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INTRODUCCIÓN
Con el envejecimiento de la población y el aumento constante de la incidencia de cáncer en las personas de edad avanzada, el abordaje de los ancianos con cáncer se ha convertido en un importante problema de salud pública a nivel mundial1. El envejecimiento es el principal factor de riesgo intrínseco para el desarrollo del cáncer2. En España se estima que el 60% de las personas que sufren cáncer tiene más de 65 años y en igual porcentaje los supervivientes de cáncer3.
El cuidado de los ancianos con cáncer requiere de una atención integral y coordinada que aborde aspectos físicos, psicológicos y sociales. Para poder identificar y desarrollar un plan de atención individualizado e integral al anciano con cáncer es preciso la integración de la experiencia de los distintos profesionales de la salud: enfermeras, farmacéuticos, geriatras, oncólogos, cirujanos, radioterapeutas, fisioterapeutas, dietistas, trabajadores sociales, etc. en un equipo multidisciplinar. Las enfermeras especialistas en geriatría tienen un papel fundamental en estos equipos, ya que sus conocimientos especializados en envejecimiento les permiten comprender cómo este se entrelaza con la atención al cáncer, fusionando el arte y la ciencia de la enfermería geriátrica con el arte y la ciencia de la enfermería oncológica4. Janine Overcash describió las funciones de las enfermeras en estos equipos: coordinar y recopilar la información, inspirar el diálogo, fomentar la cooperación para activar un plan de cuidado individualizado, seguimiento activo, actualización constante y planificación de los cambios necesarios en el plan de atención e informar de ellos al resto del equipo5.
Es internacionalmente reconocida la figura de la enfermera de oncología geriátrica (EOG), esencial para identificar el mejor marco de atención y de cuidados6. Diversos estudios internacionales han analizado los beneficios de incorporar su figura en unidades de oncología, destacando una mayor satisfacción y mejor calidad de vida del paciente7,8, diminución del uso de pruebas diagnósticas8, mayor comprensión de la educación realizada9 y reducción de la sintomatología secundaria a la quimioterapia10,11. En España no se han desarrollado ni implementado de forma unificada los roles de la EOG en todo el territorio. Cada unidad o servicio de oncología ha desarrollado su propio método, en función de sus recursos personales, económicos y el tipo de población que atienden12. En enero 2017, la agencia de calidad sanitaria de Andalucía presentó un manual de competencias profesional para las enfermeras de práctica avanzada en cuidados oncológicos13 que incluye la competencia en coordinación de cuidados complejos, como es el caso de los ancianos con cáncer. En la tabla 1 se exponen las competencias profesionales para enfermería en atención al anciano con cáncer.
Tabla 1. Lista de competencias profesionales para enfermería en atención al anciano con cáncera.
aAdaptado del Manual de Competencias Profesionales Enfermería de Práctica en Cuidados Oncológicos13.
Este estudio se inició con el objetivo de identificar, recopilar, analizar y sintetizar la literatura científica más actual y relevante sobre las funciones y/o rol de la enfermera en el cuidado del anciano con cáncer.
Considerando el propósito general de este estudio, la revisión se centra en dos perspectivas principales que son los objetivos específicos:
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica siguiendo el método PRISMA de ensayos controlados aleatorizados, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y revisiones integradoras en diferentes bases de datos. Se admitieron artículos en inglés y español publicados desde enero de 2007 hasta diciembre 2017, que incluyeran modelos de atención de enfermería al anciano con cáncer y las funciones y/o rol de la enfermera en el cuidado del anciano con cáncer. Se excluyeron los estudios que no especificaban el perfil de la enfermera en el cuidado del anciano con cáncer. También se incluyeron estudios adicionales que fueron identificados por la búsqueda manual en listas de referencias. Dos autores, de forma independiente, se encargaron de la selección de los artículos incluidos, la extracción y el análisis de los datos.
RESULTADOS
La búsqueda se realizó el 1 de diciembre de 2017 en las siguientes bases de datos: Medline (PubMed), Cochrane Library Plus, Dialnet y ScienceDirect, y se obtuvo un total de 186 publicaciones. Las palabras clave utilizadas fueron: Geriatric Assessment [Mesh] and Oncology nursing [Mesh]. Cinco publicaciones adicionales se identificaron durante la búsqueda. Después de la comprobación de duplicados fueron excluidas 88. Un análisis cuidadoso de los títulos, resúmenes y referencias se tradujo en 45 documentos de texto completo que fueron seleccionados para su inclusión. En total, 28 estudios cumplieron los criterios de inclusión, y se incluyeron en la revisión. La estrategia de búsqueda se encuentra representada en la figura 1.
Modelos de atención de enfermería al anciano con cáncer
Existen distintos modelos de atención de enfermería en oncología geriátrica. En ellos, las enfermeras desempeñan un papel clave en la gestión y coordinación del programa de atención individualizado del anciano con cáncer4,14:
En Francia existe el grado académico de especialidad de enfermería en oncología geriátrica4. Las enfermeras formadas en esta especialidad están capacitadas para gestionar y coordinar el programa de atención en oncología geriátrica, que incluyen los distintos roles de enfermería en el ámbito asistencial, de investigación y de educación. Tienen formación específica para crear y administrar planes de actuación individualizados a los ancianos con cáncer y asegurar el cumplimiento de estos en los diferentes entornos asistenciales5.
Australia incluye tres enfoques de políticas clínicas en oncología geriátrica. Los tres modelos coinciden en incluir una enfermera consultora en oncología geriátrica. Su principal función es evaluar a los ancianos con cáncer antes de la consulta médica e identificar aquellos que precisaran apoyo durante el tratamiento del cáncer4,5.
En Estados Unidos existe la figura de la enfermera practicante en oncología geriátrica, encargada de evaluar y desarrollar un plan de cuidados individualizado a cada anciano con cáncer. El ámbito de desarrollo de sus funciones varía según los proyectos de investigación. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center realiza en la unidad de hospitalización un equipo consultor de enfermería, y en el University of Rochester Medical Center James P. Wilmot se combina una consulta ambulatoria de oncología geriátrica con otra de oncología primaria4,5,15.
Rol de enfermera en el continuum del cuidado del anciano con cáncer
El objetivo principal de las enfermeras en oncología y geriatría es maximizar la independencia del anciano, evaluando y abordando las áreas clave en las que estos pueden presentar déficits reales o potenciales, basándose en un enfoque holístico que permita proporcionar una atención continua que incluya la prevención, detección precoz, evaluación, tratamiento y seguimiento del anciano con cáncer6.
Prevención y Promoción de la salud
Entre el 80% y el 90% de los procesos cancerígenos son prevenibles16. Las EOG deben aplicar estrategias de promoción de la salud con intervenciones educativas para los principales factores de riesgo de cáncer modificables como son: el tabaco, la dieta, el alcohol, el sedentarismo, la exposición ocupacional y ambiental y las infecciones crónicas.
Cribado de Cáncer
A nivel europeo, en España encontramos programas de cribado de cáncer, pero se ha detectado que los ancianos no se benefician de estos programas3,17. Las EOG deben implementar estrategias de asesoramiento para los ancianos y su familia, explicando los riesgos y complicaciones de las pruebas diagnósticas que facilitará la toma de decisiones con respecto al cribado del cáncer.
Diagnóstico y evaluación
Tras la detección y el diagnóstico, es necesario realizar una evaluación para determinar el mejor tratamiento para el anciano. Diversos estudios han demostrado que la edad biológica no es el mejor predictor de la tolerancia al tratamiento18-21. La evaluación del anciano con cáncer utilizando la valoración geriátrica integral (VGI) permite adaptar mejor el tratamiento1,6,20,21. La VGI es el instrumento más completo y la principal herramienta para la detección de los riesgos presentes o potenciales a nivel físico, emocional, cognitivo, funcional y problemas psicosociales que pueden afectar al tratamiento del cáncer6. La VGI permite conocer el estado de salud basal inicial y monitorizar su evolución a lo largo de la enfermedad4. No existe acuerdo sobre qué escalas deben formar parte de la VGI para el anciano con cáncer; sí la recomendación de que debe incluir una evaluación cognitiva, funcional y psicosocial a través de escalas específicas21-23. En la tabla 2 se encuentran descritas las herramientas más utilizadas en la VGI por las EOG para la evaluación del anciano con cáncer. La VGI precisa de mucho tiempo para su administración y de un equipo multidisciplinar para su implementación21-23. Se han creado varios instrumentos de cribado para detectar a los ancianos que se puedan beneficiar de una futura VGI y también se han desarrollado instrumentos intermedios entre las escalas de cribado y la VGI, denominadas valoraciones multidimensionales geriátricas, que son más breves y rápidas de administrar3,23. Estas herramientas están descritas en la tabla 3.
Tabla 2. Herramientas incluidas en la valoración geriátrica integrala.
aAdaptado de las herramientas recomendadas por la International Society of Geriatric Oncology (SIOG) y los modelos de atención al anciano con cáncer españoles21-24.
CIRS: Cumulative Illness Rating Scale; ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group.
Tabla 3. Instrumentos de cribado para ancianos con cáncer y escalas de valoración multidimensional geriátricas.
Fuente: elaboración propia.
La evidencia científica ha identificado a las EOG como un gran activo en la evaluación inicial de los ancianos con cáncer, ya sea en consultas propias o en equipos de soporte hospitalario. Estas son un recurso central para recoger y sintetizar toda la información precisa para realizar de forma correcta la VGI5,6.
Tratamiento
La decisión terapéutica en los ancianos con cáncer debe considerar que el beneficio sea superior al riesgo que implica2,3 y, por supuesto, deben sospesarse las preferencias y deseos del propio anciano. Este punto implica que el anciano esté informado de su diagnóstico y probable pronóstico, pero a menudo hay una retención de la información cuando se transmite el diagnóstico oncológico a ancianos; algunos estudios sugieren que a mayor edad, menos información diagnóstica6,32.
El tratamiento elegido debe comprender la curación de la enfermedad, la prolongación de la supervivencia y la paliación de los síntomas6. En los ancianos, el tratamiento también tiene la finalidad de mantener la supervivencia activa, es decir, la supervivencia sin pérdida o reducción de la independencia funcional y la calidad de vida2,3. La realización de la VGI facilitará la estratificación de estos para la toma final de la decisión terapéutica con el fin de escoger tratamientos con un óptimo perfil de seguridad y eficacia. Actualmente, en España se utiliza la propuesta de Balducci33 para la clasificación de los ancianos con cáncer en tres tipos: anciano independiente, anciano parcialmente dependiente y anciano dependiente19-23.
El enfoque terapéutico en los ancianos con cáncer debe incluir cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia hormonal y terapias biológicas con agentes diana, y en numerosas ocasiones la asociación entre ellas2,3. La cirugía se considera el tratamiento curativo del cáncer de colon, recto, estómago y páncreas2. La función de la EOG es realizar la valoración y seguimiento durante todo el ingreso hospitalario para prevenir e identificar los riesgos y complicaciones más habituales de los ancianos debidos a la cirugía. Dar soporte al equipo asistencial y asesoramiento especializado en intervenciones para prevenir el delirio, el síndrome confusional, la desnutrición, la pérdida funcional, infecciones, retenciones de orina, estreñimiento, dolor, caídas, uso de restricciones e interacciones farmacológicas. También iniciar de forma precoz el alta hospitalaria (programas de educación sanitaria y evaluación del entorno social para poder planificar los recursos más adecuados)5,6.
La radioterapia es una modalidad de tratamiento del que se pueden beneficiar el 60-80% de ancianos con cáncer; está demostrada su seguridad y eficacia sin asociarse a un aumento de mortalidad si se realiza una planificación y dosimetría correctas para cada individuo, según la localización y el tipo de tumor3. También puede combinarse con otras modalidades de tratamiento oncológico como cirugía, quimioterapia, inmunoterapia o tratamiento hormonal. La radioterapia no está exenta de efectos secundarios.
La quimioterapia es el tratamiento sistémico antineoplásico más común. Los cambios fisiológicos que se producen en el organismo debido al envejecimiento interfieren en la farmacocinética, farmacodinamia y la toxicidad del uso de agentes citostáticos3. El riesgo de náuseas y vómitos no parecen aumentar con la edad; sí, en cambio, el riesgo de neutropenia, anemia, tronbocitopenia, cardiomiopatía, nefrotoxicidad, neurotoxicidad y mucositis2.
La terapia hormonal es el tratamiento de elección para los ancianos, ya que suele ser bien tolerada3. Los principales efectos secundarios son sofocos, fatiga, diarreas, náuseas, sensibilidad mamaria, cambios de ánimo, sequedad vaginal, falta de interés por la sexualidad e impotencia2.
Las terapias biológicas con agentes diana son aquellas que actúan estimulando o inhibiendo el sistema inmunitario con el fin de tratar el cáncer o los efectos secundarios de otros tratamientos del cáncer3. Los principales efectos secundarios de las terapias biológicas son un conjunto de síntomas parecidos a los de la gripe; también puede provocar reacciones de hipersensibilidad grave.
La EOG debe planificar de forma conjunta con el anciano y su familia un plan de autocuidado, realizando un exhaustivo seguimiento de los efectos secundarios esperados, e implementar medidas para tratar las posibles complicaciones. La educación se debe realizar al inicio, durante y en el seguimiento del tratamiento, y debe enseñar al paciente a identificar los signos de alarma y aconsejar las medidas higiénicas y dietéticas que ayudarán a disminuir posibles efectos adversos6.
Los ancianos, debido a la polifarmacia, a la complejidad de la pauta posológica y al deterioro funcional y/o cognitivo, pueden incumplir el régimen terapéutico. La no adherencia a los tratamientos se relaciona con peores resultados de salud, peor calidad de vida, mayor probabilidad de recidiva de cáncer, supervivencia más corta y mayor asistencia médica19. Las EOG deben detectar aquellos ancianos con riesgo o sospecha de no adherencia e incluirlos en un programa de actuación individualizada, con actividades específicas centradas en favorecer la comprensión de las instrucciones del régimen terapéutico, adaptándolo al estilo de vida y actividades diarias del anciano y familia6.
Supervivencia
La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) define como largo superviviente de cáncer a aquella persona que a los 5 años del diagnóstico y tratamiento se encuentra libre de enfermedad. En España, más del 53% de los pacientes diagnosticados de cáncer vivirán al menos 5 años16. Actualmente no se dispone de guías ni protocolos específicos para la atención del anciano superviviente, pero son diversas las iniciativas y estrategias que se están desarrollando basadas en el seguimiento a largo plazo, el control de la toxicidad diferida o tardía, el manejo de las secuelas físicas y psicológicas, la rehabilitación y la promoción de hábitos saludables34. Es muy importante el seguimiento y vigilancia de los efectos tardíos del tratamiento oncológico por parte de la EOG, ya sea a través de consulta o por vía telefónica.
Fin de vida
Los ancianos con cáncer reciben menor atención de cuidados paliativos al final de vida que los pacientes más jóvenes35. La implementación de una atención temprana en cuidados paliativos incluida en el plan integral de cuidados proporciona un mejor control de síntomas, mejora la comunicación y unas expectativas más realistas35. La EOG debe ser el nexo entre los múltiples profesionales y las transiciones que configuren su cuidado (hogar, hospital de agudos, rehabilitación, atención primaria, etc.) para asegurar que los planes de atención y objetivos del anciano con cáncer prevalezcan.
Docencia e investigación
Diversos autores han identificado la falta de una formación adecuada estandarizada y reglada en oncología geriátrica1,4,5. La formación debe promover habilidades y actitudes que capaciten a las enfermeras para realizar una atención integrada a los ancianos con cáncer para un abordaje multidimensional de sus necesidades. Internacionalmente, esta formación se ha incluido a nivel curricular en formación de posgrado, especialista o formación continua4. Integrar el rol investigador en la práctica asistencial de EOG proporcionará amplios beneficios: preservará la utilización de recursos, ofreciendo cuidados basados en la evidencia científica y mejorará la calidad asistencial. Hasta el momento, los estudios de investigación se han centrado en la identificación de herramientas más breves y predictivas, que faciliten la toma de decisiones de tratamientos individualizados22. Existen pocos estudios sobre la eficacia de las intervenciones o plan de actuaciones integral para el anciano con cáncer; este es un campo de investigación esencial para las EOG36. Otra futura área de investigación es el papel del cuidador del anciano con cáncer, ampliamente estudiado en geriatría.
DISCUSIÓN
Se inició este estudio con el fin de determinar las mejores evidencias científicas en el rol de las enfermeras en el cuidado del anciano con cáncer. Con los resultados encontrados en la literatura científica revisada se puede concluir que faltan ensayos clínicos aleatorizados basados en modelos de atención de enfermería de oncología y geriatría, ya que el mayor número de estudios identificados son revisiones que identificaban los beneficios de incluir la figura de la EOG en el equipo multidisciplinar. En España existen varios proyectos individuales de atención al anciano con cáncer9,24,37; uno de ellos incluye la figura de la EOG24, pero no existe una estructura nacional al respecto.
Todos los artículos analizados comparten la importancia de utilizar la VGI como mejor herramienta para la evaluación del anciano con cáncer. En estos últimos meses se ha publicado un documento de recomendaciones de la SEOM sobre la gestión de estos pacientes y que incluye los dominios a evaluar y las escalas que se deben utilizar, coincidiendo con las propuestas en nuestra revisión38.
Toda la literatura científica revisada también coincide en que es preciso realizar una atención individualizada, multidimensional y multidisciplinar al anciano con cáncer. Es preciso que esta atención se deba prestar al anciano y su familia durante todo el continuum del cuidado del cáncer, no solamente durante la evaluación, y que incorpore el cuidado de las otras comorbilidades y síndromes geriátricos presentes en el anciano5. Una comunicación activa entre los distintos miembros del equipo de atención es clave para evitar la atención fragmentada, el gasto no necesario y resultados no deseados39. La EOG es una especialización que requiere formación y educación reglada36,40. En la actualidad son múltiples las iniciativas formativas en España, tales como organización de jornadas, congresos y cursos, aunque aún sería preciso incluir esta capacitación y especialización en la formación curricular tanto de enfermeras especialistas en geriatría como especialistas en oncología.
CONCLUSIÓN
Es internacionalmente reconocido el papel de las enfermeras como gestoras en la atención a los ancianos con cáncer. El rol de las ECOG debe incluir evaluación, desarrollo, coordinación y seguimiento de planes de actuaciones multidisciplinares y multidimensionales, que pongan en el centro de la atención al paciente y su familia. La EOG debe ser un referente para el paciente, su familia y resto de profesionales, desde su autonomía, para la toma de decisiones complejas. El modelo de cuidado debe abarcar todo el proceso de atención: prevención, detección precoz, evaluación, tratamiento, educación e investigación del anciano con o superviviente de cáncer.
