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INTRODUCCIÓN
La prevención de las lesiones por presión (LPP), antes denominadas úlceras por presión (UPP), es considerada un indicador importante en la calidad de la atención de enfermería, y existen numerosos estudios que pone de manifiesto que las LPP son un evento adverso (EA). En España se han llevado a cabo diversos estudios para conocer la magnitud y factores determinantes de las LPP como EA de la atención sanitaria. En el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (Estudio ENEAS) y en el Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud (APEAS) son considerados como el primer EA dentro de los eventos relacionados con los cuidados1.
En los profesionales de enfermería, no solo hay que considerar el adecuado conocimiento de estas lesiones2, ya que la falta de conocimientos puede llevar a conceptos erróneos sobre la prevención, sino también las actitudes para adoptar las mejores prácticas recomendadas para su cuidado3. Por tanto, la prevención y el tratamiento de las LPP implican no solo enfatizar las estrategias educativas, sino también promover una actitud positiva hacia este aspecto de la atención al paciente4. En este contexto y según Ajzen, actitud se define como “una disposición a responder favorablemente o desfavorablemente a un objeto, persona, institución o evento”5. Si se cree que la realización de un determinado comportamiento da a lugar a un resultado positivo, es muy probable que se tenga una actitud positiva hacia la realización de dicha conducta6. Han pasado aproximadamente tres décadas desde que, en mayo de 1992, la Agency for Health Care Policy and Research publicara una guía de práctica clínica (GPC) para la predicción y prevención de las UPP7. Desde entonces se han desarrollado numerosas GPC y en algunos estudios de revisión se ha visto que la aplicación de las recomendaciones que indican tales guías pueden ser eficaces para modificar el proceso de atención mejorando la calidad de cuidado8. Además, existen estudios que indican que una actitud positiva no es suficiente para cambiar la práctica; para que la prevención sea eficaz, es necesario que se eliminen primero barreras u obstáculos para realizar unos cuidados adecuados9. En este sentido y directamente relacionado con las GPC sobre prevención de LPP, algunas GPC indican de forma explícita que “es necesario valorar las barreras y los factores facilitadores para la implementación de la guía a nivel profesional y de las organizaciones antes de instaurar una iniciativa de prevención de UPP dentro de la organización”, además de valorar los conocimientos y actitudes de los profesionales utilizando instrumentos de valoración validados10.
Se han desarrollado diferentes cuestionarios o test para determinar tanto las actitudes como las barreras que los profesionales de enfermería tienen hacia la prevención de las LPP. El uso de un instrumento válido y fiable para evaluar las actitudes y para establecer las barreras existentes hacia la prevención de las LPP constituye un paso previo para la instauración de intervenciones eficaces tanto a nivel institucional como a nivel de profesionales de enfermería, en los entornos en los que se atiende a pacientes con riesgo de desarrollar estas lesiones relacionadas con la dependencia.
El objetivo general de esta revisión fue determinar los instrumentos existentes para medir las actitudes hacia la prevención de las LPP y las barreras u obstáculos que los profesionales de enfermería encuentran para realizar la prevención de estas lesiones.
Entre los objetivos específicos se encuentran:
Sintetizar las propiedades psicométricas (validez y fiabilidad) de los instrumentos encontrados.
Explorar el nivel de actitudes y las barreras más frecuentemente referidas como obstáculos en la prevención de LPP encontrados en los diferentes cuestionarios analizados.
MÉTODOS
Tipo de estudio
Se trata de una revisión narrativa de la literatura científica en la que se ha buscado los estudios publicados sobre las actitudes y las barreras para la prevención de LPP en los profesionales de enfermería.
Método de búsqueda
Se realizaron dos búsquedas independientes. Para las barreras para la prevención de LPP, las bases de datos fueron PUBMED, CINAHL, LILACS, Cuiden, SCOPUS, WOS, ENFISPO, Dialnet, DARE, MEDES y ProQuest desde el inicio de la indexación hasta el 30 de noviembre de 2018. Se utilizaron como términos los descriptores Medical Subject Headings (MeSH): pressure ulcer, prevention & control y los términos en búsqueda libre barrier, pressure injury empleando, en función de la base de datos utilizada, términos en español o en inglés además de sinónimos y operadores booleanos para la creación de las cadenas. En la búsqueda inicial no se limitó la búsqueda ni por tiempo ni por idioma. Se realizó una búsqueda inversa mediante el análisis de las referencias bibliográficas encontradas.
Para la búsqueda de estudios sobre las actitudes hacia la prevención, además de las bases anteriores se ha incluido la base de datos de PsycInfo por contener resúmenes y referencias del campo de la sociología y aspectos psicológicos. La búsqueda de investigaciones relacionadas con las actitudes se realizó desde el inicio de la indexación hasta el 13 de diciembre de 2018. Los términos empleados en este caso fueron los descriptores Medical Subject Headings (MeSH): pressure ulcer, prevention & control y attitudes y el término en búsqueda libre pressure injury. Igualmente, se emplearon términos en español o en inglés, además de sinónimos y operados booleanos para la formación de las cadenas. Inicialmente no se limitó la búsqueda ni por tiempo ni por idioma, ampliando la recolección de referencias mediante una búsqueda inversa.
Criterios de selección de los estudios
Se consideraron estudios cuantitativos (de tipo observacional, experimental o cuasi experimental) que utilizasen instrumentos, test o cuestionarios para determinar las actitudes y las barreras de los profesionales de enfermería (enfermeras, auxiliares de enfermería y estudiantes de enfermería) en la prevención de las LPP. Los idiomas de estudios seleccionados fueron inglés, español, italiano o portugués.
Métodos de análisis de la calidad metodológica
En el análisis de la calidad metodológica no se ha considerado ningún criterio especial para obtener una visión general de los instrumentos utilizados para cuantificar las actitudes y las barreras de los profesionales de enfermería.
Extracción de los datos
Los datos extraídos de cada artículo seleccionado fueron:
Nombre del instrumento y siglas o acrónimo, si lo tiene.
Año de publicación de la versión original.
Autores y año de los estudios que lo han usado.
Datos de evaluación psicométrica: fiabilidad y validez.
Actitudes hacia la prevención de los profesionales de enfermería.
Barreras hacia la prevención identificadas.
Síntesis de los datos
Se ha realizado una síntesis descriptiva. Para los estudios sobre actitudes se ha tabulado el número de ítems contestados correctamente en relación con el total, porcentajes, y la media o mediana. Para los estudios sobre barreras, se identifica aquellas más frecuentemente señaladas por los profesionales de enfermería.
RESULTADOS
En esta revisión se han encontrado 33 artículos sobre actitudes de profesionales de enfermería hacia la prevención de LPP (fig. 1, diagrama de estudios incluidos y excluidos). Se han identificado 5 instrumentos (tipo cuestionario o escala) para determinar las actitudes hacia la prevención de las LPP. En la tabla 1 se recogen los instrumentos que han sido usados en, al menos, dos estudios publicados.
Tabla 1 Instrumentos de medición de actitudes hacia la prevención de las lesiones por presión destinados a profesionales de enfermería encontrados en la revisión bibliográfica
aLos instrumentos utilizados en las investigaciones son los originales o versiones modificadas de los mismos.
Por otro lado, se identificaron 18 artículos sobre barreras hacia la prevención de las LPP (fig. 2, diagrama de estudios incluidos y excluidos). En la tabla 2 se indican los instrumentos utilizados en, al menos, dos estudios publicados.
Tabla 2 Instrumentos de medición de barreras hacia la prevención de las lesiones por presión destinados a profesionales de enfermería encontrados en la revisión de la bibliografía
aLos instrumentos utilizados en las investigaciones son los originales o versiones modificadas de los mismos.
Instrumentos de medición de actitudes hacia la prevención
Hay dos cuestionarios validados y usados en múltiples estudios.
Escala de actitudes hacia la prevención de las UPP de Moore y Price
Moore and Price11 desarrollaron el cuestionario de actitudes a partir de una revisión de la bibliografía. La investigadora principal y un experto evaluaron la validez de contenido. El cuestionario contiene 11 ítems con 5 opciones de respuesta Likert (de fuertemente de acuerdo a fuertemente en desacuerdo). Los ítems 1, 6, 7 y 11 son de puntuación inversa. El rango de puntuación va de 11 a 55 (mayor puntuación indica mejor actitud). El instrumento fue pilotado en una pequeña muestra de 16 enfermeras para evaluar la consistencia interna. No dieron nombre específico al cuestionario.
Este cuestionario ha sido utilizado en varios estudios (tabla 3). Etafa et al.13 lo usaron en una muestra de 25 instructores de enfermería con experiencia en investigación. El coeficiente de fiabilidad fue de 0,76.
Tabla 3 Estudios sobre actitudes hacia la prevención de lesiones por presión que han usado el cuestionario de Moore y Price
aSaleh utiliza en este caso un grupo control y otro experimental. Se presentan en la tabla los datos del grupo experimental.
En el estudio de Wong12 utilizaron también el cuestionario desarrollado por Moore, pero al test lo denominan “AHRQ Staff Attitude Scale on beliefs regarding PU prevention” y en la investigación no comunican datos psicométricos. Tampoco se han encontrado datos psicométricos en los estudios de Tallier16, Kaddourah18 o Strand20.
Islam21 elaboró un nuevo cuestionario denominado “Nurses’ Attitude of Pressure Ulcer Prevention Questionnaire” de 25 ítems, modificado del cuestionario de Moore y teniendo en cuenta 3 de los 5 niveles que conforman el dominio afectivo de la taxonomía de Bloom: recepción, respuesta y valoración. En este caso, el cuestionario incluía componentes relacionados con el desarrollo de las LPP, evaluación de riesgo, cuidado de la piel, nutrición y mantenimiento saludable de la piel, gestión de cargas mecánicas, programa educativo para el paciente, la familia y personal de enfermería. Se incluían 10 ítems negativos. La puntuación de la escala oscila entre 25 y 125, donde las puntuaciones más altas indicaban actitudes positivas. La puntuación fue categorizada en tres niveles basados en el porcentaje de la media y la desviación estándar, de manera que: se consideraba actitud negativa cuando la puntuación era inferior al 71,70%; actitud neutral, entre 71,70% y 84,92%, y actitud positiva, superior al 84,92%. El cuestionario de actitudes (junto al de conocimientos y prácticas con respecto a la prevención de las UPP) fue evaluado por tres expertos para determinar su idoneidad. A través de un estudio piloto en 20 enfermeras se determinó la consistencia interna, obteniendo un valor de α = 0,73.
Charalambous14 usó una versión en griego (tras un proceso de retrotraducción) con un valor α de Cronbach de 0,91. Barakat-Johnson15 encontró en su estudio un valor α de Cronbach de 0,66.
El cuestionario utilizado por Cox et al.17 también deriva de la escala de Moore, modificado ligeramente en el contenido de las preguntas teniendo en cuenta la nueva descripción de las LPP como puede ser la inclusión de lesiones de tejidos profundos. En la redacción de los 7 ítems de los que consta el test se tuvieron en cuenta cuestiones que hacían alusión de forma específica a la unidad de cuidados críticos. No indica datos de fiabilidad, pero el instrumento fue revisado por 5 enfermeras de nivel avanzado.
En su investigación, Tubaishat et al.9 utilizaron, para determinar las actitudes, 8 ítems del cuestionario de Moore and Price. Este cuestionario fue validado de forma conjunta con otro que utilizaron para determinar las barreras percibidas hacia la prevención de la LPP. Una vez realizada la traducción y retrotraducción, la validez de contenido fue evaluada por tres expertos. No indica datos de fiabilidad.
Saleh et al.19 también utilizaron los 11 ítems del cuestionario de Moore en su estudio experimental (asistencia a un programa de educación sobre LPP). La validez de contenido, mediante un panel de tres expertos, fue de 0,90; y la consistencia fue de α = 0,82.
En Suecia, Källman y Suserud22 utilizaron un cuestionario de 47 ítems, de los que 11 pertenecían al de Moore y Price. Una vez realizada la traducción del cuestionario al sueco, fue aprobada por tres expertos y fue pilotado en ocho profesionales de enfermería (4 enfermeras y 4 auxiliares de enfermería). No aparecen datos de fiabilidad.
Cuestionario Attitude toward Pressure ulcer Prevention (APuP)
El cuestionario fue desarrollado por Beeckman en el año 201023, con una muestra de 258 enfermeras y 291 estudiantes de enfermería en Holanda para evaluar las propiedades psicométricas del cuestionario desarrollado. El cuestionario tiene 13 ítems agrupados en 5 dimensiones: prioridad para la prevención de las UPP, competencia personal para la prevención de las UPP, impacto de las UPP, confianza en la eficacia de la prevención de las UPP y responsabilidad en la prevención de las UPP. Usa una escala Likert de 4 puntos (fuertemente de acuerdo-fuertemente en desacuerdo). La puntuación oscila entre 13 y 52. Hay 7 ítems con puntuación inversa. Los datos psicométricos fueron: coeficiente de correlación intraclase de 0,88 y consistencia interna global de 0,79. Se consideró, posteriormente en otro estudio de este mismo autor, que el punto de corte para considerar una actitud positiva fuera igual o superior al 75%39.
Diversos autores han utilizado el cuestionario desarrollado por Beeckman (tabla 4). Entre ellos, Coyer27 y Tayyib31, que además del cuestionario de actitudes de Beeckman usaron el cuestionario de barreras realizado por Schindler43. Coyer no realiza análisis psicométrico en su muestra de estudio, pero utiliza el cuestionario ya testado anteriormente por Tayyib mediante un panel de 5 enfermeras expertas con más de 7 años de experiencia clínica. Los datos psicométricos fueron calculados de manera conjunta con el cuestionario de actitudes y barreras. Los valores obtenidos fueron de 0,97 para el índice de validez de contenido y de 0,85 en el caso de α de Cronbach.
Tabla 4 Estudios sobre actitudes hacia la prevención de lesiones por presión que han usado el cuestionario APuP o versiones de este
aSobre 52 que es el máximo de puntuación que se puede alcanzar.
bCalculado a partir de los datos del estudio original. En el caso de Demarré presenta la media (% y desviación típica), siendo los datos: 74,5% (7,0)
cLa máxima puntuación en el caso del estudio de Cullen fue de 48.
dRango de puntuaciones: 1 a 4.
Tirgari et al.26 elaboraron una versión para la población iraní, mediante traducción y retrotraducción, revisión por 10 expertos y uso en 18 enfermeras de la UCI. La consistencia interna fue de α de Cronbach de 0,78. Usher et al.25 llevaron a cabo un estudio en Australia dirigido a estudiantes de enfermería. Hicieron modificaciones mínimas en el cuestionario original (cambiando la palabra úlcera por presión a lesión por presión y la palabra “departamento” por “unidad”). No determinaron los valores psicométricos del instrumento en la población de estudio, como tampoco en los estudios llevados a cabo por Batiha24, Hultin29, Sving32, Cullen36 y Demarré38.
En la investigación de Ünver28, el coeficiente α de Cronbach se calculó obteniendo un valor de 0,799. Un valor algo menor, de 0,63, se encontró en el estudio de Garza et al.30.
Las investigaciones de Florin34, Simonetti35 y Batista37 tratan de evaluaciones psicométricas para la adaptación de APuP a la población sueca, italiana y portuguesa, respectivamente. Para la fiabilidad, obtuvieron cifras de consistencia interna de α = 0,63 (versión sueca) y α = 0,88 (en la muestra de 219 estudiantes italianos). En el caso del estudio de Batista sobre enfermeras y estudiantes de enfermería, a partir de una versión de APuP de 32 ítems, elaboraron una versión portuguesa de 22 ítems, organizados en 5 factores; con α = 0,847 y coeficiente test-retest r = 0,883. Finalmente, Aslan et al.33 usaron la versión validada de Üstün y Yücel47 en la población turca que presentaba un α = 0,714, pero no calcula el valor en la muestra estudiada.
Otros cuestionarios sobre actitudes
Se han encontrado otros tres cuestionarios elaborados ad-hoc para un estudio.
Cuestionario de actitudes de Tolulope
Este cuestionario fue desarrollado en Nigeria por Tolulope et al.48. No indica la fuente a partir de la cual se desarrollan los 8 ítems que conforman el test de actitudes. Contiene 5 opciones de respuesta que van de muy de acuerdo a muy en desacuerdo. Como punto de corte de actitud positiva, establecen las puntuaciones iguales o superiores a la mediana. El 74,4% de las enfermeras tuvieron una actitud positiva hacia la prevención de las LPP. Se estableció la validez de contenido por un panel de 4 expertos (2 enfermeras y 2 epidemiólogos) y la claridad mediante evaluación por 10 enfermeras. No proporcionan datos de fiabilidad.
Cuestionario de actitudes de Dilie
Dilie and Mengistu46 elaboró el cuestionario con base en una revisión de la bibliografía de los estudios de Mwebaza y de una guía para prevenir las UPP49. Tiene 8 ítems con opciones de respuesta categorizadas como actitud favorable o desfavorable tomando de referencia la mediana. En el estudio se encontró que el 68,4% de las enfermeras tenían una actitud favorable. La validez de contenido fue verificada por un experto y la fiabilidad fue probada en el 10% de la muestra total en el hospital de referencia Debre Markos.
Cuestionario de Uba
Uba et al.50 elaboraron este cuestionario en Nigeria. Inicialmente fue en el hospital estatal especializado de Maiduguri utilizando el método test-retest, con el que se obtuvo un coeficiente de fiabilidad de 0,72. Este valor fue considerado para el instrumento en conjunto que incluía, además de cuestiones relativas a las actitudes, también de conocimientos, datos sociodemográficos e ítems sobre la práctica de las enfermeras en relación con la prevención de las LPP. El cuestionario de actitudes estaba formado por 15 ítems con respuestas tanto positivas como negativas, evaluadas en una escala Likert de 4 puntos (4 muy de acuerdo a 1 muy en desacuerdo). Las actitudes fueron clasificadas en dos niveles: negativo y positivo, tomando como punto de corte el porcentaje medio. En el estudio se vio que el 65,33% de las enfermeras mostraban una actitud positiva hacia la prevención de las UPP.
Instrumentos de medición de barreras hacia la prevención
Se han identificado cuatro cuestionarios o escalas usados en varios estudios.
Cuestionario Pressure Ulcer Prevention in the pediatric intensive care unit (PICU) Barriers and Facilitators
Desarrollado en Estados Unidos por Schindler43, en el contexto de un estudio cuasi experimental para evaluar el efecto de un paquete de medidas preventivas en la reducción de LPP en lactantes ingresados en la unidad de cuidados intensivos. El cuestionario sobre obstáculos y facilitadores para la implementación de dicho paquete de medidas preventivas consta de 19 ítems. En la sección del cuestionario relacionada con las barreras potenciales se usa una escala de 0 (no es una barrera) a 10 (una barrera mayor). En la sección de los potenciales facilitadores usa una escala de 0 (para nada útil) a 10 (muy útil). Además, el autor incluyó dos preguntas abiertas, para que los participantes añadieran otras barreras y facilitadores que no estuvieran incluidos en el cuestionario y 5 cuestiones relativas a datos sociodemográficos. No incluye ningún dato de validez y fiabilidad.
El cuestionario desarrollado por Schindler fue posteriormente adaptado por Tayyib31 para que pudiera ser usado en un entorno de cuidados críticos para adultos. El test modificado y testado fue posteriormente tomado por Coyer27 (datos psicométricos en los resultados obtenidos de actitudes).
Cuestionario de barreras de Moore and Price
En la investigación llevada a cabo en Irlanda11 utilizó para la recolección de datos un cuestionario constituido por varias partes. Incluía, además de los ítems correspondientes a las actitudes, preguntas abiertas para que los encuestados pudieran identificar las barreras percibidas para la prevención de las UPP. Tallier16, basándose en el mismo cuestionario, utiliza tres preguntas de respuestas corta que midieron las barreras que perciben las enfermeras en la prevención de las UPP. No presentan datos psicométricos.
El cuestionario de barreras que empleó Garza30 también derivó de estudios previos de Moore. Las enfermeras debían identificar entre quince barreras: ocho de prevención y siete de intervención. La confiabilidad de este apartado fue α = 0,72. Qaddumi40 también utilizó una lista de barreras que impiden llevar a cabo la prevención de las LPP tomando referencias del cuestionario de Moore. Las barreras identificadas se relacionaban con la documentación, evaluación y realización de prácticas de prevención de LPP. No se encuentran datos psicométricos.
Tubaishat9, basándose en los estudios de Moore11 y Panagiotopoulou51 desarrolló un instrumento con 10 posibles barreras que impedirían una buena práctica; con una escala de Likert de 5 puntos varía desde “muy en desacuerdo” a “muy de acuerdo”. Este autor también utilizó algunos ítems del cuestionario de Moore y fueron validados de forma de conjunta, pero el estudio no presenta datos de fiabilidad. En el estudio de Drake41, además de utilizar el cuestionario de barreras de Moore, también hace uso del desarrollado por Halfens y Eggink52. Intervinieron 6 enfermeras de práctica avanzada además de un experto en bioestadística para evaluar la validez de contenido. La fiabilidad encontrada en el cuestionario de barreras fue de α = 0,81.
Cuestionario de Mwebaza et al.
Estos investigadores determinaron en su estudio44 no solo las barreras encontradas en el cuidado de los pacientes, sino también tanto los conocimientos como las prácticas en la prevención y el manejo de las UPP. En el estudio original no queda determinado cómo fue construido el cuestionario de barreras; sin embargo, en la tabla de resultados aparece “Barreras para llevar a cabo el tratamiento y la prevención de las UPP por presión (respuestas múltiples)”, por lo que puede ser que inicialmente los participantes fueran interrogados en forma de preguntas abiertas. Puede ser que debido al tipo de cuestionario utilizado no se haya determinado la validez y fiabilidad del mismo.
Como se indicó en el apartado de actitudes, Dilie46 usó un cuestionario que partió de una revisión, entre ellos los estudios de Mwebaza44. En el artículo, los participantes debían mostrar el grado de acuerdo en relación con una serie de barreras. Para ello, se consideró como barrera percibida para la prevención de las LPP si las enfermeras elegían estar “totalmente de acuerdo” o “de acuerdo”. Los datos psicométricos se han mencionado en el apartado de actitudes.
El mismo cuestionario fue utilizado por Mirshekari45 en un estudio realizado en Irán. En este caso, al cuestionario de barreras se le añadió una escala Likert de cuatro puntos, desde fuertemente en desacuerdo a fuertemente de acuerdo (4). La puntuación total variaba de 10 (baja percepción) a 40 (alta percepción). La versión en persa se elaboró mediante traducción y retrotraducción de la versión en inglés y fue evaluada por 18 expertos en enfermería. La consistencia interna del cuestionario fue de α = 0,89.
Cuestionario de Källman
El cuestionario utilizado por Källman22 tiene 47 ítems agrupados en 6 secciones; además de cuestiones demográficas, conocimientos preventivos de las LPP, prácticas preventivas y las actitudes, también se determinaba las barreras en la prevención de LPP. Para las barreras usaron preguntas abiertas (“indique desde su punto de vista tres obstáculos para la prevención de estas lesiones relacionadas con la dependencia”). La sección relativa a las barreras no presenta datos psicométricos.
Habiballah42 empleó para la recolección de los datos un instrumento adaptado de dos investigaciones, entre ellas incluía el estudio de Källman. El cuestionario de “barreras hacia la prevención de las UPP” compuesto por una escala Likert de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de acuerdo), consistía en diez obstáculos que impiden que las enfermeras puedan realizar unos cuidados preventivos adecuados. No se encuentran datos psicométricos del estudio.
Strand y Lidgren20 usaron el instrumento de Källman con modificaciones en su redacción para adaptarlas al entorno de cuidados intensivos. Se realizó un estudio piloto en 8 profesionales (4 enfermeras y 4 auxiliares de enfermería). Utilizaron preguntas abiertas para identificar las oportunidades y barreras percibidas en la prevención de las UPP. No indica ningún otro valor psicométrico.
Otros cuestionarios de barreras
Hay una serie de cuestionarios que se realizaron ad-hoc para un estudio y no se han usado en otras investigaciones.
Etafa13 estudió las barreras percibidas hacia la prevención de las LPP mediante un cuestionario desarrollado a partir de una revisión de la bibliografía e incluía una serie de preguntas cerradas con respuesta “Sí” o “No” con el objetivo de que las enfermeras identificasen las barreras existentes para implementar un protocolo de prevención de LPP. En el estudio se encontraron 10 barreras percibidas por las enfermeras para prevenir las UPP. No indica datos psicométricos.
El cuestionario utilizado por Ilesanmi53, desarrollado a partir de una revisión de la bibliografía, constaba de 11 ítems que se encontraban clasificados en una escala Likert de 5 puntos desde “totalmente de acuerdo” a “muy en desacuerdo”. La validez y la confiabilidad del instrumento fue evaluada de forma conjunta con otro de los cuestionarios que fueron utilizados en el estudio. Tres expertos intervinieron para evaluar la validez del contenido. La consistencia interna fue de α = 0,82. Batiha24 desarrolló un cuestionario compuesto por 19 barreras que pueden influir en la práctica asistencial, con una escala likert de 5 puntos desde “fuertemente en desacuerdo” a “fuertemente de acuerdo”. No indica propiedades psicométricas de los cuestionarios en la muestra de estudio.
Aunque existen distintos cuestionarios, hay ítems identificados de forma común como barreras para la prevención de LPP reconocidas por los profesionales de enfermería. Entre ellas, se encuentran el tiempo para cuidados preventivos; falta de personal adecuado o de recursos humanos; escasez de recursos y equipamiento; dificultad con el sistema o formato de documentación; el exceso de carga de trabajo; la consideración de la prevención de LPP como poco prioritaria y las patologías o situación clínica del paciente.
DISCUSIÓN
Tanto las actitudes de las enfermeras hacia la prevención de las LPP como las barreras que identifican son factores importantes para la implementación de programas de prevención; por tanto, se hace necesario disponer de instrumentos que midan estos factores de forma válida y fiable10,37. En esta revisión se han encontrado 33 estudios publicados sobre cuestionarios que miden las actitudes de los profesionales de enfermería y 18 que describen las barreras hacia la prevención de las LPP.
Respecto a las actitudes hacia la prevención de las LPP hay dos cuestionarios ampliamente utilizados: “Escala de actitudes hacia la prevención de las UPP, de Moore y Price”11, y “Attitude toward Pressure ulcer Prevention (APuP)” de Beeckman et al.23, aunque de ninguno de ellos existen versión validada en español.
La traducción y adaptación cultural a diferentes idiomas de instrumentos ya existentes es una práctica habitual, ya que resulta más fácil y eficiente que elaborar un instrumento de novo. Además, facilita la realización de estudios comparativos54. Ambos cuestionarios de actitudes hacia la prevención disponen de numerosas versiones en otras lenguas. En el caso del cuestionario APuP, mientras que la versión original propone cinco factores, la versión desarrollada en Suecia se ajusta mejor a cuatro factores34. Esto pone de manifiesto la importancia de comprobar la estructura de los cuestionarios adaptados a otros idiomas, puesto que con frecuencia se producen cambios.
Dentro de la fiabilidad, la consistencia interna de ambos cuestionarios sobre actitudes es buena, con un rango de α de Cronbach entre 0,63 y 0,88 para el cuestionario APuP y de 0,66 a 0,91 para el de Moore y Price. Estos valores se encuentran por encima del valor de 0,70, considerado como valor mínimo aceptable55. Este amplio rango de valores de consistencia interna hallados en los diferentes estudios pone de manifiesto que la fiabilidad no es una característica fija del cuestionario o escala, sino que depende del contexto y población en que se emplee. Por tanto, debe evaluarse y describirse en cada estudio56. Otro aspecto que hay que resaltar en esta revisión es el gran número de estudios publicados que han usado cuestionarios sin validación psicométrica o sin proporcionar los datos24,25,29,36,38. Esto introduce incertidumbre en los resultados de estos estudios y dificulta su comparación con otros.
En varios de los estudios publicados se ha encontrado errores y datos incompletos, como discrepancia en el número de ítems del cuestionario36 o ausencia de puntuaciones obtenidas en el cuestionario de actitudes que dé soporte a las conclusiones16.
Es interesante señalar que en aquellas investigaciones sobre actitudes hacia la prevención en la que utilizan como participantes, además de profesionales de enfermería a médicos, pueden observarse diferencias significativas. Es el caso del estudio de Wong et al.12, en el que la actitud más favorable se encontró en las enfermeras especialistas (44,6 puntos), seguidas de las enfermeras generalistas (43,3), los médicos residentes (40,3), los médicos ayudantes (41,3) y los becarios (40,1).
Además de los estudios cuantitativos incluidos en la revisión, existen algunos estudios cualitativos sobre el tema. En relación con las barreras, en el estudio de Kaba57 encuentran una categoría denominada como “anarquía” en la prestación de la atención; Lavellee58 indica en su investigación, el conocimiento y habilidades físicas, contexto social e influencias sociales dentro del dominio barreras. En relación con las actitudes, los hallazgos de Garrigues59 en una muestra de 16 estudiantes de enfermería identifican cuatro categorías: ambivalencia, conciencia emergente, compromiso y “apasionado” por las prácticas de prevención de UPP.
Entre las limitaciones de esta revisión están las relacionadas con el tipo de metodología empleada, ya que, aunque se ha realizado una búsqueda en diferentes bases de datos, no puede considerarse una revisión sistemática. Del mismo modo, la presentación de los datos ha sido en forma narrativa, ya que no se ha considerado adecuado realizar metaanálisis.
CONCLUSIONES
Se han encontrado diferentes cuestionarios para medir actitudes hacia o barreras para la prevención de las LPP dirigidos a profesionales de enfermería. Para las actitudes hacia la prevención hay dos instrumentos validados y usados en múltiples estudios: Escala de actitudes hacia la prevención de las UPP de Moore y Price y Attitudes towards Pressure ulcer Prevention. Ambos presentan adecuados valores de fiabilidad y validez. Se podrían considerar como instrumentos a tener en cuenta por diferentes investigadores y estudios futuros, para poder ser adaptado a la lengua de origen y así obtener datos en relación con las actitudes y establecer comparaciones en otros países. Los resultados indican de forma general una actitud positiva hacia la prevención.
En relación con los instrumentos para medir las barreras para la prevención se han hallado diversos cuestionarios, de los que algunos presentan datos psicométricos, pero no hay ninguno de uso amplio. La barrera más comúnmente identificada es la falta de tiempo.
