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INTRODUCCIÓN
En las sociedades desarrolladas, aproximadamente el 20% de las personas mayores de 70 años y el 50% de las mayores de 85 años presentan discapacidad para las actividades de la vida diaria (AVD), con la consecuente disminución en su calidad de vida y la carga social asociada1. La discapacidad es especialmente sensible a los cambios en la estructura demográfica, pues a mayor edad la prevalencia es mayor, y más marcada para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) que para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)2.
La capacidad funcional se define como la competencia que tiene la persona para realizar las AVD sin la necesidad de supervisión o de ayuda3. Debido a la progresiva pérdida de funcionalidad, las personas mayores pueden requerir ayuda para realizar dichas actividades4,5,6.
La atención domiciliaria (ATDOM) es el conjunto de actividades de cariz biopsicosocial y de ámbito comunitario que se realizan en el domicilio de la persona, con el fin de detectar, valorar, apoyar y hacer el seguimiento de los problemas de salud y sociales del individuo y de su familia, para potenciar la autonomía y mejorar la calidad de vida7.
La prevalencia de deterioro funcional en los programas ATDOM en España se encuentra entre el 33,1% y el 76% para la dependencia leve/ moderada y entre el 23,4% y el 34% para la dependencia grave/total8,9,10,11.
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) promulgada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), a diferencia de los indicadores tradicionales de salud12, basados en mortalidad, tiene en cuenta las consecuencias de la salud. La clasificación no considera la discapacidad un problema minoritario y sitúa a todas las enfermedades y los problemas de salud en pie de igualdad con independencia de su causa. Otro elemento que debe tenerse en cuenta es la tendencia hacia una mayor demanda de atención que puede potencialmente presionar a los cuidadores familiares informales que son la principal fuente de ayuda para los ancianos dependientes.
Los profesionales de enfermería son los líderes de los equipos de atención domiciliaria, y los cuidadores/as, los principales aliados en la tarea del cuidar. Es por esta razón que el objetivo de este estudio es valorar la relación entre los problemas de salud del paciente y la sobrecarga de la persona que lo cuida con el deterioro de la capacidad funcional de las personas mayores de 65 años incluidos en el programa de atención domiciliaria (ATDOM).
MATERIAL Y MÉTODOS
La población está constituida por todos los procesos de ATDOM diagnosticados entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2016 de todos los centros de salud de la Región Sanitaria de Lleida. La muestra incluye todos los procesos de 6 meses o más de duración en ATDOM de los pacientes de 65 años o más, teniendo en cuenta que un paciente puede presentar más de un proceso. El diseño del presente estudio es de tipo transversal, ya que recoge los datos de la valoración al ingreso del paciente en el programa. Los datos fueron recogidos a partir de los registros informáticos de la Atención Primaria de Lleida (ECAP).
Variables:
Características sociodemográficas: sexo y edad.
Capacidad funcional medida a través del índice de Barthel13 (IB), que mide la dificultad para realizar las ABVD. La escala tiene una puntuación máxima de 100. A menor puntuación, mayor dificultad para realizar las actividades. Una puntuación de 100 se considera independiente; entre 99 y 60, leve; entre 59 y 40, moderado; entre 39 y 20 grave, y menos de 20, dependencia total. Para el análisis se ha considerado un punto de corte de 60 puntos14,15.
Estado cognitivo mediante el test de Pfeiffer16. Consta de 10 preguntas y se evalúan los errores producidos por el entrevistado. Se considera que una puntuación de 3 errores o más indica deterioro cognitivo.
Riesgo de úlceras por presión (UPP) mediante la escala de Braden17. Evalúa el riesgo de la integridad cutánea por la presencia de factores de riesgo para el desarrollo de UPP. Consta de 6 ítems. El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. A menor puntuación, mayor riesgo de UPP. Se considera riesgo alto una puntuación menor de 12; riesgo moderado, entre 13 y 15, y riesgo bajo 16 o más. Para el análisis se ha considerado que una puntuación inferior a 15 indica riesgo de UPP.
Sobrecarga del cuidador mediante la escala de Zarit18. Evalúa a la población cuidadora de personas dependientes. Es un cuestionario que consta de 22 ítems, con respuesta tipo escala de Likert (1-5). El rango de puntuación oscila de 6 y 110. Se considera sin sobrecarga una puntuación inferior a 46; sobrecarga leve, de 46-47 a 55-56, y sobrecarga intensa, una puntuación mayor de 55-56. Para el análisis se ha considerado que una puntuación de 46 o más indica sobrecarga.
Riesgo social mediante indicadores (TIRS)19. Evalúa el riesgo social de la persona. Consta de 6 indicadores, con respuesta en cada uno de ellos sí/no. Puntuación: 1 indicador positivo = riesgo social.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo utilizando medidas de distribución de frecuencias. Para el análisis bivariado se ha aplicado la prueba de χ2, o en su caso, el test exacto de Fisher. Posteriormente, todas las variables explicativas que habían quedado asociadas a deterioro funcional tras el análisis bivariado fueron incluidas en el análisis multivariado. Se utilizó el paquete SPSS® versión 24.0 para Windows. Se consideraron significativos todos aquellos valores inferiores a 0,05.
RESULTADOS
El total de procesos fue 8.433. La duración de estos osciló entre 6 y 92,7 meses, con una media de 34 ± 21,6 meses. Los pacientes tenían una media de edad de 85 ± 6,8 años y el 64,2% eran mujeres.
La prevalencia de algún grado de dependencia fue del 92,4%. De esta, presentaban dependencia leve/moderada el 72,1% y grave/total, el 20,3%.
La tabla 1 muestra las características de la muestra total y por sexos. La mayoría de los pacientes eran mujeres, más de la mitad presentaban deterioro cognitivo, el 18,8% riesgo moderado/alto de UPP y el 34,1% presentaba riesgo social. Asimismo, la mitad de los cuidadores presentaban sobrecarga leve/intensa. Por sexos, las mujeres eran más mayores y presentaron mayor frecuencia de deterioro cognitivo, mientras que los hombres tenían con mayor frecuencia riesgo de UPP y deterioro funcional. Asimismo eran los hombres cuidadores los que presentaban mayor sobrecarga.
Tabla 1 Características de la muestra total y por sexos. Recuento (n) y porcentaje (%)
NS: no significativo.
Tal y como muestra la tabla 2, los pacientes del género femenino, los de mayor edad, con deterioro cognitivo y riesgo de UPP presentaron mayor deterioro funcional. Los cuidadores que presentaban mayor sobrecarga eran aquellos que cuidaban a pacientes con mayor deterioro funcional.
Tabla 2 Factores asociados al deterioro funcional. Recuento (n) y porcentaje (%)
NS: no significativo.
La tabla 3 muestra el análisis de regresión logística. Los factores asociados independientemente al deterioro funcional fueron tener 86 años o más, el deterioro cognitivo, el riesgo de UPP y la sobrecarga del cuidador.
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, los pacientes ingresados en ATDOM muestran una alta prevalencia según los grados de deterioro funcional, siendo autónomos solo el 7,6%. La tabla 4 muestra la comparación de los grados de dependencia del presente estudio con otros realizados en programas ATDOM. Los resultados son similares si los comparamos a los dos estudios realizados en la provincia de Barcelona, siendo en Tarragona y Córdoba menor la dependencia leve/moderada y mayor la dependencia grave/total. Este alto porcentaje de personas con discapacidad se puede explicar porque los pacientes ingresados en el programa ATDOM son aquellos que presentan procesos crónicos y no pueden desplazarse al centro de atención primaria. No hay que olvidar que la mayoría de las veces la discapacidad es una complicación de muchas enfermedades crónicas a la que se suelen añadir las limitaciones físicas, sensoriales y cognitivas, propias del envejecimiento20. Por sexos, las mujeres mostraron mayor deterioro funcional en comparación con los hombres21,22.
Tabla 4 Deterioro funcional según el índice de Barthel en pacientes mayores de 65 años incluidos en programas ATDOM en España
El estudio actual muestra que el grupo de mayor edad presenta una asociación independiente con mayor deterioro funcional9, al igual que otros estudios realizados en ATDOM (Barcelona) o en la comunidad23,24,25,26. Está descrito que la declinación en la función física, cognoscitiva o sensorial que ocurre con el proceso de envejecimiento puede llevar al deterioro de las capacidades funcionales en los ancianos, lo cual repercute en su posibilidad de vivir de forma independiente en la comunidad27.
La prevalencia de deterioro cognitivo es del 50,5%, y es más frecuente en las mujeres. Este porcentaje es ligeramente inferior al encontrado en la ciudad de Córdoba8 (58,6%) y bastante inferior al de Barcelona (71%) en pacientes del programa de ATDOM. Del mismo modo, el 52,8% de pacientes con dicho deterioro presentan limitaciones en las AVD y presentan 2,3 veces más riesgo de sufrir dependencia. Estudios previos han sugerido que el deterioro cognitivo puede conducir al deterioro funcional, ya que este se asocia con una fuerza muscular deficiente y un rendimiento físico disminuido, por lo que se reduce la capacidad de realizar las ABVD28,29.
Respecto al riesgo de UPP, el riesgo moderado/alto es del 20,7%, y es más frecuente en los hombres. Dicha prevalencia es menor a la encontrada en el programa ATDOM de Barcelona11 (47% de riesgo alto). En cuanto a la relación entre el riesgo de UPP y la discapacidad, un 20% de los pacientes que presentan riesgo muestran deterioro de la capacidad funcional, a la vez que se observa que los pacientes con dependencia presentan 3,8 veces más riesgo de UPP. Esos resultados sugieren la importancia que adquiere el personal de enfermería en la prevención de UPP en la visita a domicilio cuando el paciente está discapacitado. Está demostrado que el uso del servicio de enfermería a domicilio se asocia significativamente con un menor riesgo de hospitalización relacionado con úlceras por presión, sobre todo en los pacientes mayores30.
En cuanto a la sobrecarga del cuidador, la prevalencia es del 50%, y es más frecuente en hombres que en mujeres. El 49% de las personas con sobrecarga cuidan a personas con mayor dependencia y tienen 1,6 veces más riesgo de presentarla que los que no la sufren. En España, el 47,3% de las personas con discapacidad recibe asistencia personal, y en el 76% de estos casos el cuidador principal es algún miembro de la familia31. Entre los cuidadores donde solo un miembro de la familia asume la responsabilidad de cuidar a mayores de 65 años con trastorno crónico o discapacidad es del 11,9% en hombres y del 41% en mujeres32. Se ha evidenciado que los cuidadores informales que asisten a su familiar en la realización de las ABVD tienen una mayor probabilidad de desarrollar depresión y sobrecarga33,34,35. De ahí la importancia de la valoración enfermera de las implicaciones en términos de sobrecarga del cuidador en las personas dependientes.
Las nuevas directrices en la atención sanitaria apuntan a disminuir la estancia hospitalaria y, por consiguiente, los altos costos en la atención, haciendo que el interés sea cada vez más creciente por mantener a los adultos mayores en su domicilio. La valoración correcta de enfermería a estos pacientes puede prever la evolución futura de las necesidades de cuidados de larga duración, teniendo en cuenta que la principal fuente de los mismos (85%) proviene de las personas dependientes36.
CONCLUSIONES
La prevalencia de algún grado de dependencia es alta en pacientes de 65 años o más ingresados en el programa ATDOM, siendo la más frecuente la dependencia leve/moderada. La enfermera que cuida a estos pacientes ha de tener en cuenta que la mayor edad, ciertos problemas de salud del paciente y la sobrecarga del cuidador son factores que pueden influir en el deterioro funcional de esta población.
