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INTRODUCCIÓN
La osteomielitis del pie diabético puede presentar al clínico grandes desafíos diagnósticos y terapéuticos1. La osteomielitis se encuentra en torno al 50-60% de los pacientes hospitalizados por una infección de pie diabético y aproximadamente entre el 10% y el 20% de las infecciones aparentemente menos graves que se presentan en el entorno ambulatorio2.
La osteomielitis de pie diabético representa actualmente un desafío tanto en el aspecto diagnóstico como terapéutico y muchas de las consecuencias de su padecimiento se relacionan claramente con un diagnóstico tardío, una derivación retrasada o un tratamiento mal indicado3.
Existen diferentes artículos en la literatura científica sobre el tratamiento de la osteomielitis, pero en la actualidad no se ha llegado a un consenso sobre cuál es la mejor opción terapéutica para resolverla3. En el presente artículo se describe el abordaje de la osteomielitis de 2 pacientes con úlceras de pie diabético (UPD) con presencia de osteomielitis, tratados hasta la resolución completa tanto de la infección como la cicatrización de la úlcera.
OBSERVACIÓN Y PLAN DE DESARROLLO
El abordaje de los casos clínicos presentados a continuación se lleva a cabo a través de un equipo multiprofesional en el desarrollo de la actividad de la Unidad Multiprofesional de Heridas (UMH) de la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia.
La estrategia para la continuidad de cuidados, proceso clave, permite disminuir la variabilidad y utilizar los recursos de manera eficiente.
El protocolo dirigido al pie diabético se estructura de la siguiente manera: valoración integral del paciente, incluyendo test y escalas propias y recomendadas por el panel de expertos: Escala TEXAS4, clasificación de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA-PEDIS), clasificación del Grupo de Trabajo Internacional de Pie Diabético (IWGDF)5,6) y la clasificación RESVECH 2.07) para el seguimiento de la úlcera:
La estrategia se planifica entre los profesionales que componen la UMH, incluidas unidades de consulta como el Servicio de Endocrinología y la Comisión de Infecciosas, que establece pauta de antibiótico, tras cultivo específico.
El abordaje de la osteomielitis se lleva a cabo según las recomendaciones presentes en la tabla 1.
Para la toma de cultivo se sigue el siguiente orden, según las posibilidades durante la realización: cultivo óseo, cultivo tisular, cultivo por aspiración y finalmente cultivo por hisopo.
El protocolo de abordaje de la UPD por parte de la UMH consiste en descartar la isquemia (ecografía Doppler), descartar la infección (signos clínicos y prueba ósea más radiografía realizada al inicio y a las 2 semanas de evolución), descarga de la zona afectada (usando fieltro, zapato posquirúrgico o productos ortopédicos), desbridamiento del tejido desvitalizado e hiperqueratosis y cura en ambiente húmedo a través de los productos incluidos en el catálogo de la Gerencia de Asistencia Sanitaria de Segovia si no existe afectación arterial.
Los apósitos principalmente empleados se describen en los casos clínicos; se fijan al lugar mediante un vendaje de sujeción o de contención con baja elasticidad si existe edema.
El protocolo de la UMH de limpieza de la lesión incluye fomentos con Prontosan solución® a través gasas introducidas en la cavidad, salvo contraindicación.
El abordaje de la lesión se consensúa y coordina entre los diferentes niveles asistenciales.
Para la exposición de los casos se solicitó el consentimiento informado firmado por los pacientes, informándoles de la divulgación a través de actividades científicas.
Tabla 1. Indicaciones de tratamiento primario dependiendo de las características del paciente y de la lesión asociada a osteomielitis de pie diabético.
Tomado de Lázaro et al.3.
CASO CLÍNICO 1
Historia clínica
Paciente de 57 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia. Presenta UPD de 6 meses de evolución a nivel de la articulación metatarsofalángica del 4.º dedo.
Valoración
General: consciente, orientado, hidratado y perfundido. UPD con área de celulitis que se extiende por el borde lateral y el dorso del antepié izquierdo. Presenta exudado purulento de la lesión (fig. 1 A y B).
Figura 1. A) 03-05-2018: primera visita. Planta del pie. B) 03-05-2018: primera visita, dorso del pie. C) Imagen visita 28-05-2018: tras retirada. Eliminación de la hiperqueratosis. D) 28-05-2018: descarga con fieltro. E) 14-06-2018: resolución de la infección. F) 23-07-2018: cicatrización completa de la lesión.
Clasificación: TEXAS 3B, IDSA-PEDIS 2, REVECH 2.0 23.
Prueba ósea y radiografía: compatible con osteomielitis.
Exploración arterial: se explora el árbol arterial del miembro inferior izquierdo desde femoral común distal a tibiales anterior y posterior distales. Los flujos son trifásicos y de amplitud normal a todos los niveles.
Plan de actuación y tratamiento
El plan de actuación esta descrito en el apartado protocolo de asistencia dirigido al pie diabético (fig. 1 C y D). Se realizan tres curas semanales (lunes, miércoles y viernes) programadas. Los productos utilizados fueron, inicialmente, Biatain Alginate Ag® para el control de la infección local y gestión adecuada del abundante exudado, y posteriormente se empleó Urgo Start® cuando el exudado pasó a ser moderado-leve hasta la epitelización. Se utilizó fieltro de descarga (15 mm) y zapato posquirúrgico de tacón trasero.
Para el abordaje médico de la osteomielitis (tabla 1), se utilizó levofloxacino por vía intravenosa, 500 mg/100 ml durante 6 semanas, acudiendo el paciente diariamente al hospital, ya que rehusó ingreso hospitalario.
Evolución
La lesión cicatrizó por completo a los 2 meses y 20 días (03/05/2018 a 23/07/2018). Actualmente, el paciente está incluido en el programa de seguimiento de pacientes con alto riesgo de pie diabético sin presentar úlcera (fig. 1 E y F).
CASO CLÍNICO 2
Historia clínica
Paciente de 68 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, insuficiencia renal aguda, insuficiencia venosa crónica, bypass aortocoronario, hipertensión arterial y dislipemia. Paciente intervenido el día 21/06/2018 por presentar fractura-luxación de Lisfranc inveterada, realizándose reducción y osteosíntesis con tornillo tipo Acutrac® desde cuña medial a base de primer metatarsiano.
Ingresa nuevamente el 29/10/19 en hospitalización en el Servicio de Cirugía por dehiscencia de sutura.
Valoración
UPD en mediopié en paciente con neuroartropatía de Charcot. Presenta exposición ósea, herida con abundante exudado y tejido de hipergranulación.
Clasificación: TEXAS 3B, IDSA-PEDIS 3, REVECH 2.0 26.
Plan de actuación y tratamiento
Es atendido por la UMH el 13/11/18, iniciando terapia de presión negativa y antibioticoterapia intravenosa sin que exista evolución. El 20/11/2018 (fig. 2 A) es atendido por el traumatólogo de referencia para la UMH. En dicha fecha se realiza limpieza, desbridamiento, extracción de material de osteosíntesis con exéresis completa de cuña interna y hueso periarticular afectado por osteomielitis, el cual es enviado a analizar. El cultivo es positivo para Klebsiella pneumoniae, por lo que se inicia tratamiento de antibioticoterapia intravenosa con meropenem 1 gramo. El plan de actuación está descrito en el apartado proceso asistencial dirigido al pie diabético. Se realizó descarga con bota ortoprotésica inmovilizadora (bota Walker®) inicialmente con cura diaria hasta control del exudado, pasando a 3 curas semanales (lunes, miércoles y viernes) programadas. Como apósito primario se usó Biatain Alginate Ag®, IodoSorb® para el control de la infección local, y como secundario se emplea Biatain Alginate®. Cuando el exudado pasó a ser moderado-leve utilizamos Urgo Start® hasta la epitelización.
Figura 2. A) 13-11-2018: antes de la intervención quirúrgica. B) 22-11-2018: primera visita a la UMH tras la intervención. C) 19-12-2018: cura con Iodosorb®. D) 21-12-2018: presencia de tejido de granulación en el lecho. E) 11/01/19: evolución. F) 25/01/2019: resolución de la herida.
Tras el abordaje quirúrgico de la osteomielitis (tabla 1) se estableció tratamiento con Septrin forte® 800 mg/160 mg desde el 11/12/18 al 11/01/2019 durante su hospitalización (fig. 2 E).
Exploración arterial: se explora el árbol arterial del miembro inferior izquierdo desde femoral común distal a tibiales anterior y posterior distales. Se aprecian pequeñas placas de ateroma calcificadas sin detectarse estenosis significativas. Los flujos son trifásicos y de amplitud normal a todos los niveles.
Evolución
La lesión cicatrizó completamente a los 2 meses y 5 días (25/01/19). Actualmente, el paciente está incluido en el programa de seguimiento de pacientes con alto riesgo de pie diabético sin presentar úlcera (fig. 2 F).
Discusión
El abordaje planteado por la UMH a través de profesionales especializados en pie diabético y úlceras crónicas en coordinación con las unidades de consulta y la enfermera de atención primaria garantizando la continuidad asistencial fue eficaz, consiguiendo abordar la osteomielitis y el cierre completo de la lesión. Estrategias como la elaborada por la Dirección General de Asistencia Sanitaria del Gobierno de Aragón hacen referencia a cómo las UPD puede ocasionar importante discapacidad, y en ausencia de control del paciente y manejo inadecuado puede derivar hacia un resultado desfavorable con una posible amputación del pie o la pierna8. Las tasas de mortalidad, sobre todo cardiovascular, tras una úlcera y la amputación son muy elevadas; casi un 60% de las personas fallecen en el transcurso de 5 años tras una amputación y casi un 40% en el caso de las úlceras9 10 11-12.
La osteomielitis de pie diabético representa actualmente un desafío tanto en el aspecto diagnóstico como terapéutico, y muchas de las consecuencias de su padecimiento se relacionan claramente con un diagnóstico tardío, una derivación retrasada o un tratamiento mal indicado3. Los principales problemas en el diagnóstico de osteomielitis son que hay un retraso en la capacidad para detectar cambios óseos en la infección temprana en las radiografías simples, mientras que, más tarde, cuando se producen cambios óseos, puede ser difícil distinguir en estudios de imagen aquellos causados por la infección de aquellos relacionados con la neuroartropatía de Charcot2. El seguimiento y cuidado especializados del paciente a través de un abordaje integral, haciendo uso de test y escalas de referencia, pruebas como la prueba ósea conjunta con radiografía, seguimiento de marcadores sanguíneos específicos como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva, así como aspectos clínicos de la evolución de la herida, son componentes clave para el seguimiento y abordaje de este problema y su resolución.
