INTRODUCCIÓN

La asistencia urgente por una enfermera, sin médico, presenta un notable crecimiento a nivel nacional e internacional tanto en los centros sanitarios como en los domicilios^1,2. La incorporación de competencias para el diagnóstico de determinadas patologías y su tratamiento farmacológico permiten realizar consultas finalistas que mejoran sustancialmente la eficiencia de los sistemas sanitarios³, especialmente en el ámbito de la cronicidad por la mayor demanda asistencial que producen^4,5. Estas nuevas competencias se englobarían en lo que se ha denominado práctica enfermera avanzada.

La enfermedad crónica (EC) ha sido definida como una condición de salud de duración extendida en el tiempo, mayor de 6 meses y a menudo de por vida, que implica algún grado de limitación en la vida cotidiana del individuo y puede conllevar discapacidad, con largos períodos de cuidado y supervisión, ya sea como consecuencia de su gravedad y/o de los efectos del tratamiento⁶. En este sentido, las reagudizaciones de patologías crónicas parecen constituir el núcleo principal de la casuística de urgencias, a lo que se añaden las dificultades de las personas mayores para un manejo efectivo del tratamiento y de los dispositivos sanitarios, así como para desarrollar adecuadas respuestas emocionales y de afrontamiento ante cambios en el proceso de salud-enfermedad y su cuidado^4,5,7.

Paralelamente, el continuo crecimiento de la demanda de atención urgente y los efectos perversos de la saturación de los servicios de urgencias⁸, junto a las restricciones presupuestarias que existen a nivel mundial, están transformando los tradicionales modelos organizativos y roles profesionales^9,10. De este modo, emergen nuevos roles profesionales para ajustarse a las demandas de asistencia urgente de la población, entre los que destaca la práctica avanzada de la enfermera en urgencias y emergencias.

En este ámbito, la enfermera de práctica avanzada (EPA) tuvo su primera aparición formal en 1986, centrándose en patologías y lesiones menores¹¹. No obstante, se han ido ampliando a una gran diversidad de patologías tanto crónicas como agudas, como pueden ser: dolor precordial, disnea, dolor abdominal, dolor y lesiones musculoesqueléticas, entre otros³. En consecuencia, el abanico de fármacos para su prescripción autónoma que maneja la EPA ha ido incrementándose, pudiendo mencionarse: analgésicos, antibióticos, sueros intravenosos, antieméticos y aerosoles³.

La evaluación de la EPA en urgencias, frente a médicos, ha demostrado iguales o mejores resultados en reducción de tiempos de espera, habilidades diagnósticas y manejo del tratamiento para determinados problemas de salud, destacando una mejor conciencia para abordar el dolor y presentando similares tasas de errores en la detección de lesiones mediante interpretación radiográfica^12,13.

En este sentido, la Consejería de Salud (Junta de Andalucía), a través de la Dirección de Estrategia de Cuidados de Andalucía, ha ido desarrollando diferentes líneas de práctica avanzada enfermera como pueden ser en las salas de coordinación de urgencias, en la clasificación avanzada de los puntos fijos de urgencias y en el equipo móvil de cuidados avanzados¹⁴.

El dispositivo de cuidados críticos y urgencias (DCCU) del Distrito Sanitario de Málaga (Servicio Andaluz de Salud) presenta un equipo móvil de cuidados avanzados (EMCA), compuesto por una enfermera y un técnico de emergencias sanitarias. Este equipo proporciona asistencia domiciliaria a demandas de atención urgente, a priori para patologías leves, y cuenta con el respaldo telefónico de un médico ubicado en el Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias (CCUE).

Acorde a estudios previos^5,7, esta enfermera ha demostrado su seguridad y eficiencia en la atención urgente a domicilio de patologías leves frente al equipo medicalizado, atendiendo una gran diversidad de problemas de salud agudos y crónicos con un reducido número de fármacos, siendo su juicio clínico fundamental en el diagnóstico, tratamiento y/o derivación a otro profesional.

Por todo ello, dado el creciente número de personas con patologías crónicas y de demandas de urgencias extrahospitalarias, como objetivo principal, resulta oportuno conocer la casuística y la práctica clínica de la enfermera de urgencias a domicilio a este respecto que permita, desde la normativa legal, desarrollar sus competencias ajustadas a la realidad y mejorar la eficiencia de su atención finalista. Además, como objetivos específicos, se plantea explorar los tipos de avisos derivados de los problemas crónicos de salud, el juicio clínico de la enfermera para la resolución de los casos desglosando el tratamiento farmacológico y la derivación a otros profesionales, así como la asociación entre los problemas crónicos de salud y las necesidades de cuidados que presentan dichos pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo transversal en el Distrito Sanitario Málaga, que incluyó a todos los pacientes atendidos por una enfermera, experta en metodología y taxonomía de su disciplina. Esta enfermera forma parte del EMCA, junto a un técnico de emergencias sanitarias y a un médico no presencial. El periodo de recogida de datos fue de enero de 2012 a marzo de 2016. El área de cobertura incluyó Málaga capital y Totalán, con una población estimada de 567.433 y 746 habitantes, respectivamente, conforme al padrón de enero de 2012.

Las fuentes de información utilizadas fueron las historias clínicas. Las variables recogidas fueron: sexo, edad, nivel de dependencia habitual para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) según el índice de Barthel, prioridad y tipo de aviso, tiempo y motivo de asistencia según la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 (CIE-9), tipo de problema crónico de salud, patologías concomitantes relacionadas con el motivo de asistencia, necesidades de cuidados basada en diagnósticos enfermeros (NANDA), medicamentos y derivación. La prioridad del aviso se clasifica en cuatro niveles:

El tipo de problema crónico de salud se clasificó en:

El análisis de datos descriptivo constó de tablas de frecuencias y resúmenes numéricos, mientras que el análisis inferencial se hizo mediante la prueba de la χ² y comparación de medias a través de la prueba de la t de Student. Además, se realizó una regresión logística multivariante para las necesidades de cuidados psicosociales (NANDA) relacionadas con los motivos de consulta más prevalentes (CIE-9).

RESULTADOS

Se incluyó un total de 2.253 sujetos, de los que 957 (42,5%) eran avisos debidos a problemas crónicos de salud; los pacientes tenían una edad media de 74,56 años y 13,69 de desviación estándar (DE) y 550 (57,5%) eran mujeres.

El número de avisos con los niveles de prioridad 2 y 4 fue similar, con 23,4% y 28,7%, respectivamente, mientras que hubo un 47,7% de avisos con prioridad 3. Además, hubo dos avisos con prioridad 1. El tiempo medio de duración de la asistencia a cada paciente fue de 18,64 minutos, con una desviación típica de 9,28.

El nivel de dependencia para las ABVD de la población atendida ha sido independiente en su mayor parte (35%), mientras que han sido dependientes leves un 18,3%, moderados un 16,0% y severos un 20,9%.

Los motivos de asistencia por problemas crónicos de salud atendidos por el EMCA se presentan en la tabla 1. Los pacientes tuvieron una media de 1,5 patologías concomitantes relacionadas con dichos motivos.

Tabla 1 Motivos de urgencias domiciliarias por problemas crónicos de salud 

ITU: infección del tracto urinario; SNG: sonda nasogástrica.

La proporción de estos motivos de asistencia por problemas crónicos de salud fueron:

El juicio clínico de la enfermera permitió iniciar el tratamiento farmacológico, derivar al hospital o a un equipo médico, según se puede apreciar en la tabla 2. Además, en los avisos para administrar fármaco tras confirmar la sospecha diagnóstica del médico coordinador, hubo que modificar el tratamiento farmacológico en un 52,8% de los casos.

Tabla 2 Frecuencia de tratamientos farmacológicos y derivaciones según tipo de aviso 

Del total de pacientes con problemas crónicos, 514 recibieron medicación o se les suspendió. Se administraron o suspendieron 796 fármacos, lo que supone una media de 1,54 por paciente. Los fármacos más administrados se muestran en la tabla 3.

Tabla 3 Fármacos administrados 

^aSulpirida, metilprednisolona, dexketoprofeno/ibuprofeno, furosemida, etc. OMS: Organización Mundial de la Salud.

En la tabla 4 se exponen las necesidades de cuidados detectadas y las intervenciones realizadas. La media de necesidades de cuidados, relacionadas con el motivo de asistencia, fue de 2,2 ± 1,1 (DE). Por otra parte, se realizaron una media de 4,4 ± 1,6 (DE) intervenciones.

Tabla 4 Necesidades de cuidados e intervenciones de la población con problemas de salud crónicos 

^aIncluye: negación ineficaz, afrontamiento inefectivo, deterioro de la adaptación y afrontamiento familiar comprometido.

^bNo es un diagnóstico NANDA y se refiere a tensiómetros, sondas, bombas de infusión, vías subcutáneas, etc.

^cLas intervenciones pueden agrupar varias NIC similares. Ejemplo. intervenciones para afrontar situaciones difíciles incluye: aumentar el afrontamiento, aumentar los sistemas de apoyo, apoyo en la toma de decisiones, facilitar el duelo, apoyo al cuidador familiar.

En cuanto a la asociación de las necesidades de cuidados psicosociales detectadas con los motivos de asistencia más frecuentes en la población con problemas de salud crónicos se observó lo siguiente:

La capacidad de resolución in situ del EMCA fue del 93,5%. El 5% de los pacientes fueron derivados al hospital en ambulancia o por medios propios por motivos tales como: dificultad para insertar sondas vesicales, control radiológico tras colocación de sondas nasogástricas radiopacas, hematurias, hiperglucemias o hipertensión arterial que no responden a tratamiento, entre otros; y el 1,5% fue derivado a un equipo móvil medicalizado por disnea y arritmias, entre otros.

DISCUSIÓN

En líneas generales, se puede mencionar que la enfermera se erige como el profesional de elección para las asistencias urgentes a domicilio derivadas de problemas de salud crónicos dada su alta capacidad de resolución in situ y, por tanto, su coste-efectividad, añadiendo el cuidado de necesidades psicosociales para prevenir demandas evitables o reiteradas.

En cuanto a las limitaciones del estudio, se podría mencionar que el periodo no abarca anualidades completas; sin embargo, la casuística atendida no presenta una cadencia cíclica estacional que haga sospechar un sesgo de selección. En este sentido, se ha priorizado la consolidación de los resultados provenientes de un mayor número de sujetos.

Así, la edad de la población atendida por la enfermera de urgencias domiciliarias por problemas de salud crónicos es ligeramente superior a la que presenta la población general atendida por dicha enfermera, aunque la proporción de mujeres es menor que la presentada por la población general, al contrario de lo que se podría esperar por la mayor longevidad de las mujeres^5,7,15.

En relación con la prioridad de las asistencias urgentes por problemas de salud crónicos destaca el similar número de prioridades de nivel 2 y aumentan ligeramente las de nivel 3 en detrimento de las de nivel 4, frente a las asistencias a la población general por la misma enfermera^5,7.

Más allá del amplio abanico de problemas de salud crónicos que atiende la enfermera de urgencias a domicilio, resalta que los cuatro primeros motivos de asistencia representan más de la mitad de la casuística total y los nueve primeros el 80%. Esta casuística por problemas de salud crónicos forma parte de la cartera de servicios que atienden tanto las enfermeras de urgencias como de atención primaria en otras comunidades autónomas y otros países^16,17,18,19.

A este respecto, casi la mitad de las asistencias se deben a desajustes de la EC y más de la tercera parte a problemas con los dispositivos sanitarios derivados de EC. Se podría esperar que estas cifras vayan en aumento por la progresiva cronificación de enfermedades en una población que sigue envejeciendo¹⁵, así como por el creciente número de dispositivos electromédicos para la monitorización de enfermedades crónicas que no están exentos de problemas en su manejo^20,21.

El abordaje terapéutico de la mayoría de estos problemas se realiza con una exigua variedad de fármacos, por lo que su protocolización para su manejo por la enfermera le permitiría dar una atención finalista, tal como se realiza en Cataluña o en otros países del entorno europeo^17,19.

Sobre las necesidades de cuidados que presenta esta población, se puede mencionar que son similares a las de la población general atendida también por esta enfermera⁵, lo cual no sorprende dada la edad media de la población, que también es parecida, y dada la prevalencia de deterioro cognitivo en este grupo de edad²². En este sentido, la relación entre las necesidades de cuidados psicosociales y los motivos de asistencia más frecuentes es esperable, como puede ser la adherencia al tratamiento en población con problemas crónicos que condiciona la calidad de vida y el coste sociosanitario²³. En este sentido, hace años que se justificó la introducción de enfermeras en ambulancias junto al paramédico²⁴, y sigue extendiéndose en zonas rurales²⁵. La identificación de estas necesidades de cuidados en pacientes con problemas crónicos concretos podría permitir sistematizar su valoración y, por consiguiente, su abordaje terapéutico si fuera necesario.

CONCLUSIÓN

Como conclusión, se puede afirmar que la enfermera de urgencias domiciliarias presenta un óptimo juicio clínico que se traduce en una elevadísima capacidad de resolución in situ, atendiendo problemas crónicos de salud que, en su mayoría, derivan de un desajuste de la patología del paciente o de dispositivos sanitarios para el cuidado y mantenimiento de su salud. Para ello, la mitad de los pacientes requirieron tratamiento farmacológico de escasa variedad, y un ínfimo número de pacientes fueron derivados al hospital o al equipo médico de urgencias domiciliarias. Además, la enfermera fue capaz de identificar e intervenir sobre las necesidades de cuidados psicosociales asociados a dichos problemas crónicos de salud, para disminuir demandas reiteradas de asistencia evitables. Por todo ello, la práctica avanzada de esta enfermera de urgencias a domicilio se presenta coste-efectiva y con creciente protagonismo ante un entorno de infrafinanciación sanitaria sumado a la creciente escasez de médicos.