INTRODUCCIÓN

La población envejece en sociedades desarrolladas debido a un descenso de la morbimortalidad, un incremento de la esperanza de vida, un descenso de la natalidad y la presencia de flujos migratorios.

En España, el 16,9% de la población es mayor de 65 años, y la tendencia es que aumente hasta el 36,8% en el año 2049¹.

En el proceso de envejecer se incrementan la fragilidad, cuyo fenotipo se establece a partir de cinco criterios, como la pérdida involuntaria de peso, el agotamiento, la lentitud en la movilidad, la debilidad muscular y el bajo nivel de actividad física, y las enfermedades crónicas que, unidas a los cambios anatomofisiológicos habituales de este período vital, ocasionan un aumento del riesgo de discapacidad^2,3.

En un intento de dar respuesta a esta situación de envejecimiento poblacional, en Cataluña, el Institut Català de la Salut (ICS) identifica al paciente crónico complejo (PCC) como aquel que presenta elevada morbilidad, con alta probabilidad de crisis y de difícil manejo en situaciones psicosociales adversas. También identifica a la población que presenta una enfermedad crónica avanzada, cuyo perfil clínico es equivalente al PCC, pero, en estos casos, el pronóstico de vida es limitado. Este tipo de paciente es denominado con las siglas MACA (malaltia crònica avançada)⁴, o lo que es lo mismo, “enfermedad crónica avanzada”.

Tanto PCC como MACA tienen en común el fenómeno de la inmunosenescencia, entendiéndose esta como la disminución progresiva de la capacidad de acción del sistema inmunitario, lo que conlleva un cambio en la respuesta a las vacunas^5,6.

Las vacunas incluidas en el calendario oficial constituyen una de las intervenciones de salud pública más costo-efectivas, ya que reducen el número de hospitalizaciones, la utilización de recursos sanitarios y aumenta la calidad de vida de la población⁷.

La vacunación sistemática fue determinada mediante la Orden SLT/175/2016⁸, y la no sistemática, mediante los documentos proporcionados por el consenso de sociedades científicas⁹, atención primaria basada en la evidencia¹⁰y el Departament de Salut de Cataluña^11,12.

Actualmente, en Cataluña se administra, de manera sistemática, una dosis de recuerdo de vacunación tétanos-difteria (Td) en adultos a los 40 años y también a los 65 años si presentan una primovacunación completa (3 dosis). Se indica a población mayor de 60 años la vacuna antigripal (VAG) de forma anual y a partir de los 65 años la vacunación contra el neumococo con la vacuna 23-valente (VNP23).

La vacunación no sistemática viene guiada por factores de riesgo presentes en la población y las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas al respecto^9,10,11,12. Esta está constituida por las siguientes vacunas: VNC 13 (vacuna neumocócica 13-valente), Hib (Haemophilus influenzae tipo B), MCC (meningitis C conjugada), 4CMENB (meningitis B conjugada), SRP (sarampión, rubéola y parotiditis: triple vírica), VHA (vacuna hepatitis A) y VHB (vacuna hepatitis B). Las recomendaciones por factores de riesgo se recogen en la tabla 1.

Tabla 1 Vacunación selectiva en función de factores de riesgo.^9,10,11,12  

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; LCR: líquido cefalorraquídeo.

Fuente: elaboración propia.

Dado que la vacunación es una indicación que depende de diversos factores, entre los cuales está la voluntariedad del individuo susceptible de recibirla, es importante analizar las coberturas vacunales para identificar grupos candidatos a beneficiarse de esta medida y determinar las medidas correctoras más oportunas⁷.

Uno de los ámbitos en los que se produce más concentración de personas mayores es en las residencias de atención geriátrica y gerontológica. En España, en el año 2012, las plazas en este tipo de residencias eran 350.000, con una media de 63 residentes por centro¹³. Esta concentración de personas hace que se pueda dar un grupo de población poco estudiada susceptible de vacunación ya que, aunque se ha analizado el estado vacunal de los profesionales que trabajan en residencias geriátricas¹⁴, apenas existe información sobre el análisis de las coberturas vacunales de los residentes¹⁵.

Evaluar las coberturas vacunales en las residencias geriátricas puede proporcionar indicadores que apoyan la efectividad clínica, la seguridad del paciente, equidad, eficiencia, adecuación, continuidad y coordinación en la atención¹⁶. Por ello, este estudio pretende describir las coberturas vacunales y los criterios que indiquen la vacunación sistemática y no sistemática a los residentes de centros geriátricos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo de corte transversal, con una población de 98 individuos formada por residentes de tres centros de atención geriátrica y gerontológica, de titularidad privada, en la zona de Santa Eulalia y Bellvitge (Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España) ingresados, al menos, 6 meses antes de la fecha de recogida de datos (agosto de 2016).

Se contó con la aprobación de la Dirección de los centros participantes, del Servicio de Atención Primaria Delta y del Comité de Ética del Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol. Los datos fueron tratados de manera anónima y confidencial.

Cada uno de los centros participantes contaba con un equipo sanitario que se coordinaba con un médico y una enfermera asignados del centro de salud de referencia, para dar una atención integral e integrada a los residentes. Las vacunas administradas procedían del stock del centro de atención primaria.

Los datos fueron obtenidos de la historia clínica de los pacientes mediante el diseño de una hoja elaborada a tal efecto cuyas variables se muestran en tabla 2.

Tabla 2 Variables del estudio. 

MACA: enfermedad crónica avanzada; PCC: paciente crónico complejo; Td: tétanos-difteria.

Se consideraba que un residente estaba bien vacunado cuando había constancia de primovacunación de Td (3 dosis) y de las dosis de recuerdo que correspondían; la VAG anual y una o dos dosis (si la primera dosis la recibió antes de los 65 años) de VNP23.

Además de la vacunación sistemática, debían tener administradas las vacunas consideradas no sistemáticas si cumplían las indicaciones para ello: 3 dosis de VHB, 2 dosis de VHA, 1 dosis de MCC, 2 dosis de 4CMENB, 1 dosis de Hib, 2 dosis de triple vírica, 1 o 2 dosis de VNP23, 1 dosis de VNC13, 2 dosis de vacuna frente a la varicela-zóster (VVZ) y 1 dosis de vacuna frente al herpes zóster (VHZ).

También se consideró un estado vacunal correcto si no tenían todas dosis, pero estaba en proceso de vacunación.

La identificación de residentes candidatos a recibir VNC13 se hizo en función de dos criterios. El primero de ellos siguiendo las indicaciones de vacunación sistemática de grupos susceptibles propuesta por el Departament de Salut de Cataluña¹² y la otra por la indicación propuesta por diferentes sociedades científicas⁹.

Se consideró como negativa vacunal el registro de esta en la historia clínica. La negativa vacunal podía ser de una vacuna en concreto, de varias o de todas ellas.

Se realizó un análisis descriptivo univariante con medidas de distribución de frecuencias, obtención de media y desviación estándar. La asociación entre los resultados de las variables categóricas se realizó mediante el test de χ². En todos los casos se consideraron significativos los valores de p < 0,05. El análisis fue realizado a partir del programa SPSS v.22.

RESULTADOS

Población formada por 98 individuos cuya edad media fue de 85,4 (±7,2) años. Las características sociodemográficas de los residentes, así como las principales patologías y coberturas vacunales, se recogen en la tabla 3.

Tabla 3 Características de la muestra. 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MACA: enfermedad crónica avanzada; PCC: paciente crónico complejo; Td: tétanos-difteria; VAG: vacuna antigripal; VNP23: vacuna 23-valente.

El 44,9% de la muestra presentaba una vacunación incompleta, motivada en parte por el hecho de que el 25,5% de los casos rechazaban ser vacunados.

El 37,9% de los casos se encontraban mal vacunados de Td, de los cuales al 27,1% les faltaba alguna dosis de recuerdo y el 72,9% presentaba una primovacunación incompleta. El mayor volumen de no vacunados de Td pertenece al sexo femenino, donde el 70,6% se hallaba en esta situación, sin que se haya encontrado asociación estadística entre variables (p = 0,6).

Respecto a la vacunación no sistemática, hubo un caso de hipoesplenismo que fue correctamente vacunado frente a Hib, MCC y 4CMENB. La vacuna frente a herpes zóster no fue administrada en ningún caso.

No hubo más casos susceptibles de vacunación con SRP, MCC, Hib y/o 4CMENB.

El 3% de los residentes eran susceptibles a vacunación de VHA y VHB, y su principal indicación era presentar hepatopatía crónica. Todos ellos, correctamente vacunados.

Los residentes identificados con criterios de administración VNC13 según el Departament de Salut¹² representaban el 20,5%; las principales indicaciones fueron la insuficiencia renal avanzada (grado 4-5) y las neoplasias. Si se tiene en cuenta la otra fuente⁹, los residentes candidatos a recibir vacunas VNC13 serían los que presentaran insuficiencia renal independiente del grado (29,6%), enfermedad cardiovascular crónica (52,6%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (11,3%) y tabaquismo (5,15%). Un 1,8% que requería VNC13 recibía tratamiento inmunosupresor (tabla 4).

Tabla 4 Cobertura VNC13 según indicación de las circunstancias susceptibles de vacunación del Departament de Salut¹² y sociedad científica. 

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MACA: enfermedad crónica avanzada; PCC: paciente crónico complejo; Td: tétanos-difteria; VAG: vacuna antigripal; VNP23: vacuna 23-valente.

DISCUSIÓN

El presente estudio muestra que el perfil mayoritario de la persona mayor institucionalizada es mujer con una media de edad de 85,4 años y con criterios de fragilidad, con cobertura de VAG y de VNP23 elevadas y con baja cobertura de Td y VNC13.

El estudio indica que una quinta parte de la población no está identificada como frágil, lo que se traduce en una infraclasificación, al ser considerada como frágil el 100% de la población.

La alta cobertura en VAG resulta relevante dado que desde el inicio de la temporada 2014-2015 se han notificado 19 brotes de gripe en ocho comunidades autónomas; once de ellos en residencias geriátricas. El 17% de los pacientes fueron hospitalizados, de los que fallecieron el 52,7%¹⁷. Se ha observado que del total de brotes originados en residencias geriátricas existe una tasa de ataque del 93% en no vacunados, mientras que en los vacunados la tasa de ataque es del 14%^17,18. La vacunación reduce las hospitalizaciones y la mortalidad atribuibles a gripe en personas con riesgo de complicaciones por esta dolencia. En nuestro estudio, la cobertura de vacunación antigripal llegaba al 94,8%, lo que se considera una cobertura elevada en comparación con la población general mayor de 65 años (56,1% en población de 65 años o más)²².

En relación con la VNC23, la mayoría de los residentes estaban correctamente vacunados. Entre los mal vacunados, casi una cuarta parte eran hombres (p = 0,6), dato a considerar dada la mortalidad global de la neumonía adquirida en la comunidad (10%) con incidencia de enfermedad ligeramente superior en hombres y de edad avanzada. Los pacientes con riesgo de padecer neumonía o tener una evolución complicada son los que presentan una edad igual o superior a 60 años; por tanto, una población con las características del presente estudio, con una edad media de 85 años, la hace especialmente susceptible de ser vacunada.

Nuestro estudio indicaba una baja cobertura de VNC13 en población con circunstancias que la hacen susceptibles de vacunación¹². Existen recomendaciones que incluyen esta vacuna a partir de los 60 años, procedentes tanto de sociedades científicas^20,21 como de calendarios autonómicos²², incluso en pautas secuenciales (VNC13 seguida de VNP23 respetando intervalo mínimo de un año entre vacunas) por lo que la indicación en esta población debería considerarse. No obstante, independientemente de la edad, los factores de riesgo que constituirían la indicación a la vacunación de VNC13^18,19 son la enfermedad respiratoria crónica, diabetes, tabaquismo, enfermedad cardiovascular y renal. Padecer demencias o enfermedades de base autoinmunitaria reumatológicas o digestivas que no reciben tratamiento inmunosupresor también hace recomendable la vacunación con VNC13²⁰. Por lo tanto, la vacunación VNC13 en esta población es muy baja, por lo que debería aumentarse su cobertura.

La población estudiada muestra baja cobertura en vacunación Td, ya sea por primovacunación o vacunación incompleta, sobre todo en mujeres. Se sabe que las tasas más elevadas de incidencia de tétanos se dan en población mayor de 50 años (no vacunada o parcialmente vacunada), y es más frecuente en mujeres que en varones (probablemente estos últimos vacunados en el servicio militar). En España, entre 1997 y 2007 se notificaron a la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) una media de 25 casos, que ocurrieron fundamentalmente en adultos no vacunados o incorrectamente vacunados, el 71,3% en mayores de 60 años. En los últimos años, el 75% de la mortalidad se produce sobre todo en mayores de 60 años. En España, hasta los 20 años, el 95-98% de la población está protegida frente al tétanos, pero a partir de esa edad hay grandes grupos de población desprotegida, por lo que se hace necesario promover la vacunación frente al tétanos en edades adultas²¹. Por tanto, nuestra baja cobertura debería ser mejorada.

En cuanto a la vacunación selectiva de VHA y VHB, presentar hepatopatía crónica constituye la principal indicación para la vacunación si se consideran los protocolos autonómicos¹². No obstante, si se consideran las aportaciones de sociedades científicas, la población diabética²¹ y la que presenta insuficiencia renal^21,22 debería estar vacunada, debido entre otras cosas a que se observan brotes frecuentes en personas diabéticas que residen en instituciones cerradas. Para los diabéticos mayores de 60 años, el riesgo de una hepatitis B es 1,5 veces mayor, siendo la incidencia anual de casos de 1,8/100.000 casos, aunque se sospecha que los casos de hepatitis B están infradeclarados, y que por cada caso notificado deben añadirse 10,5 nuevos casos. Por lo tanto, se recomienda la vacunación de aquellos adultos diabéticos no vacunados previamente, aunque la evidencia más sólida es la recomendación en menores de 60 años²¹.

Para finalizar, se debería incluir algunas apreciaciones en relación con la recomendación de la vacunación de herpes zóster, dado que, casi una décima parte de nuestra población ha padecido herpes zóster y una cuarta parte es diabética. Además, la totalidad de los residentes pertenecerían al segundo nivel de prioridad para esta vacunación al padecer enfermedad crónica respiratoria, cardíaca, neurológica, metabólica, hepática y/o renal²¹. La prevalencia de episodios de herpes zóster aumenta con la edad y puede llegar a afectar hasta a un 50% en los mayores de 85 años, precisamente la media de edad de las personas estudiadas. La vacunación estaría indicada para reducir la incidencia y la gravedad del herpes zóster²³. Aunque la vacuna no está recogida en el calendario de vacunaciones sistemáticas del adulto en Cataluña⁷, diversas sociedades^9,21 y alguna comunidad autónoma la recomiendan en grupos de riesgo²⁴, por lo que podrían beneficiarse de esta vacunación en nuestro caso, como grupo prioritario, diabetes mellitus y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en tratamiento con corticoides inhalados²⁴, que constituyen el 37,1% de los casos.

Este estudio presenta como limitaciones su circunscripción en una sola área geográfica, por lo que es recomendable su ampliación. Existe el sesgo de información, dado que el instrumento recoge los registros en la historia clínica y se desconocen otros registros que el residente pudiese tener. Tampoco se han efectuado serologías para la comprobación de la inmunidad activa natural o activa artificial.

CONCLUSIONES

La población envejece, presenta más fragilidad y alta prevalencia de enfermedades crónicas que ocasionan un aumento del riesgo de discapacidad y muerte. La vacunación contribuye al descenso de la morbimortalidad y cobra especial importancia en las personas institucionalizadas debido al riesgo de transmisión de una enfermedad infecciosa entre residentes.

La población estudiada presentaba un buen estado vacunal de VAG y VNP23, debe reforzarse la vacunación de Td y reconsiderarse la VNC13 por criterio de edad y patología.

Se observa la falta de unanimidad en las recomendaciones por parte de las autoridades competentes, de las sociedades científicas e, incluso, entre comunidades autónomas. Estas recomendaciones deberían actualizarse y consensuarse para proteger a la población vulnerable y favorecer la práctica asistencial.