INTRODUCCIÓN

La dehiscencia de la herida quirúrgica es la separación posoperatoria de la incisión. Involucra a todas las capas anatómicas en la cirugía abdominal¹. Se clasifican según su afectación tisular²:

Su incidencia ronda entre el 1,3% y el 9,3%³ en función del tipo de cirugía y la zona, y es menor en intervenciones por laparoscopia². Son más frecuentes en abdomen, con riesgo de hasta un 83% de eventración⁴. Su mortalidad oscila entre el 3% y el 35%, vinculada a eventos adversos abdominales graves: eventración y/o evisceración.

Las dehiscencias quirúrgicas repercuten tanto en la salud física, mental y social del paciente como en el sistema de salud, pues aumenta hasta los 9,4 días la hospitalización y hasta un 61% los reingresos al mes. Al requerir más cuidados de enfermería, se incrementa el coste global. Las dehiscencias infectadas doblan su coste de tratamiento⁵.

Las causas de las dehiscencias son:

La bibliografía describe el tratamiento de la dehiscencia:

Existe biopelícula bacteriana en el 80% de las heridas quirúrgicas infectadas⁸. Para su resolución es necesario asociar el desbridamiento quirúrgico parcial o mecánico al uso de apósitos bactericidas⁹.

La terapia de presión negativa (TPN), al aportar cura en ambiente húmedo (CAH), promover la síntesis de colágeno y eliminar espacios muertos que aumentan el riesgo de infección^10,11, ha demostrado ser eficiente en el tratamiento de las dehiscencias abdominales.

La utilización de apósitos de colágeno favorece la proliferación fibroblástica y modula el exceso de proteasas¹².

El objetivo de este artículo es exponer el beneficio del abordaje multidisciplinar del caso y evaluar la relación coste de salud con las complejidades de la evolución, la carga de trabajo producida, los apósitos utilizados y su aplicabilidad¹³ como puntos de referencia.

HISTORIA CLÍNICA

Varón de 60 años, que vive solo. Índice de Barthel: dependiente leve (85) con dificultades para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). IMC de 29,8%. Exfumador hace 2 años.

Tiene antecedentes de infarto agudo de miocardio, neoplasia vesical intervenida (Studer) y síndrome metabólico. Tras cistectomía, sufre eventración abdominal con reintervención y rechazo de la malla quirúrgica y nuevo cierre cutáneo. Riesgo de dehiscencia abdominal del 4,9/10¹⁴.

EXPLORACIÓN

Herida quirúrgica abdominal (fig. 1 A) de 45 cm de longitud, con tres zonas bien diferenciadas: la distal ya cicatrizada; la media con bordes separados y eritema perilesional, y la proximal que presenta bordes necróticos y esfacelados. Celulitis en toda su extensión.

Figura 1 A) 14/02/18. Evacuación del seroma. B) 15/02/18. Desbridación cortante. C) 15/02/18. Cadexómero yodado tras desbridación. D) 21/02/18. Aspecto del cadexómero yodado degradado por el exudado y la permanencia de 72 h sin cambio de apósito. Colocación incorrecta del puerto de succión en la zona de declive. 

Posterior dehiscencia de 10 × 5 × 1,5 cm (fig. 1 B).

DIAGNÓSTICO

Herida quirúrgica abdominal con dehiscencia grado 3a parcial e infección²:

PLAN DE ACTUACIÓN

Tabla 1 Tratamiento aplicado 

Fuente: elaboración propia.

Figura 2 A) 21/02/18. Tras limpieza y fomento con polihexanida se realiza la medición. B) 21/02/18. Mechado de la cavidad con tira de dialquil-carbamoílo (DACC). C) 21/02/18. Colocación correcta del puerto de succión del dispositivo de un solo uso de terapia de presión negativa (DSUTPN), en zona proximal y alejada del punto de declive. Se aprecia el vacío pese a la colocación de la mecha de DACC. D) 27/02/18. Una semana después de la utilización del DSUTPN con apósitos bactericidas. Inicio de la utilización del colágeno equino, humedecido con suero fisiológico, en la cavidad. 

Figura 3 A) 6/03/18. Utilización conjunta del colágeno bovino, humedecido, con malla de carbón activado con plata y apósito secundario de espuma de poliuretano. Protección de la perilesión con película de barrera no irritativa. Se aprecia estrechamiento de la cavidad. B) 20/03/18. Tras 17 días con colágeno, tránsfer antibacteriano y apósito de poliuretano hidrocelular adhesivo, se aprecia una ligera hipergranulación en los bordes que se resuelve con crema de corticoide y malla de carbón activado con plata. C) Estancamiento de la lesión. Hiperqueratosis de bordes y sospecha de biopelícula bacteriana. En detalle se aprecia el tejido friable tras la laminación cortante de la hiperqueratosis de los bordes, y eliminación de lámina gelatinosa sobre el lecho. D) A los 58 días del tratamiento se completa la epitelización. 

Educación para la salud (EPS):

EVOLUCIÓN

Tras la evacuación por aspiración de unos 50 ml de seroma (fig. 1 A), la combinación de desbridación mecánica, cortante y autolítica, con apósitos bactericidas, preparó el lecho de la herida para iniciar el tratamiento con el DSUTPN (figs. 1 B y 1 C). La utilización del DACC (fig. 2 B) asociado al DSUTPN (fig. 2 C) y al colágeno logró la reducción del 50% del defecto de la dehiscencia en 15 días (tabla 1).

A los 17 días del tratamiento con colágeno se produjo una ligera hipergranulación de bordes (tabla 1). Tras su resolución, hubo un estancamiento de la herida por biopelícula, que se trató con desbridación cortante y cadexómero. Se realizó una nueva desbridación cortante para laminar los bordes hiperqueratósicos de la herida, con exudado escaso y, por sospecha de biopelícula (fig. 3 B y C), se favoreció el cierre con apósitos de DACC con hidrogel y de espuma de poliuretano adhesivo hasta la epitelización completa (tabla 1).

RESULTADOS

Los distintos tratamientos aplicados lograron el cierre cutáneo en 58 días (3 D). Como únicos eventos adversos generados están la hipergranulación de los bordes de la herida (fig. 3 B) y el estancamiento por biopelícula (fig. 3 C).

DISCUSIÓN

Las intervenciones quirúrgicas abdominales en pacientes¹⁴ (fig. 1 A) con alto riesgo de complicaciones²² deben contar con unos mecanismos preventivos desde el momento del cierre cutáneo¹⁴. Si bien un estudio previo descartó el uso preventivo de la TPN tras el cierre cutáneo, por no evitar la dehiscencia¹¹, en 2017 se publicó un metaanálisis que evidencia una reducción del 26% de dehiscencias, al utilizar como apósito quirúrgico del DSUTPN en pacientes de riesgo^2,23.

La utilización de TPN con espumas bactericidas o con instilación intermitente de soluciones antisépticas, para resolver dehiscencias abdominales infectadas, está bien documentada, aunque son inviables en atención primaria^2,24. Por el contrario, los DSUTPN sí pueden utilizarse.

La correcta PLH (fig. 1 B)^2,14 favoreció la utilización conjunta del DSUTPN con los apósitos antimicrobianos²⁵ (fig. 2 A). Se utilizó DACC para rellenar la cavidad y facilitar la succión del dispositivo (fig. 2 B). Esta utilización conjunta, y la de asociar apósitos de colágeno equino al DSUTPN (fig. 3 A) no se ha documentado previamente. En este caso, la profundidad máxima de la dehiscencia fue de 1,5 cm (fig. 2 A)²⁶. Los DSUTPN PICO^® pierden eficacia de succión con cavidades superiores a 2 cm de profundidad²⁷.

Es discutible la decisión del especialista de cirugía de utilizar el cadexómero yodado con el DSUTPN, pues el abundante exudado degrada con rapidez el producto (fig. 1 C) y puede obstruir los poros del dispositivo y alterar el proceso de evapotranspiración del apósito.

Se utilizó colágeno equino para acelerar la reparación del defecto de la herida, y colágeno bovino como modulador de las proteasas, tras la retirada del DSUTPN. Para prevenir la hipergranulación se utilizaron, junto con el colágeno, mallas de carbón activado con plata²⁸ y cuando hipergranuló el borde, se resolvió con la aplicación, en dosis única, de pomada de betametasona 0,5 mg/g, limitada a la zona afectada (fig. 3 B). El mal olor que refería el paciente con el DSUTPN desapareció con la sustitución del DACC por apósitos de carbón activado con plata²⁹, que neutralizaron los efluvios de la evapotranspiración del apósito.

El uso del DSUTPN durante 12 días quizá no está totalmente justificado. De haber utilizado cadexómero yodado durante 4 días más, con cura simple, para eliminar tejido inviable y moderar el exudado, hubiesen bastado 7 días de DSUTPN y dos apósitos, lo que hubiese significado un importante ahorro económico.

En este caso, la decisión de Cirugía, de utilización precoz del dispositivo, así como de colocar tamaños inadecuados de apósitos, o la mala ubicación del puerto de succión del DSUTPN sobre el lecho de la herida, o en la zona de declive del exudado, han obligado a utilizar más material del estrictamente necesario (fig. 1 D), consecuencia de ser tres profesionales distintos los que realizaron las curas, y no existir comunicación eficiente entre ellos.

Durante 10 días el paciente no acudió a la consulta, ya que se desplazó por trabajo a otra ciudad. Se le facilitaron las curas con cadexómero, pero al no realizarse desbridación del lecho, se produjo acúmulo de "debris" sobre el mismo e hiperqueratosis en los bordes (fig. 3 C) lo que retrasó el cierre definitivo.

Los datos sobre el resultado clínico, la forma de cicatrización, la duración del proceso, la ausencia de recidiva o de efectos adversos graves, la utilidad del tratamiento empleado y la calidad de vida ofrecida al paciente durante todo el procedimiento enfermero de cura, una vez relacionados por separado con el coste, nos dará el coste-consecuencia del tratamiento¹³.

Podría ser una futura línea de investigación la interacción de los apósitos de colágeno con los DSUTPN.

CONCLUSIÓN

La correcta gestión del área de trabajo social, que proporcionó asistencia domiciliaria para las ABVD, y la implicación del paciente en el autocuidado, facilitaron la correcta evolución del proceso.

El tipo de apósito posquirúrgico aplicado en el quirófano, y la colocación y manejo de los DSUTPN, influyeron en la evolución de la herida (fig. 2 C).

La combinación de los DSUTPN con apósitos antimicrobianos, y colágeno, según las necesidades de cada fase evolutiva, en este caso, han acelerado el proceso de cierre (fig. 2 D).

La utilización conjunta de hidrogel amorfo con malla de DACC y apósito de espuma de poliuretano en la última fase favoreció la epitelización y resolvió el estancamiento de la herida.

Con la calidad de vida que se le ha facilitado al paciente, y la reducción del tiempo de cicatrización (fig. 3 D), en comparación con otros tratamientos, se ha logrado un procedimiento de cura coste consecuente, pese al precio elevado de los DSUTPN.