INTRODUCCIÓN

En el marco del desarrollo de nuevas competencias y nuevos roles profesionales, se ha definido en el sistema sanitario de Andalucía como nuevo perfil específico el de enfermera de práctica avanzada en heridas crónicas complejas (EPA-HCC), que en su práctica asistencial integra cuatro roles: clínico experto, consultor, docente e investigador¹. Las enfermeras que desarrollan este perfil son profesionales que ejercen un liderazgo clínico y constituyen un pilar clave para garantizar la calidad de la atención sanitaria, la seguridad clínica, la mejora en el acceso a los servicios, la mejora en la calidad de la atención sanitaria, optimizando el potencial de algunos grupos profesionales, la sostenibilidad del sistema y la satisfacción de los usuarios desde una práctica basada en la evidencia científica^2,3. Desde el punto de vista clínico, la EPA-HCC proporciona conocimiento y habilidades utilizando razonamiento complejo, pensamiento crítico, reflexión como profesional experta en la práctica asistencial y ofrece consultas a las enfermeras y al equipo multidisciplinar para informar de las evaluaciones, de las tomas de decisiones y para diseñar los planes de atención a los pacientes críticamente enfermos o complejos^{4 5 6 7-8}.

Los pacientes con heridas crónicas⁹, que son derivados a la EPA-HCC, sufren con frecuencia un aumento del estrés psicosocial y de ansiedad, padecen un dolor continuo, con mala calidad de vida y que a veces ocasionan largos periodos de ingresos hospitalarios, ocasionándole al sistema sanitario elevados costes, por lo que las intervenciones clínicas efectivas y un abordaje eficaz de las EPAHCC se están convirtiendo cada día más en una necesidad dentro de los sistemas sanitarios^{10 11 12 13 14 15-16}.

El propósito de este artículo es describir y analizar el rol clínico que realiza la EPA-HCC en Andalucía en cuanto al seguimiento de pacientes con heridas crónicas, antigüedad, evolución de las mismas y derivación a hospital para avanzar en las mejoras del paciente y de la organización.

METODOLOGÍA

RESULTADOS

A lo largo de los tres primeros años desde el inicio de la puesta en marcha de la EPA-HCC en Andalucía, en junio del 2015, se realizó la valoración, evaluación y seguimiento de un total de 767 personas con heridas crónicas, distribuidas en los distritos y áreas de gestión sanitaria como se muestra en la figura 1.

Figura 1. Seguimiento de personas con heridas crónicas. 

De los cuatro distritos de Andalucía donde se efectuó el estudio con las EPA-HCC se quiso señalar que los pacientes habían sido citados solo en los días establecidos para el desempeño del rol clínico, siendo 2 días a la semana en dos de los cuatro distritos y un día en semana en los otros restantes.

Como se puede observar en la figura 2, fueron las úlceras por presión, las úlceras venosas y el síndrome de pie diabético (úlceras neuropáticas, úlceras neuroisquémicas) las lesiones más prevalentes, con un 70% del total de las lesiones que fueron derivadas a las EPA-HCC por parte de los profesionales sanitarios, tanto desde atención primaria como de las residencias sociosanitarias.

Figura 2. Lesiones crónicas más prevalentes. 

En la misma figura 2 se incluyó en el tipo de lesiones el grupo “otras”, que hace referencia a lesiones también crónicas menos prevalentes, con poca frecuentación pero no menos importantes, donde a los pacientes que las sufren y las padecen les ocasionan mucha sintomatología adversa, limitaciones funcionales, físicas, psicológicas, mala calidad de vida y largos periodos de convalecencia como fueron: epidermólisis bullosa, vasculitis, picaduras de araña, lesiones combinadas, autoinmunes, calcifilaxis.

Por otro lado, uno de los mayores problemas a los que se enfrentaron las EPA-HCC fueron los pacientes con lesiones crónicas, con medias de 21 meses con evolución muy tórpida y con un rango de amplitud en la variación de meses de evolución que iban desde un mes hasta llegar a alcanzar los 96, 372, 480 y 840 meses en los diferentes distritos como se puede observar en la figura 3.

Figura 3. Antigüedad en meses de las lesiones. 

Dentro de la competencia clínica se analizaron las derivaciones de pacientes con heridas crónicas por parte de las EPA-HCC a las consultas de especialistas médicos hospitalarios durante el mismo periodo, y se pudo observar que ocasionó la derivación del 13,82% de los pacientes de un total de 767, siendo más del 86,18% (n = 661) de los pacientes gestionados de forma eficaz por las EPA-HCC.

Se pudo observar que la disminución de los pacientes a consulta de especialistas médicos desde la implantación de la figura fue de un 5%, con el importante ahorro en coste que ello supuso y, por otro lado, las EPA-HCC hacían seguimiento de casi 1 de cada 4 heridas crónicas. Estos datos hacían referencia a la atención directa, porque el número de consultas telefónicas o por otras vías telemáticas fue mucho mayor, es decir, estos datos fueron de atención directa, no de consultoría.

Del total de 106 pacientes derivados a especialistas hospitalarios por circunstancias extremas y de urgencia, el 36,79% fue derivado a las unidades de pie diabético, un 32,07% a cirugía, un 9,43% a cirugía vascular, un 7,54% a urgencias, un 6,60% a rehabilitación y un 1,88% a nefrología; su derivación estaba indicada y fue efectiva en el 100% de los casos (tabla 1).

Tabla 1. Derivación de EPA-HCC a especialistas hospitalarios 

A pesar de existir pacientes con heridas crónicas complejas de larga evolución, con mucha patología de base y enfermedades concomitantes que no favorecen el proceso normal de cicatrización, se consiguieron en los diferentes distritos y por las diferentes EPAHCC altas tasas de cicatrización y mejoría (RESVECH disminuido) que rondaron el 82,5% de los casos, como queda reflejado en la figura 4.

Figura 4. Porcentajes y evolución de las lesiones. 

DISCUSIÓN

Queremos destacar que los datos presentados en este artículo ofrecen una visión de la situación que existe en los distritos sanitarios andaluces con respecto al análisis y seguimiento que realizan las EPA-HCC a los pacientes que presentan heridas crónicas complejas.

Nos pareció importante reseñar que las cuatro EPA-HCC en los distritos indicados dan cobertura a una población que sobrepasa la cifra de 1.360.000 habitantes, lo que supone el 16,18% de la población andaluza; si estamos confirmando que se ha realizado el seguimiento a un total de 767 personas con lesiones crónicas, podríamos estimar y estar hablando, al extrapolar los datos, que en Andalucía podría haber aproximadamente unas 4.740 personas con heridas crónicas, muchísimas de ellas complejas y que no están siendo atendidas por EPA-HCC, lo que podría conllevar el aumento en los recursos de personal, de materiales, de ingresos hospitalarios, de gasto público y el aumento en la mala calidad de vida de los pacientes.

También nos parece importante resaltar que de todos los pacientes que fueron derivados a EPA-HCC, más del 70% de ellos presentaban lesiones crónicas como son las úlceras por presión, las úlceras venosas y el pie diabético, lo que supone actualmente un grave problema de salud pública en los países desarrollados, al igual que en nuestro país y en nuestra comunidad. Los beneficios clínicos y económicos tanto para los pacientes como para el sistema sanitario público podrían derivarse de estrategias que se centran en la prevención de heridas, el diagnóstico preciso, en mejorar las tasas de cicatrización, en reducir las tasas de ingresos hospitalarios, en disminuir la infección, las amputación y muertes como así manifiestan dichos autores^{17 18 19 20-21}.

Además, nos pareció importante incluir el tiempo de evolución en cuanto a la antigüedad de las lesiones que han sido vistas en los diferentes distritos sanitarios, que ronda de media casi 2 años. Esto pone de manifiesto que las heridas crónicas no solamente ocasionan grandes costes económicos a los países y a sus sistemas sanitarios, sino que provocan dolor crónico continuo y mala calidad de vida de las personas que las padecen, lo que coincide con los estudios de otros investigadores^{14,22 23 24 25-26} y hace más evidente la labor clínica de la EPAHCC en estos casos.

Las derivaciones de pacientes con heridas crónicas desde las EPAHCC a especialistas hospitalarios han sido mínimas a lo largo de estos 3 años de análisis, con tan solo uno de cada diez, lo que conlleva que muy mayoritariamente son gestionadas de forma eficaz por las EPAHCC en Andalucía, y esto se traduce en un importante ahorro en coste, un impacto positivo de las intervenciones y la efectividad desde la atención primaria. Esta posición es compartida por otros autores de países anglosajones donde ya tienen consolidada desde hace muchos años esta figura^{6,7,15,27 28 29-30}.

Sin embargo, y a pesar de obtener resultados más que aceptables en cuanto a tasas de cicatrización y mejoría tras el seguimiento y actuación por parte de las EPA-HCC, este estudio presenta algunas limitaciones que no podemos dejar de señalar, como son las tasas de empeoramiento del 16%, una cifra, aunque baja de forma global, demasiado alta para la expectativa de las EPA en HCC.

Por otro lado, también queremos señalar el porcentaje de pacientes que han muerto durante el seguimiento por las EPA-HCC (12%), lo cual nos debe hacer reflexionar sobre si las derivaciones y la aceptación de estas fueron adecuadas, o por el contrario primó más ver la lesión que la situación global del paciente y unos objetivos terapéuticos reales.

CONCLUSIONES