INTRODUCCIÓN

Las úlceras por presión (UPP) son lesiones localizadas en la piel o el tejido subyacente como resultado de la presión¹. Es aceptado por la comunidad científica que el 95% de las UPP son prevenibles con los cuidados y los recursos adecuados². Las UPP se padecen desde la más remota antigüedad. Se han hallado referencias relacionadas con su incidencia y tratamiento en la civilización egipcia^3,4. Desde el año 1859 en que Florence Nightingale las relacionó con los cuidados de enfermería⁵ forman parte de estos cuidados.

En 1994 surge, de la inquietud de un grupo de profesionales, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras Por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), con el fin de realizar un encuentro donde se abordasen temas sobre el cuidado de distintos tipos de heridas. El GNEAUPP, en colaboración con la Fundación Sergio Juán Jordán en sus diferentes encuentros, ha seguido elaborado distintos documentos de posicionamiento, como el Manifiesto de Tarragona y la Declaración de Arnedillo, en los que se resumen de forma magistral la dimensión de un problema al que, generalmente, no se le presta ni mucho menos la atención que se debería. No es esta una reflexión nueva, ni tan siquiera un problema centrado únicamente en nuestro país, sino de un alcance internacional⁶.

Entre 2007 y 2011 se realizó en Alemania un estudio que reveló que la incidencia de las UPP se incrementaba con la edad; la prevalencia aumentó del 1,2% (en los pacientes de 60-69 años) al 4% (en los de 80-89 años) y al 12% (en los de más de 90 años)⁷.

Los datos del 4º Estudio Nacional de Prevalencia de UPP en España en 2013 indican que las UPP siguen constituyendo un gran problema de salud, con una prevalencia en 2013 del 7,87% en hospitales (unidades pediátricas, 3,36%; cuidados intensivos, 18%), del 13,41 en centro sociosanitario y del 8,5% en atención domiciliaria. Un 65,6% del total las UPP son nosocomiales y un 29,4% domiciliarias, lo que indica un fallo en la prevención de estas lesiones⁸.

Debido a la gran magnitud del problema, las autoridades sanitarias recomiendan directrices para abordarlo: la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su informe sobre la salud en el mundo (2010) destaca “la promoción y la protección de la salud como aspectos esenciales para el bienestar humano y para lograr un desarrollo socioeconómico sostenido”⁹. En el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) 2010 se recoge, dentro de su Estrategia 8, mejorar la seguridad de los pacientes: “Prevenir úlceras por presión en pacientes de riesgo”¹⁰. En el año 2001, la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) desarrolla el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Sanitaria (HCQI)¹¹. Un indicador de calidad son las UPP, evaluador de la calidad de los cuidados enfermeros¹².

Las úlceras por presión, son unas complicaciones frecuentes en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada, retrasan la recuperación funcional, pueden complicarse con infección/dolor, contribuyen a prolongar la estancia hospitalaria y el coste de la atención sanitaria^13,14. Presentan unos costes muy elevados. Se ve reflejado en el informe “Estadística de gasto sanitario público 2014”. El coste total de tratamiento de las úlceras por presión en España, en un año, es aproximadamente de 461 millones de euros¹⁵.

En el medio hospitalario, según el informe emitido por la Generalitat de Catalunya en el año 2015: “no hay diferencias relevantes entre unidades médicas o quirúrgicas. Aun así, hay unidades con más riesgo, como las de cuidados intensivos y paliativos, en las que una de cada cuatro personas puede estar afectada”¹⁶.

Adicionalmente, los pacientes ingresados en UCI son más sensibles a la aparición de UPP debido a los factores de riesgo: ventilación mecánica, estado nutricional, tratamientos con fármacos vasoactivos, inmovilización, condiciones psíquicas del paciente, edad, incontinencia, presencia de úlceras anteriores, etc. Para abordar este problema habría que centrarse en la detección de los pacientes de riesgo, en la prevención, tratamiento y en la formación del personal sanitario^17-19.

Ante estas elevadas cifras, la reducción de la incidencia es un objetivo prioritario. Se han recomendado actuaciones, como la evaluación del riesgo de UPP, maniobras para redistribuir la presión, intervenciones dirigidas a prevenir o reducir la exposición a la fricción o el cizallamiento, intervenciones dirigidas a mitigar factores contribuyentes, tales como la humedad o los trastornos de la nutrición y, finalmente, la educación a los pacientes, las familias y los proveedores de cuidados^17,20,21.

Hay estudios que demuestran el beneficio de la formación, como la experiencia de Quesada y García, que reportaron que “Reforzando el conocimiento del personal de enfermería en valoración del paciente de tener UPP, prevención y tratamiento así como en el conocimiento del registro informático mejora la incidencia y prevalencia de las UPP en pacientes crónicos”²².

Actualmente, en el Parc de Salut Mar se está desarrollando un proyecto para crear la unidad de heridas crónicas que coordine: la asistencia primaria, las consultas externas, las unidades de hospitalización y la unidad de hospitalización domiciliaria. Con estas actuaciones se pretende mejorar la calidad de la atención, tanto en la prevención como en el tratamiento a personas con UPP y heridas crónicas, estableciendo un modelo metodológico común que proporcione unos cuidados integrales: reestructura la comisión de UPP, la nutre de enfermeras referentes de todos los centros que lo conforman y nombra un representante de la comisión de UPP. Siguiendo directrices del GNEAUPP, en el año 2011 se realizó una actualización exhaustiva del protocolo de prevención²³ y tratamiento²⁴ de las UPP.

En el año 2016 se ha vuelto a actualizar, introduciendo dos subescalas, así como el concepto biofilm¹⁴ y actualizando los productos.

Gran parte del conocimiento que los profesionales sanitarios tienen sobre las UPP depende de la formación recibida durante los estudios de grado y posgrado, de forma que su nivel de conocimiento de los diferentes elementos de la prevención y el tratamiento de las UPP es variable, y también puede haber barreras que dificulten la aplicación de los conocimientos, como puede ser dualidad de opinión en cuanto al estadio, desacuerdo con el tratamiento o falta de comunicación entre los profesionales.

El presente estudio surge de las observaciones realizadas durante los registros de enfermería, en calidad de miembro del comité de UPP y enfermera referente, donde se observaron dudas por parte de las enfermeras sobre la clasificación del estadio de las úlceras, sobre el uso de distintos productos destinados a prevención y tratamiento, así como la utilización incorrecta de una aplicación informática para enfermería diseñada para el registro y seguimiento de las úlceras en el centro. Todo ello a pesar de existir un protocolo de prevención y tratamiento actualizado regularmente con base en la evidencia científica.

Por estos motivos y sobre la base de las recomendaciones en la importancia de la formación de los profesionales, en el presente estudio se plantea estudiar qué conocimientos tienen las enfermeras sobre prevención y tratamiento de las UPP y si una intervención formativa contribuiría a mejorar estos conocimientos, así como a mejorar el registro de estas en las trayectorias clínicas informatizadas de los pacientes.

Este estudio se plantea en el ámbito de la UCI, ya que el paciente crítico presenta una mayor predisposición al desarrollo de UPP debido a la frecuente inmovilidad y a la exposición a múltiples factores de riesgo asociados con la enfermedad, tales como edad elevada, prolongadas estancias en UCI, alteraciones hemodinámicas y del intercambio gaseoso, etc. En una segunda fase se realizará, dada su relevancia, en el resto de ámbitos hospitalarios.

HIPÓTESIS

Una intervención formativa, dirigida a las enfermeras de la UCI, contribuye a mejorar los conocimientos y los registros de úlceras por presión en las trayectorias clínicas con el fin de que repercuta en la calidad asistencial.

OBJETIVOS

METODOLOGÍA

Estudio cuantitativo, analítico y transversal pre- y postintervención.

El estudio se llevó a cabo en la UCI del Hospital del Mar entre enero y julio de 2017.

Es una UCI polivalente de alta complejidad que consta de 18 boxes con una cama por box que puede ampliarse a 2 camas en dos boxes puntualmente: 4 de coronarias y 14 médicas y quirúrgicas. El ratio es de 2 pacientes por enfermera. Consta con 65 enfermeras en plantilla, incluidos los fines de semana, 10 enfermeras en el turno de mañana y 9 en el resto de turnos (tarde, noche A y noche B).

Para la recogida de datos sobre conocimientos se utilizó el cuestionario Evaluación del grado de conocimiento de las recomendaciones para la prevención y el cuidado de úlceras por presión en Unidades Críticas, creado por Quesada²², que reúne las mismas recomendaciones que el protocolo de la institución. El cuestionario consta de datos sociodemográficos, 11 preguntas sobre intervenciones preventivas y 11 preguntas de tratamiento de UPP. Cada ítem cuenta con 5 posibles respuestas con solo una válida. Cada respuesta correcta tiene el mismo peso y se hace un cálculo global siendo la puntuación máxima de 1.

Para el objetivo A, la muestra fue el total de la población: la participación en el estudio fue de todas las enfermeras/os de la UCI que realizaron la encuesta pre- y posformación y la acción formativa, de modo que se pudiera analizar datos de conocimientos tanto de prevención como de tratamiento de UPP, una vez realizada la intervención. Las enfermeras que voluntariamente quisieron participar en el estudio rellenaron el cuestionario anónimo, en formato papel, depositado en un archivador accesible a todo el mundo y común para todas las encuestas. El período de tiempo para este primer período fue de 15 días. Las personas encargadas de recogerlo fueron la jefa de área y la investigadora principal. Paralelamente se realizó una única lista desvinculada del archivador en la que se anotaba el nombre de la enfermera para verificar la participación en todo el proceso.

El cuestionario iba acompañado de una carta explicativa sobre la finalidad del estudio y el tratamiento de los datos. Constaba de dos apartados de forma que se pudieran analizar datos sociodemográficos y de conocimientos.

La intervención se realizó durante el mes de mayo de 2017 y consistió en seis sesiones presenciales y expositivas de 2 horas de duración y constaron de tres partes:

La realización de las sesiones formativas fue a cargo de la investigadora principal (enfermera referente de la comisión de UPP y acreditada por el GNEAUPP).

Una semana después de realizar la intervención, se volvió a solicitar a las enfermeras participantes que cumplimentaran de nuevo el cuestionario de conocimientos (el mismo que antes de la formación), y así verificar la mejora (o no) de los conocimientos de las enfermeras.

Para dar respuesta al objetivo 2, durante los meses de enero-febrero previos a la formación y junio-julio posformación se analizó la concordancia entre la información que constaba en el registro de úlceras de la trayectoria clínica y la información recogida in situ a la enfermera responsable del paciente sobre el estado la piel. Se compararon ambos datos, observando los registros realizados por las enfermeras en las trayectorias clínicas y comprobando, la investigadora principal, si la enfermera había introducido los diagnósticos de enfermería “Deterioro de la Integridad Cutánea (00047)” y “Deterioro de la Integridad Tisular (00044)” en el registro de la planificación de curas de los pacientes con UPP, para verificar así la idoneidad del registro de dicha úlcera dentro del aplicativo informático de la institución. Las revisiones de las historias clínicas de los pacientes fueron realizadas por la enfermera investigadora (miembro del departamento de metodología y calidad, y miembro del comité de úlceras de la institución) siendo una de sus atribuciones realizar un seguimiento de las trayectorias clínicas.

ASPECTOS ÉTICOS

Este estudio se ha desarrollado respetando la legislación vigente, el código deontológico, la Declaración de Helsinki y los cuatro principios de la Bioética.

El proyecto cuenta con la aprobación, tanto de la Dirección de Enfermería de la institución como del Comité de Ética en Investigaciones del Parc de Salut Mar.

Se dio información del consentimiento informado para poder participar en el estudio, y se adjuntó al cuestionario.

RESULTADOS

La participación fue del 46,2%, dado que fue voluntario. Se realizó formación a 30 (46,2%) profesionales y se obtuvieron 30 cuestionarios válidos antes de la intervención y otros 30 después de la intervención.

De los participantes, la mayoría de los profesionales fueron mujeres (87%) mayores de 35 años (60%).

Principalmente (un 44%) fueron enfermeras con larga experiencia profesional, de más de 15 años de carrera y práctica en la UCI (el 36% lleva más de 15 años en el servicio).

La mayoría de los profesionales (el 80%) consideran que la formación recibida sobre prevención y tratamiento en UPP ha sido principalmente en la diplomatura o grado de enfermería, y el 40% refiere haber recibido formación específica a través de la formación continuada (tabla 1).

Tabla 1 Resultados sociodemográficos sobre 30 profesionales encuestados 

Resultados de conocimientos

Objetivo A: Identificar los conocimientos pre- y postintervención formativa sobre la prevención y tratamiento de las UPP de las enfermeras del ámbito de UCI.

Al centrarse en los resultados generales, considerando todas las preguntas como una nota global de cada uno de los participantes, se obtiene que en el cuestionario PRE se alcanzaron unos valores medios de 0,54 (DE = 0,122), mientras que en el POST esta media fue de 0,73 (DE = 0,140) (fig. 1).

Figura 1 Porcentaje de respuestas correctas antes y después de la intervención. 

Evaluando la distribución de las notas mediante un test de Shapiro-Wilk para estimar si los datos siguen una distribución normal se obtiene un valor de p de 0,041, con lo que no se puede concluir que los datos sigan una distribución normal. Para evaluar la diferencia de medias entre los dos grupos (PRE y POST), se aplica un test de Wilcoxon, con el que se obtiene un valor de p de 0,000018 (p =1,8∙10^-05), con lo que es posible concluir que las notas obtenidas en los cuestionarios PRE son significativamente menores que las notas obtenidas en los resultados POST. La diferencia entre las notas globales pre- y post- del cuestionario resultaron estadísticamente significativas (p < 0,05). La representación de los resultados se realiza mediante un gráfico de cajas y bigotes (boxplot) donde la caja representa la distribución de la mayoría de los datos, la barra horizontal representa la mediana, las barras verticales el máximo y el mínimo y los puntos representan valores fuera de rango (outliers) (fig. 2).

Figura 2 Comparativa de la media de resultados, antes y después de la intervención. 

Con relación a las 11 recomendaciones vinculadas con la prevención, destaca: 7 preguntas mejoran con la acción formativa (incremento del más del 20%); 3 preguntas igualan o mejoran (menos del 20%) y 1 pregunta obtiene peores puntuaciones después de la impartición del curso (figs. 2 y 3, tabla 2).

Figura 3 Comparativa de resultados pregunta a pregunta, antes y después de la intervención. 

Tabla 2 Preguntas del cuestionario y porcentaje de aciertos obtenidos previa (PRE) y posteriormente (POST) a la impartición del curso 

Con relación a las 11 recomendaciones vinculadas con el tratamiento destaca: 3 preguntas mejoran con la acción formativa (incremento de más del 20%); 7 preguntas igualan o mejoran (menos del 20%) y 1 pregunta obtiene peores puntuaciones después de la impartición del curso (figs. 2 y 3, tabla 2).

Objetivo B: Analizar la concordancia entre la información que consta en el registro de úlceras de la trayectoria clínica y la información aportada por la enfermera referente del paciente.

Con referencia al segundo objetivo, en los registros de las UPP se observa que los días preformación el 27% de los pacientes ingresados presentaban úlceras, y de estas, el 25% no aparecían registradas informáticamente. En los días posformación aparecía un 9% de pacientes con UPP y todas ellas (el 100%) estaban registradas informáticamente (fig. 4).

Figura 4 Comparativa de la presencia de úlceras y registro informático, pre- y postintervención. 

Al realizar la comparación de los porcentajes de registro de los días precurso de formación con aquellos registrados después de la impartición del curso: primero, se evalúa la distribución de los porcentajes de registro de úlceras mediante un test de Shapiro-Wilk para estimar si los datos siguen una distribución normal y se obtiene un valor de p de 0,0000381, con lo que no se puede concluir que los datos sigan una distribución normal. Para evaluar la diferencia de medias entre los dos grupos (pre y post) se aplica un test de Wilcoxon con el que se obtiene un valor de p de 0,0001191, con lo cual se puede concluir que los porcentajes de úlceras registradas mejoran significativamente después de la impartición del curso.

DISCUSIÓN

Los resultados apoyan la hipótesis formulada de que la acción formativa ha sido efectiva, ya que mejora los conocimientos de las enfermeras participantes en el estudio, tanto a nivel de prevención como de tratamiento de UPP. Cabe destacar que los conocimientos son mayores en prevención antes de la acción formativa, de acuerdo con el estudio de Quesada²² y de otros estudios^27,28, y que después de la intervención también ha aumentado notablemente el conocimiento sobre el tratamiento.

Existen estudios como el de García²⁹ que concluyen que las recomendaciones del GNEAUPP sobre la prevención y el tratamiento de las UPP son conocidas por las enfermeras, pero son utilizadas en la práctica con menor frecuencia, por lo que es necesario hacer esfuerzos por recordar las recomendaciones, pero también por poner en práctica dichas recomendaciones, con el objetivo de reducir tanto la cantidad como la virulencia de las úlceras en la UCI. También, en el estudio realizado por Quesada en 2008²² se comentaba que con el paso del tiempo, muchas técnicas y recomendaciones caen en el olvido, por lo que sería conveniente planificar actividades de refresco de una forma continuada y programada con el fin de incidir en los temas más sensibles, lo que mejoraría la calidad asistencial de la institución como lo refleja en el estudio Villar-Patón¹⁹ basándose en el ciclo de mejora continua de la calidad de Deming.

Por otro lado, el presente estudio evidencia que, a mayor conocimiento, mayor concienciación y declaración de las UPP. El registro es esencial como fuente de obtención de información para la planificación y gestión de futuros proyectos de formación y mejora de la institución.

La revisión de los registros enfermeros evidenció que no todas úlceras estaban reflejadas en el registro informático. El registro de las UPP ha mejorado notablemente, dada la concienciación sobre la importancia de dicho registro informático realizada durante la formación, que ha pasado a ser del 100% de las úlceras detectadas. Estos hallazgos coinciden con otros estudios como el de Martínez y Serrano^30,31. Los registros informáticos de enfermería son una herramienta que nos permite un acceso claro, fiable y rápido a unos parámetros que ayudan a mejorar su calidad asistencial y, como consecuencia, la atención recibida por los pacientes.

Las limitaciones que se han encontrado en el trabajo han sido que, tras realizar una búsqueda bibliográfica, no se halló un instrumento adecuado y validado que se adaptara al protocolo de la institución, por lo que se utilizó una escala no validada. Otra limitación fue que la elección de la muestra fue por conveniencia. Los resultados encontrados hacen reflexionar sobre cómo incentivar que el 100% del personal participe en los programas de formación continuada.

El periodo de tiempo programado para la de verificación del registro de las UPP era de 2 meses, pero por problemas de reestructuración de servicio se tuvo que limitar a mes y medio; a pesar de ello, la mejora fue muy significativa.

CONCLUSIONES

Las acciones formativas mejoran el conocimiento en prevención y tratamiento de las UPP de las enfermeras. Así, los departamentos de formación continuada deberían planificar y evaluar regularmente los conocimientos para ofrecer recursos según las necesidades.

La incidencia de UPP hospitalarias y en especial en UCI son un problema grave. El presente estudio demuestra que es posible mejorar tanto en la prevención, como en el tratamiento y registro, por lo que las instituciones deberían abordar el problema en profundidad e implementar estrategias de mejora.

La formación y el aumento de conocimientos se ven reflejados en el aumento de registros y en logros clínicos gracias a la práctica basada en la evidencia.

Los registros informáticos realizados en la UCI de pacientes con UPP forman parte del trabajo que desarrolla la enfermera en la atención asistencial y debemos ser conscientes de su importancia, así como de conocer el manejo del instrumento de trabajo. Es necesario que la enfermera conozca las repercusiones que conlleva no realizarlas, tanto a nivel profesional como legal, y tener presente que “lo que no está escrito, no está hecho”.

La enfermera debe registrar en las trayectorias toda la situación (lesiones) del paciente, así como sus acciones, y exigir a sus compañeros la práctica de registros correctamente realizados, ya que el cuidado de pacientes es continuo.