmarcadas (centros hospitalarios, centros sociosanitarios o centros de atención primaria), ni del contexto legal-administrativo por el que se rigieran (centros públicos, privados, concertados o ubicados en universidades).
Se incluyeron en el estudio aquellas estructuras organizativas que estuvieran enfocadas a la atención específica de un determinado tipo de herida crónica, tales como lesiones de pie diabético, úlceras por presión, úlceras de pierna y/u otro tipo determinado de heridas crónicas, siempre y cuando cumplieran con el resto de criterios de inclusión.
Como contrapartida, los criterios de exclusión que se establecieron fueron:
No podían ser incluidas en el estudio estructuras organizativas que no acreditasen de manera clara e inequívoca su condición de unidades especializadas en la atención de heridas crónicas. Es decir, aquellas estructuras cuyo funcionamiento fuera informal, que no poseyeran un marco legal claramente establecido y que no fueran consideradas como tales por sus organismos responsables y por tanto no estuviesen reguladas legal-administrativamente de manera formal y claramente reglada.
Estructuras organizativas que, si bien atendían de forma habitual en su práctica clínica a pacientes que padecen heridas crónicas, su diseño y funcionamiento no estaba dirigido exclusiva ni específicamente a la atención de pacientes con estas lesiones (por ejemplo, unidades de quemados, servicios de cirugía vascular, servicios de cirugía general, servicios de medicina interna, servicios de enfermedades infecciosas, servicios de cirugía plástica).
Ya que no existía ningún trabajo publicado anteriormente que aportase información sobre el número aproximado de unidades de heridas ubicadas en nuestro país, no se consideró conveniente la realización de una estimación inicial del tamaño muestral. Sin embargo, se diseñó un sistema de muestreo de carácter no probabilístico que permitiese detectar el mayor número de unidades potencialmente susceptibles de poder participar en la investigación. Este sistema de muestreo estaba basado en tres escalones/etapas:
A: Primer escalón:
Consistió en un muestreo no probabilístico de conveniencia, realizado a través del investigador principal con la ayuda de tres expertos en la materia a estudio.
Para la selección de estos expertos se partió del único documento científico publicado hasta esa fecha que abordaba el tema de las unidades de heridas en territorio español, el documento de posicionamiento N.º 10 del GNEAUPP - Unidades multidisciplinares de heridas crónicas: Clínicas de heridas3.
Este documento estaba firmado por cinco autores, de los cuales tres cumplían las siguientes condiciones:
Eran profesionales con un acreditado y reconocido conocimiento sobre heridas crónicas, con numerosas publicaciones nacionales e internacionales en este campo.
Eran los autores del único documento publicado en nuestro país en ese momento que abordaba el fenómeno que se pretendía estudiar.
No prestaban servicio asistencial en unidades de heridas susceptibles de ser incluidas en el estudio. Este aspecto se consideraba fundamental con el fin de evitar posibles sesgos de selección en la muestra.
Los otros dos autores reunían sobradamente las dos primeras condiciones, pero no cumplían la última y necesaria condición, ya que ambos desempeñaban un papel activo asistencial liderando una unidad de heridas en ese momento.
Los tres autores que cumplían con las tres condiciones aceptaron participar en calidad de expertos en esta fase de la investigación, y a cada uno de ellos se les asignó un código identificativo por parte del investigador principal.
En este primer escalón, cada participante debía realizar un listado con las unidades de heridas ubicadas en territorio español que existían según su conocimiento. De esta manera se obtendrían tres listados de unidades candidatas de ser incluidas en el estudio, un listado por cada experto. El investigador principal a su vez también debía realizar un listado con el mismo propósito. Los participantes en esta etapa no debían comentar entre ellos qué unidades indicarían cada uno en su listado. Tampoco podían comentar con nadie ajeno a la investigación su participación en este proceso. A partir del cotejo de los cuatro listados y su fusión, se elaboró un primer listado de unidades susceptibles de ser incluidas en el estudio.
A cada una de estas unidades le fue asignado un código identificativo por parte del investigador principal.
B: Segundo escalón:
Muestreo de bola de nieve discriminatorio exponencial a través de las unidades de heridas detectadas en el primer escalón.
Este muestreo se realizó a través de los responsables-coordinadores de las unidades ya reclutadas o bien de personas que tuvieron contacto con el investigador principal o los expertos durante las pesquisas realizadas en el reclutamiento de las unidades del primer escalón. Este escalón fue produciendo un nuevo listado de unidades, el cual fue incrementándose a medida que la investigación avanzó cronológicamente.
Este listado se consideró cerrado cuando se alcanzó la fecha límite establecida para esta etapa en el cronograma de la investigación.
C: Tercer escalón:
Adicionalmente, se realizó un último escalón de muestreo, que se denominó de “Control-Retroalimentación”. El objetivo principal de este escalón era corroborar que el muestreo realizado hasta esa fecha era lo suficientemente válido, sin menospreciar la posibilidad de detectar nuevas unidades que hubieran escapado a los dos escalones anteriores.
El tercer escalón consistía en un sistema de muestreo no probabilístico de conveniencia mediante el concurso de elementos de diferente perfil. Estos elementos fueron empresas relacionadas con el sector del cuidado de heridas crónicas.
Para ello se contactó con seis empresas del sector, a través de sus departamentos de marketing. Las empresas se seleccionaron basándose en dos criterios: ser empresas miembros corporativos del GNEAUPP y su presumible grado de implantación en nuestro medio y cuota de mercado9.
A todas se les facilitó información exhaustiva acerca de los objetivos del estudio, criterios de inclusión-exclusión y la política de confidencialidad adoptada, además de ser informadas de que esta colaboración había sido solicitada a otras empresas del sector, aunque sin facilitar el nombre de las empresas. Asimismo, les fue asignado un código identificativo para asegurar la confidencialidad.
La aceptación conllevaba la elaboración de un listado con las unidades de heridas que, según sus registros, existían en el territorio español, teniendo total libertad para realizar las indagaciones que estimaran oportunas a nivel interno para la confección de estos listados, que fueron remitidos al investigador principal para su cotejo y análisis.
El reclutamiento estuvo dividido cronológicamente en tres periodos, y estaba supeditado a los escalones de muestreo señalados. Para el reclutamiento de las unidades se usaron diversos métodos:
Contacto telefónico directo con el responsable de la unidad, en aquellos casos en que era posible, o bien contacto inicial mediante envío de correo electrónico.
Pesquisa telefónica con la entidad-organismo donde estaba ubicada la unidad o, en su defecto, envío de correo electrónico a su departamento de información-atención al usuario/profesional.
Mediante la intervención de determinados “gatekeepers”(10) (expertos en el campo de las heridas o algunos responsables-coordinadores de unidades reclutados).
El reclutamiento implicó la siguiente serie de pasos:
Presentación de la investigación donde se proporcionaba información detallada sobre esta, los objetivos que se perseguían e interrogatorio sobre el interés y conformidad en la posible participación.
En segundo lugar, tras respuesta positiva, comprobación rigurosa de los criterios de inclusión-exclusión establecidos.
En tercer lugar, se explicaban los aspectos prácticos (método de recogida de datos, cronograma de trabajo u otra información adicional que estimasen necesaria conocer los responsables).
En último lugar se informaba sobre los aspectos ético-legales de la investigación, como eran la política de confidencialidad de los datos, la forma de publicación de los resultados y los criterios de retirada de este.
También se facilitaba a cada responsable teléfono y correo electrónico que permitía mantener contacto directo con el investigador principal.
Los criterios de retirada que se establecieron fueron:
Unidades cuyos responsables expresasen una negativa a la publicación posterior de los resultados obtenidos en la forma establecida o inconformidad con el sistema de trabajo adoptado.
Incumplimiento de las normas de participación en el estudio en referencia a la confidencialidad.
No aportación del documento de consentimiento informado de participación de la unidad.
Entrega de la documentación fuera de los plazos de tiempo acordados. Para la recogida de datos se utilizó un cuestionario diseñado específicamente para ello (CVI-Total para Pertinencia = 0,96 y CVI-Total para Relevancia = 0,94)11.
Los datos recogidos fueron almacenados y procesados en una base de datos específicamente creada por el investigador principal con el programa estadístico SPSS versión 19.0. Su análisis fue realizado por el investigador principal con este mismo programa.
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables consideradas, reflejándolas mediante porcentajes y frecuencias en el caso de las variables cualitativas y mediante media, mediana, moda y desviación estándar en el caso de las variables cuantitativas. Para la representación gráfica de los resultados se utilizaron tablas, gráficos e histogramas en el caso que se consideró ecesario.
Existieron algunas consideraciones ético-legales que tuvieron que ser respetadas:
Todos los responsables-coordinadores que aceptaron participar debieron firmar un documento de consentimiento informado. También debían contactar con las personas-órganos pertinentes de sus centros para confirmar la conveniencia en la participación y aceptación de las condiciones del estudio.
-
Los datos obtenidos de cada unidad se presentarían de manera disgregada, de forma que no fuera posible asociar los resultados obtenidos con una unidad en concreto. Solo se presentarían como datos no disgregados los datos referentes a las siguientes variables-ítems:
La justificación para que estos datos concretos fueran tratados como datos no disgregados era que esto permitiría la creación de un primer censo de unidades especializadas en la atención de heridas crónicas en nuestro país.
RESULTADOS
1. Resultados de muestreo.
Un total de 75 posibles unidades candidatas a estudio fueron detectadas en los tres escalones de muestreo realizados. Se puede consultar el diagrama de flujo del estudio en la Figura 1.
2. Primer censo de unidades de heridas crónicas en el territorio español.
Ser reclutaron 44 unidades (58,7% de las unidades muestreadas) para el estudio, si bien 2 unidades (2,7%) debieron ser retiradas, debido a que sus responsables no cumplieron con los plazos establecidos respecto a la cumplimentación y entrega de la documentación. Por tanto, finalmente, un total de 42 unidades se incluyeron en el primer censo de unidades de heridas en el territorio español. La distribución de las unidades por comunidades autónomas se puede consultar en la Tabla 1. Dos comunidades autónomas (Cataluña y Galicia) aglutinaron el 42,8% de las unidades incluidas. Valencia, Madrid y el País Vasco son las otras comunidades que destacan por número de unidades.
La mayoría de las unidades incluidas en el censo estaban ubicadas en hospitales o integradas en estructuras sanitarias que daban cobertura a toda un área sanitaria. Tan solo dos unidades estaban ubicadas en centros universitarios o centros de especialidades-sociosanitarios. Otras tres unidades estaban ubicadas en atención primaria o bien eran consultas-centros privados (Fig. 2).
Respecto a los años de creación de las unidades, en la Tabla 2 se pueden consultar los años en los que se formaron formalmente las unidades a estudio. El lustro donde se crearon más unidades fue el comprendido entre los años 2011 y 2015.
En la Tabla 3 se muestra el listado completo con las 42 unidades reclutadas y analizadas en nuestro estudio. Este listado constituye el primer censo de unidades de heridas crónicas realizado en nuestro país. En el censo, las unidades se disponen ordenadas por comunidades autónomas, y en él aparecen el nombre de la unidad, localidad, provincia y comunidad autónoma, el organismo responsable de cada unidad, año de creación y ámbito de localización.
DISCUSIÓN
Debido a que no existían registros previos sobre el número de unidades de heridas crónicas en nuestro país, en la selección del sistema de muestreo, la única opción viable era el decantarse por un muestreo de tipo no probabilístico.
Para minimizar el posible sesgo derivado del uso de sistemas de muestreo no probabilísticos, se optó por un sistema compuesto, lo que pretendía conferir mayor robustez al muestreo. En nuestro caso se diseñó un sistema de tres niveles.
El muestreo de conveniencia se trata de una de las técnicas de muestreo menos sólidas, por lo que las posibilidades de sesgo en este tipo de diseño son elevadas12. A pesar de que se utiliza en numerosas ocasiones12, debería reservarse para aquellas ocasiones en que no existe otra alternativa13. Sin embargo, se considera útil cuando se pretende realizar una primera prospección de la población a estudio13. Ambas premisas se ajustan bien al contexto de nuestra investigación. Respecto al muestreo de bola de nieve, se suele utilizar cuando la población es de difícil identificación y donde no se consta de registro previo14.
Un posible método alternativo de muestreo hubiera podido ser el rastreo de unidades a partir del sistema de acreditación de unidades del GNEAUPP15,16, pero lamentablemente este sistema se ha puesto en marcha cuando esta investigación estaba en su fase final.
A pesar de estos inconvenientes, creemos que hemos conseguido identificar la mayoría de las unidades de heridas existentes en nuestro país hasta ese momento, aunque aceptamos que puede haber escapado a nuestras pesquisas algunas unidades de nueva creación. También pensamos que las unidades de heridas más importantes del país se encuentran presentes en este censo.
De todas formas, tal y como se desprende de nuestros datos, las unidades de heridas son entes organizativos muy dinámicos que están sujetos a bastantes cambios, incluida la posibilidad de desaparecer. En nuestro muestreo, 8 unidades habían dejado de existir (10,7% del total de unidades muestreadas) en el momento de su reclutamiento.
Esta es una tasa elevada a nuestro parecer, ya que no es frecuente en nuestro contexto sanitario encontrar unidades clínicas o servicios con tasas semejantes de desaparición. Los gestores sanitarios en general son reticentes a eliminar servicios una vez que se han implantado y han sido aceptados por la población, ya que esto suele acarrear costes políticos. El diseño de nuestro trabajo no permite averiguar con certeza las causas que han llevado a desaparecer a estas unidades, aunque una posible causa podría ser la novedad de este modelo organizativo y la incapacidad de estas unidades de demostrar de forma inequívoca su utilidad práctica.
Otra posible causa podría ser la crisis económica ocurrida entre los años 2008 y 2016, aunque los años de creación de las unidades no parecen apoyar esta teoría, ya que el porcentaje acumulado de unidades creadas pasó de un 38,1% en el año 2008 a un 97,6% en el año 2015. Precisamente el lustro donde se crearon más unidades fue el comprendido entre los años 2011-2015, coincidiendo con los años más duros de la crisis económica.
Hay que ser cauto en la interpretación de los datos respecto a los años de creación de las unidades. Muy a menudo las unidades empiezan funcionando de forma informal y no adquieren su condición formal de unidad hasta pasado un tiempo17, y es esta fecha la que se ha tomado de referencia en nuestro estudio. Por tanto, es posible que algunas unidades realmente estuvieran funcionando de forma informal desde hace años.
Esto enlaza con un aspecto discutible de nuestra investigación, como es el de los criterios de inclusión y exclusión considerados. A pesar del diseño de unos criterios suficientemente flexibles que permitiesen la adaptación a un fenómeno tan variable y novedoso como el que se pretendía estudiar, un gran número de posibles unidades candidatas a estudio tuvieron que ser excluidas (41,3% de todas las posibles unidades candidatas a estudio).
En el curso de la investigación comprobamos que un elevado número de posibles unidades de heridas eran estructuras que funcionaban de forma informal, sin un marco legal reglado y claramente establecido. Los responsables de estas teóricas unidades nos expusieron su descontento y malestar ante tal situación, reconociendo que, aunque informalmente realizaban muchas de las funciones que teóricamente debe desempeñar una unidad de heridas, realmente estas estructuras no podían considerarse como tales pues no estaban legalmente establecidas.
La mayoría de estos profesionales deseaba que sus organismos responsables dieran el paso de formalizar estas estructuras como unidades de heridas de pleno derecho, ya que esta indeterminación provocaba problemas de carácter práctico y limitación en la atención a las personas con heridas crónicas.
En alguna ocasión se comprobó que alguna supuesta unidad era en realidad una comisión de úlceras por presión o de heridas, lo que demuestra que, independientemente de la existencia de unidades, las heridas crónicas suponen un problema que obliga a los centros a buscar respuestas organizativas a la problemática que acarrean estas lesiones.
En otros casos, la supuesta unidad estaba conformada en realidad por personal de un servicio concreto (frecuentemente el servicio de cirugía vascular, servicio de cirugía general u otros similares), pero todavía no había dado el paso definitivo de establecerse formalmente como ente diferenciado del servicio-departamento matriz18. Esto era especialmente frecuente cuando se evaluaban teóricas unidades de pie diabético, donde a menudo determinados profesionales del servicio asumían la atención de estos pacientes por preferencia o por afinidad a este tema, pero sin el establecimiento formal y oficial de ser una “Unidad de Pie Diabético”.
El hecho de haber tenido que excluir a un gran número de estructuras que no podían considerarse como unidades según los criterios de inclusión-exclusión, lejos de restar valor a nuestra investigación, creemos que aporta una valiosa e importante información. Todas estas estructuras excluidas se deben considerar como embriones o gérmenes de posibles futuras unidades17 y son un síntoma de que el problema ocasionado por las heridas crónicas requiere de la adopción de nuevos modelos organizativos18, aunque a veces los gestores sanitarios no sean lo suficientemente rápidos y permeables a la implantación de nuevos esquemas organizativos.
La mayoría de las unidades se mostraron favorables a participar, si bien en algunos casos hubo reticencias iniciales y se requirió de una explicación detallada por parte del investigador principal respecto a la investigación. Esto nos ha hecho pensar a posteriori que fue un acierto la política de manejo de la información adoptada, que no afectó negativamente al reclutamiento de unidades. Solo una unidad rehusó participar.
Dos unidades no respondieron a nuestras solicitudes de reclutamiento y otras 3 unidades no pudieron ser contactadas, al ser insuficientes los datos obtenidos durante el muestreo para tal fin. Desconocemos si estas 5 unidades son unidades que hubieran podido participar en nuestro estudio. Otras 3 unidades estaban establecidas formalmente, pero no habían entrado en funcionamiento en el periodo en el que se realizó el reclutamiento, por lo que se decidió excluirlas, aunque es un dato que habrá que valorar en futuras investigaciones.
En total, 44 unidades fueron reclutadas para el estudio, si bien 2 unidades no enviaron la documentación en el plazo establecido motivados por los responsables de estas unidades.
Finalmente, un total de 42 unidades fueron incluidas en el estudio y entraron a formar parte del primer censo de unidades de heridas en territorio español.
La mayoría de estas unidades están ubicadas en hospitales o bien son unidades integradas en estructuras sanitarias (compuestas por un conjunto de hospital/es, centro/s de salud y centros sociosanitarios-organización sanitaria integrada). Los otros ámbitos de ubicación considerados son bastante menos frecuentes, sobre todo si lo comparamos con otros países donde el ámbito universitario o el contexto privado son importantes18.
Esto concuerda con la propuesta que recogía el documento de posicionamiento del GNEAUPP3, que defendía que la ubicación ideal de las unidades de heridas es el ámbito hospitalario, si bien este documento no excluía otras opciones. Nosotros también apoyamos el contexto hospitalario como el entorno más favorable para la creación de unidades de heridas, ya que es en este contexto donde están más accesibles los recursos humanos y materiales necesarios para tal fin3,19,20.
Hay una enorme asimetría cuando se analiza la distribución geográfica de las unidades. Existen algunas comunidades autónomas donde parece que la implantación de las unidades ha seguido un patrón ordenado, con el objetivo de que los centros funcionen como una red de asistencia para la población con heridas crónicas. En este sentido, parece que la comunidad gallega es pionera en nuestro país. Algunas iniciativas de gestión en el campo de las heridas crónicas llevadas a cabo en esta comunidad han arrojado resultados muy positivos21,22. La implantación de unidades de heridas en la comunidad gallega ha sido un paso más de esta política, si bien hay cierta heterogeneidad entre estas unidades. Según nuestros datos, en esta comunidad existen unidades en todas las provincias.
Otras comunidades con un grado de implantación relativamente aceptable de unidades son Madrid y Cataluña. Por otro lado, llama negativamente la atención el caso andaluz, donde solo se pudieron identificar 2 unidades, o el caso de Extremadura, sin ninguna unidad. Debemos tener en cuenta que en el caso de Andalucía se parece haber apostado por un modelo diferente: el de enfermeras de práctica avanzada (EPA).
El cuidado de las heridas se puede considerar un campo de actuación proclive para el desarrollo de la EPA23, si bien esta práctica se consolida gracias al desarrollo de diferentes estructuras organizacionales, educacionales y de investigación24, por lo que no debemos entender ambos modelos como antagónicos, sino más bien como modelos que deben complementarse.
Tan importante es la distribución geográfica de los centros como el número y densidad de población a la que se debe prestar atención. En otros países, la distribución de las unidades-centros de heridas ha intentado seguir un patrón guiado por criterios de densidad de población. Así, tenemos el ejemplo de las unidades de pie diabético en Belgica7) o el de las unidades de heridas en China25.
Lo que parece evidente es que la organización sanitaria adoptada por nuestro país tiene una notable influencia en la desigual implantación de este modelo organizativo. La descentralización ha dado lugar a 17 departamentos o consejerías regionales de sanidad-salud26, lo cual ha derivado hacia un progresivo aumento en las desigualdades en la atención a las personas según la comunidad, siendo la equidad de la atención uno de los principales retos a los que se enfrenta el Sistema Nacional de Salud Español26. La atención a las heridas crónicas y la desigual implantación de las unidades de heridas en nuestro territorio es fiel reflejo de este problema.
Las unidades de heridas son un modelo organizativo en alza en España, según se desprende de los datos obtenidos en referencia a los años de creación de estas. Parece intuirse cierto efecto de propagación o contagio en la implantación de nuevas unidades, aunque es discutible si este efecto responde a necesidades reales y a la demostración de la efectividad de este modelo o, simplemente, a una imitación.
En nuestro país, hasta este momento, el único estudio que se aproxima al tema de las unidades de heridas hace referencia a un tipo concreto de unidad de heridas, las unidades de pie diabético27, por lo que las comparaciones entre ambos trabajos deben ser observadas con cuidado.
Dicho estudio fue realizado en el año 2012 por el GEPID (Grupo Español del Pie Diabético) mediante el envío de un cuestionario online a los miembros de tres sociedades científicas (Sociedad Española de Endocrinología [SEEN], Sociedad Española de Diabetes [SED] y Sociedad de Endocrinología, Nutrición y Diabetes de Madrid [SENDIMAD])27.
Los autores de este estudio consideraron que se había conseguido una difusión amplia del cuestionario, aunque reconocen una tasa de respuesta baja y admiten que esto podía deberse al hecho de que el pie diabético puede ser un tema que despierta poco interés entre los médicos especialistas en endocrinología, siendo este el profesional mayormente encuestado en este estudio27.
Sin embargo, este estudio no especificaba claramente criterios de inclusión y exclusión, por lo que sospechamos que algunas unidades incluidas en este pueden haber sido excluidas en nuestro estudio, siendo la dificultad de verificación de la información registrada una limitación admitida por los autores27. Al no aportar tampoco datos ni listado sobre las unidades que reclutaron, nos ha sido imposible comprobar este aspecto cotejándolo con nuestro censo.
Este estudio identificó 34 unidades de pie diabético en España. Si bien la distribución por comunidades autónomas en los dos trabajos difiere notablemente en el caso de determinadas regiones (como Andalucía), en el cómputo global no parece existir una disparidad numérica considerable, teniendo en cuenta las diferencias metodológicas y los objetivos perseguidos entre ambos trabajos. Hay que valorar en los dos estudios el hándicap de abordar un tema nunca acometido con anterioridad en nuestro país27. La existencia de un sistema de acreditación de unidades (ya sea para unidades de heridas como un sistema específico para unidades de pie diabético) hubiera sido de gran ayuda para el muestreo en ambos casos.
En lo que sí coinciden los dos es en el ámbito de ubicación de las unidades: el contexto hospitalario es donde se localizan la mayor parte de las unidades. El estudio del GEPID utilizó el modelo de unidades de pie diabético propuesto por el International Working Group on the Diabetic Foot (IWDFG)17,28, identificando como el modelo intermedio el más frecuente en nuestro país (20 unidades de pie diabético, 58,8%)27, lo que se corresponde con una ubicación de las unidades en un centro hospitalario17,28. Al igual que en nuestra investigación, se encontró una escasa implantación en el contexto de atención primaria (correspondiente con el modelo mínimo)27.
De forma general, los autores defienden la tesis de que el número de unidades de pie diabético en nuestro país es escaso, y que la cobertura que ofrecen estas unidades es insuficiente27, argumento que con el que estamos de acuerdo.
CONCLUSIONES
Un número de 42 unidades conforma el primer censo de unidades de heridas realizado en nuestro país. Las dos CC.AA. con mayor número de unidades en su territorio fueron Cataluña y Galicia. De los datos que se desprenden de nuestro censo, el número de unidades de heridas formalmente establecidas en nuestro país es bajo y existe gran disparidad respecto a su distribución geográfica por regiones, no tanto entre sus ámbitos sani- tarios de implantación, donde prevalece el contexto hospitalario.
Además, el fenómeno de las unidades de heridas parece ser bastante cambiante y dinámico, lo que conlleva la desaparición y aparición de unidades con relativa rapidez, aunque se aprecia que el modelo, teniendo en cuenta que existen diferentes perfiles de unidades, es un sistema organizativo cada vez más aceptado en España, si bien está lejos de estar asentado firmemente.
